癌痛的三阶梯治疗.ppt
- 文档编号:10662648
- 上传时间:2023-05-27
- 格式:PPT
- 页数:67
- 大小:1.76MB
癌痛的三阶梯治疗.ppt
《癌痛的三阶梯治疗.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《癌痛的三阶梯治疗.ppt(67页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
癌痛的三阶梯治疗,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万,死亡600万以上中国现有癌症患者260万人,每年新发患者180余万人每一天他们在遭受癌痛折磨全世界至少500万人中国至少100万人尽管发达国家重视癌痛治疗,仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛,李同度:
疼痛的药物治疗,我国癌症现状,1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万,为居民死亡原因的首位现有癌症患者200多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率62%30%重度疼痛,30%中度疼痛,40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率:
发达国家:
20%发展中国家:
18%,摘自:
全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材,1998,12:
117,影响癌痛治疗的障碍,医务人员:
缺乏癌痛教育,对癌痛评估不足,“吗啡恐惧症”患者:
不愿报告疼痛,认为疼痛不可避免,也无法治疗,担心成瘾医药管理部门:
对癌痛治疗重视不够,对医生控制药品管理过严,不保证临床需要,李同度:
疼痛的药物治疗,什么是疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤,疼痛是一种主观感觉。
摘自:
InternationalAssociationforthestudyofpain,什么是总疼痛,总疼痛这个概念是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称。
如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。
理解整体疼痛,整体疼痛,躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,疼痛的分类,急性疼痛:
多起源于新近的躯体损伤,是损伤的直接作用,如手术、创伤后疼痛等慢性疼痛:
多数与以往的损伤有关,但不仅是损伤本身的影响,还受许多其它的因素影响,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器,传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。
痛感受器为游离的神经末梢。
A-d神经纤维有髓,传导速度快(35M/sec)定位明确,C纤维无髓,传导速度慢(0.5M/sec),定位模糊。
机械损伤漫度变化化学因素,A-d纤维,释放降低痛阀物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节,C纤维,脊髓丘脑大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,癌痛的原因,由癌症本身引起:
癌肿压迫,骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关:
与癌症有关:
衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等8%与癌症无关:
骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等2%,癌痛的原因,躯体因素,社会心理因素:
恐惧,焦虑,抑郁,愤怒,孤独,80%,10%,手术治疗后:
手术切口疤痕,神经损伤,幻肢痛化疗后:
检塞性静脉炎,中毒性周围神经病变放疗后:
局部损害,周围神经损伤,纤维化,放射性脊髓病,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。
此外,对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者,均应加用辅助药物。
如果疼痛继续加剧,按阶梯治疗原则
(1),第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果,治疗使疼痛加剧的并发症,在治疗特殊的疼痛时,辅助药物可产生独立止痛作用,因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧,则应选用第二阶梯药物,第二阶梯代表药物为可待因,按阶梯治疗原则
(2),第一、二阶梯药物在使用时,其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应),因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量,如果疼痛仍不能控制,则应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡,此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛,则应该从第二阶梯开始治疗三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始,不行再二阶梯、一阶梯,只能从一阶梯二阶梯三阶梯,口服给药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,PortenoyRK:
ComprTher1990;16:
60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:
RaneAetal:
ActaAnesthesiolScand1982:
74(suppl):
102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药,如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛。
而不是按需给药,这样可保证疼痛连续缓解。
镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN给药方案持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,TonessenTI:
ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.,时间,时间,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准量。
应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。
注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应,目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。
树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键,对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法,过去(错误的)基本上是放弃的态度无何工作可作即使做些工作,也是徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛,现在正确的应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解,WHO三阶梯止痛原则来历,1980年1982年1986年1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案,并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”,在广州召开学术研讨会,将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,三阶梯止痛方案的疗效,可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解,75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。
WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置,抗肿瘤治疗姑息性放疗辅助性药物物理性疗法社会心理疗法,神经阻断,姑息手术,与部分切除术,1-5%,硬膜外和鞘内止痛药2-6%,静脉和皮下用药5-20%,口服及其他无创给药方式75-80%,Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990.Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990.Keller,1984;Paice,1993;Portenoy,1993.Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990;Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.,1988.,中国癌症疼痛和姑息治疗
(1),1990年第一届WHO和卫生部癌症疼痛和姑息治疗会议广州1990年-1996年出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班吗啡生产量增加到100公斤以上请美国、日本、欧洲等专家参加讲座在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点,中国癌症疼痛和姑息治疗
(2),1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的研究医学院开展癌症疼痛的教学,癌症疼痛评估的原则和步骤,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉,也就是说疼痛应该象患者所说那样,而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解,以下三者缺一不可,即:
病人的陈述,医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应,这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者,以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度,评估疼痛程度的分级法
(1),视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表最剧烈疼痛,让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。
无痛最剧烈疼痛使用划线评估疼痛程度,常见有两种方式:
一是将横线定为10cm长,自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数。
另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列,用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。
评估疼痛程度的分级法(3),简易疼痛强度分级法(VRS),0级:
无痛1级(轻度):
虽有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰2级(中度):
疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛剂,睡眠受到干扰3级(重度):
疼痛剧烈,不能忍受,需要止痛剂,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位,药物治疗癌痛的目标,有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量,李同度:
疼痛的药物治疗,WHO世界卫生组织,WHO认为吗啡用量是衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标,癌痛治疗核心药物,硫酸吗啡,国际禁毒公约的基本概念,受管制的药物有治疗和科学价值滥用这类药物会产生公共卫生和社会、经济问题必须对它们采用严格的管制措施只限于医疗和科研应用必须加强国际合作,协调有关行动,实行国际管制,国际禁毒公约宗旨,禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品保证麻醉药品及精神药物的医疗应用,医用吗啡的研究与发展,硫酸吗啡与盐酸吗啡,硫酸吗啡(C17H19NO3)2H2SO45H2O98-100%9-12%2504.864.5,分子式纯度(干基含量)杂质(干燥失重)稳定性(热分解温度)PH值水溶性(mg/ml),盐酸吗啡C17H19NO3HCl3H2O98%12-15%2005.057.1,摘自:
B.P(英国药典)MerkIndex(默克索引),吗啡应用于癌痛病人的药代动力学,平均值38173.41.99.24.22.11.2,参数口服生物利用度(%)消除半衰期(小时)血浆清除率(ml/min/kg)分布容积(L/kg),SaweJetal:
ClinPharmacolTher1981;30:
633,吗啡药理作用,镇痛作用主要部位:
中脑、脊髓不影响意识及其它感觉镇痛范围广镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪提高疼痛耐受性,为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛
(1),吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到,且价格不昂贵研究较深,已能从多方面了解其特点。
如:
药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量,为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛
(2),可经多种途径给药:
口服,止痛时间长,并发症少,无效时可增加剂量。
当不能口服时,可选用以下途径经直肠静脉点滴肌肉或皮下注射硬膜外或蜘蛛膜腔,吗啡治疗的常见副作用,便秘轻度头痛头晕镇静,PhysiciansDeskReference,ed46.Oradell,NJ,MedicalEconomicsCompany,1992,p1815.,恶心呕吐出汗,吗啡不良反应处理,便秘:
服用粪便软化剂、润滑剂或缓泻剂具体药物:
石蜡剂、酚酞、番泻叶、甲基纤维素、麻仁润肠丸等恶心、呕吐:
胃服安、甲哌氯丙嗪、维生素B6等(PRN)呼吸抑制:
使用1:
10纳洛酮稀释液缓慢静滴,LevyMH:
CancerBull1991;43:
417;CurrProblCancer1992;16:
348.,呼吸抑制,口服阿片类很少出现适当滴定到镇痛剂量的情况下很少出现用纳络酮拮抗,MountBM:
inTwycrossRG,VentafriddaV(eds):
TheContinuingCareofTerminalCancerPatients.Oxford,63:
2317.PergamonPress,1980,p106;InturrisiCE:
Cancer1989;63:
2317.,耐药性,疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。
一旦有效剂量被确定,其有效性可保持数月,如果该剂量突然不能控制疼痛,最可能的原因是病情发生了变化,而不是产生了耐药性。
R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain,身体依赖,身体依赖是一种生理状态的改变,表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成瘾,成瘾性即心理依赖,其特征是持续地渴求使用阿片类药物,这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心,是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时,成瘾极少发生,WHO1996,luturrist1989,耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。
不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。
WarfildCAPostgradeMedJ.1991;67(supple):
s9-s13,吗啡应用于癌痛,口服吗啡被推荐为治疗中度至重度癌痛的首选用药美国内科医生学会美国医学会世界卫生组织,AmericanCollegeofPhysicians:
AnnInternMed1983;99:
872;McGiveneyWT.CrooksGM:
JAMA1984;251:
1185;CancerPain,GenevaWHO,1986,p61.,WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,世界吗啡消耗量,两类国家在1996年的吗啡消耗量比较,A:
发达国家B:
发展中国家C:
中国百万人均消耗量:
A/B=39.2;A/C=137.3;B/C=3.5,国家人口吗啡消耗量,类别ABC,n2447-,人数(百万)855.5412848.6471187.997,占%23.176.932.1,kg141011185144,kg/106人16.480.420.12,占%91.27.80.9,三阶梯止痛方案的标准药物,美施康定,全世界癌症患者最普遍使用12小时强效镇痛显著改善癌痛患者生活质量,1994年美施康定在世界各国使用情况,洲亚洲北美洲大洋洲欧洲,国家日本韩国马来西亚菲律宾美国加拿大澳大利亚新西兰奥地利比利时芬兰,美施康定占所在国吗啡市场份额(%)74.7%95.7%100%100%80.8%88.3%88.1%90.6%90.3%99.4%75.6%,洲欧洲非洲,国家德国希腊爱尔兰意大利荷兰葡萄牙西班牙英国土耳其南非,美施康定占所在国吗啡市场份额(%)89.4%100%75.5%96.5%92.7%100%100%86.1%82.5%77.9%,全国吗啡市场销售情况,(1998年),美施康定,其它产品,1998年全国麻醉药品会议,美施康定控释技术原理,全分散渗透溶解型控释系统亲水性天然高分子载体疏水性物质调节控制渗透溶解药物释放全分散溶解型英国NAPP公司专利技术,美施康定血药浓度,美施康定MSContins30mgq12h,美施康定与其它药物特性,盐酸吗啡片-+-,药物特性药释速率恒定性药释速率重复性不受PH值影响不受胃肠蠕动影响不受食物影响体内、外药释速率一致,硫酸吗啡控释片+,盐酸吗啡控释片+,美施康定对不同类型癌症疼痛的疗效,西安医科大学第一临床医学院肿瘤医院肿瘤内科李蓉李睿,疼痛类型内脏痛骨痛神经痛指肠溃疡软组织浸润疼痛缓解率,例数40369615105,有效例数(%)39(97)31(86)8(88)5(83)15(100)97(92),美施康定,硫酸吗啡控释片,适用于中度至重度疼痛要求进行几天以上的治疗方便服用,q12h或q8h所有片剂生物等效,药效与剂量呈比例,10mg30mg60mg,美施康定的副作用*,*某些患者同时存在两种或两种以上副作用有72例(69%)患者未出现任何明显副作用,副作用便秘恶心头昏呕吐嗜睡排尿困难咳痰困难,例数(%)22(21)12(11)6(6)4(4)4(4)2
(2)1
(1),西安医科大学第一临床医学院肿瘤医院肿瘤内科李蓉李睿,美施康定的每日服用剂量,美施康定每日剂量范围,KaikoRFetal:
Cancer1989;63:
2350.,首次处方美施康定,*:
有些病人需要或喜欢每8小时服用一次,所以也可将日总剂量除以3,按每8小时服用。
开始时q12h*所需剂量60mg60-120mg120-300mg,开始时美施康定的调整剂量用10mg片用30mg片用60mg片,美施康定重度癌痛的第一线选择,美施康定的特性重度癌痛缓解93%以上少数患者出现一过性恶心呕吐可耐受,便秘可以缓泻剂缓解每日2次,轻松服用口服的自控给药法(PCA)允许患者自由活动,生活的自主性不受影响疼痛持续缓解,睡眠良好,活动自主,患者保持完整自尊与生活信心,药物治疗癌痛的目标有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量,剂量滴定,美施康定成功控制癌痛的关键,美施康定给药原则
(1),整片吞服,不可嚼碎美施康定的常规初始剂量为每12小时30mg对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者,应在给予MST初始剂量的同时给予最后一次剂量的原有药物根据美施康定12小时控释特点,换算成MST的剂量除以2再按12小时间隔给药,美施康定给药原则
(2),当病人应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用速释吗啡时,即应当考虑增加下一次MST的用量,对于不同患者存在着个体差异,因此须要剂量个体化,Elevate,目前已有报导:
国内最大服用剂量为1140mg/天,每24小时调整一次,应按30%-50%增加剂量,当突破性疼痛发生时,应用速释吗啡来处理,其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3,Titrate,Increase,Manage,度冷丁,作用维持时间为2.53.5小时哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶,具有中枢毒作用,其止痛效果为哌替啶的一半,神经毒性却是其2倍,而半衰期为之10倍。
因此,大剂量重复使用或连续使用会造成去甲哌替啶积聚,出现神经毒症状,如震颤、抽搐、肌痉挛等。
故只使用短时的急性疼痛。
芬太尼透皮贴剂(多瑞吉),一次贴药持续时间近72小时对不能耐受吗啡类药物病人使用比较方便皮肤吸收良好胃肠道反应较轻(恶心、呕吐、便秘)平滑肌作用减轻,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 阶梯 治疗
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)