病例分享-临床用药分析胰脾外科.ppt
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病例分享-临床用药分析胰脾外科.ppt
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病例分享用药分析,湖南省人民医院药学部黄艾平2016-12-02,1,病例,师x,住院号00585249,男,50岁,汉族,已婚,退休,湖南省长沙市人,因“上腹部疼痛半天”于2016年07月15日19:
23自长沙市中医医院转入我院消化科。
2,现病史,患者于半天前无明显诱因后出现上部腹痛,为剑下阵发性胀痛,程度剧烈,无他处放射,与体位无关。
有恶心,无明显呕吐,无畏寒、发热、胸闷气促、头晕头痛、腹泻等不适。
2016年07月15日,2016年07月15日上午,2016年07月15日19:
23,10日体温升高,未测体温,发热时伴有畏寒、寒战,无其他症状,15日至广州番禺区中心医院就诊,转入我院消化科。
起病以来,精神一般,未进食,睡眠良好,大便正常,小便正常,体重无明显变化。
就诊于长沙市中医医院,诊断为急性胰腺炎。
予以抗感染、抑酸、抑酶,补液、止痛等对症治疗。
效果不明显。
3,既往史,儿时有急性痢疾史,已治愈。
有头孢可疑过敏史。
否认肝炎、结核、伤寒、疟疾病史,否认“高血压”、“心脏病”史,否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史,无手术史、外伤史,有输血史,否认食物过敏史,预防接种史不详。
4,个人史、婚姻生育史及家族史,个人史:
生于出生地,久居本地,否认血吸虫疫水接触史,否认毒物接触史,有长期吸烟、饮酒史,平均40支/天,间断饮酒,平均半两/次。
平时生活起居规律,否认冶游史。
婚姻生育史:
25岁结婚,育有一女。
家族史:
否认家族性遗传病史。
5,入院体格检查,体温:
36.0,脉搏:
93次/分,呼吸:
20次/分,血压:
125/86mmHg。
发育正常,营养好,神志清楚,精神好,步入病房,自动体位,查体合作,无贫血貌。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未及肿大。
6,入院体格检查,头颅无畸形、压痛、包块,颜面无水肿,眼球未见异常,睑结膜未见异常,巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,血管无杂音,气管居中。
7,入院体格检查,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度未见异常,语颤未见异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm,无震颤,心浊音界未见异常,心率93次/分,律齐,心音未见异常,无杂音。
腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹壁软,上腹部有压痛、反跳痛。
8,入院体格检查,无肌紧张,腹平坦,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,Murphy征阴性,肝肋下未及,脾肋下未及,肝、脾无叩击痛,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,5次/分。
肛门及外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,活动自由,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
9,辅助检查,2016年7月15日长沙市中医医院胸腹部CT平扫左肺下叶肺大泡形成。
急性胰腺炎可能,建议增强扫描。
2016年7月15日长沙市中医医院心电图窦性心律非特异性T波异常异常左偏电轴,10,入院诊断,1.急性胰腺炎依据患者急起上腹痛、腹痛较剧烈,体查上腹部压痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,临床诊断成立2.左肺肺大泡依据患者既往吸烟史结合CT结果,诊断成立,11,入院后实验室检查结果,血常规(7.16)白细胞计数12.26109/L中性粒细胞计数10.62109/L中性粒细胞百分率86.7%淋巴细胞百分率10.2%单核细胞百分率2.8%血红蛋白173g/L红细胞比容52.9%,12,入院后实验室检查结果,血生化示磷2.24mmol/L,磷2.24mmol/L,淀粉酶1473.5U/L脂肪酶363.2U/L果糖胺3.4347mmol/L总胆固醇15.73mmol/L甘油三脂12.26mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.48mmol/L载脂蛋白B0.44g/L脂蛋白-a320.2mg/L总蛋白92.3g/L球蛋白51.40g/L,13,入院后实验室检查结果,谷丙转氨酶99.00U/L,谷草转氨酶104.00U/L,5-核苷酸酶31.6U/L,L-乳酸脱氢酶375.8U/L,心型肌酸激酶30.8U/L,肌红蛋白182.0ng/ml,肌钙蛋白0.049ng/ml,钠130.2mmol/L,氯96.6mmol/L,ACB63.3U/ml,缺血修饰白蛋白86.98U/ml,14,入院后处理,消化内科护理常规,二级护理,禁食,陪人陪伴、测P.R.BPQ8h。
完善以下检查:
血常规、尿常规、大便常规+OB、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、凝血功能、输血前常规、C12、心电图、胸腹部平片、C反应蛋白,降钙素原,腹部核磁共振,MRCP等。
予醋酸奥曲肽抑酶,泮托拉唑抑酸护胃,复合磷酸氢钾、转化糖电解质营养支持,银杏达莫改善循环,盐酸左氧氟沙星抗感染,盐酸布桂嗪止痛等对症治疗。
15,治疗过程,2016.7.15,抗感染,左氧氟沙星盐酸布桂嗪醋酸奥曲肽,泮托拉唑,止痛,抑酸,抑酶,腹痛明显,小便量减少,呼吸困难,考虑急性重症胰腺炎,转入ICU转科诊断:
1.急性胰腺炎2.左肺肺大泡,美罗培南1gQ8h抗感染,2016.7.21-8.5,反复低热,血象、降钙素原较前增高,左氧氟沙星已治疗第7天,抗感染效果欠佳,2016.7.17,7.15-7.21,16,17,18,治疗过程,2016.7.22,继续美罗培南抗感染治疗,转回消化一科,2016.8.6,8.5开始突然出现畏寒高热,腹痛,请肝胆外科及肝胆ICU会诊,转入ICU转科诊断:
1.急性重症胰腺炎2.肺部感染双侧少量胸腔积液3.腹膜炎、腹腔积液4.脂肪肝,头孢哌酮钠舒巴坦钠2.000gQ8h,8.6-8.7,腹部体征明显,高热,血象高,结合腹部CT考虑胰周积液合并感染,腹痛、腹胀、气促有所缓解,大便通畅,生命体征平稳,“奥美拉唑”护胃,“还原型谷胱甘肽钠”护肝,“左卡尼汀注射液”护肝,“生长抑素”抑制消化胰液分泌,补液、维持水电解质酸碱平衡,19,20,21,22,治疗过程,2016.8.7.腹腔脓肿穿刺置管引流,中心静脉穿刺.感染科周鹏主治医师会诊目前诊断考虑:
1.脓毒症?
2.余同贵科建议:
1.追查血培养,引流液等检查结果;2.酌情更改抗生素,23,24,治疗过程,2016.8.7,停用“头孢哌酮钠舒巴坦钠2.000gQ8h”抗感染,改用“注射用亚胺培南西司他丁钠1.000g续滴”抗感染治疗,心率90,呼吸频率20,体温38,复查血象WBC121012/L,全身炎症反应综合征诊断明确,考虑急性重症胰腺炎并脓毒血症所致可能行大,2016.8.16,予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗10天,但最近3天都有发热,血象较前明显上升,考虑感染控制不佳,加用万古霉素1gQ12h覆盖革兰氏阳性菌抗菌谱,8.7-8.23,25,8.16-9.7,26,治疗过程,2016.8.23,改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.000gQ8h联合万古霉素抗感染治疗,现已用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗16天,现体温大致正常,2016.8.29,患者出现高热、寒战及呕吐考虑腹部感染控制欠佳,停用头孢哌酮舒巴坦钠改用注射用美罗培南1.000gQ8h抗感染治疗,8.23-8.29,8.29-9.23,27,28,29,治疗过程,2016.9.7,转到胰脾外科转症科诊断:
1.急性重症胰腺炎2.胰腺周围、脾胃间隙、双侧肾前间隙、腹膜后脓肿3.肺部感染,双侧少量胸腔积液4.腹膜炎5.脂肪肝6.低钠低氯血症7.中度贫血,转入后诊疗计划:
复查相关辅助检查,转科后予禁食、监测生命体征、血糖监测、美罗培南抗感染,双歧杆菌三联活菌调整肠道菌群,补充营养,补钠、补钾,护胃、镇吐等对症支持治疗。
患者生命体征基本平稳一般情况可,恢复顺利,30,31,32,治疗过程,2016.9.23,根据药敏结果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治疗,腹腔引流物培养出大肠埃希菌,阿米卡星敏感,2016.9.27,痰培养及鉴定(细菌):
肺炎克雷伯菌肺炎亚种,患者发热,考虑抗生素不敏感,根据药敏试验改美罗培南抗感染,9.23-9.27,9.27-10.19,33,34,35,治疗过程,2016.10.14呼吸内科会诊考虑患者气促查因:
心源性?
肺源性?
建议:
1.如病情允许行肺动脉造影检查,可先行胸部X片检查2.完善BNP、心电图,酌情心脏彩超,追血气分析结果,完善痰培养3次,厌、细菌、真菌3次。
3.继续目前抗感染治疗,可加强祛痰治疗。
4.动态复查血气分析、血常规、ESR、CRP、PCT、凝血功能等相关检查。
5.可予以无创呼吸局辅助通气(若胸部X片无气胸可能),目前双肺呼吸音存在,考虑可能性不大,36,治疗过程,2016.10.14心内科会诊CVP:
21cmH2O考虑:
气促查因:
1.急性肺水肿?
2.肺源性?
治疗建议:
1.心电图、心肌酶、CTnI、Pro-BNP、D2聚体检查。
2.可予呋塞米20mg静推,肌钙蛋白无异常,可予5%葡萄糖注射液20ml+西地兰0.4mg静脉推注,可酌情予扩血管药物3.控制入出血量及速度。
已执行,继观。
37,治疗过程,2016.10.17患者鲍曼不动杆菌阳性,耐多药,请药学部会诊10.19日17点05分出现寒战、高热,随后最高体温39.4会诊建议:
1.根据CRP,TCP,体温,心率,血常规,血培养鲍曼(泛耐),胆汁培养鲍曼,腹腔引流物大肠埃希菌,痰培养肺克,大便涂片显示G+建议:
泰能0.5gq8h替加环素50mgq12h,首剂加倍2.急查肝肾功能,CRP,TCP,3天后复查再评估3.腹腔灌洗,可以考虑0.9%NS+庆大16万w4.输氧,鲍曼、肺克都是高耗氧耗能5.补充维生素(抗生素使用时间太长)6.积极纠贫血,补蛋白,补充营养,适当利尿,纠电解质。
7.肺克、鲍曼引起呼吸窘迫症,导致肺源性心衰8.积极排痰,雾化,暂停止咳药,38,治疗过程,检查结果回报分析:
(2016-10-17),39,40,治疗过程,2016.10.20,停美罗培兰,改为注射用亚胺培南西司他丁钠,注射用替加环素二联抗菌治疗,结合患者现感染临床症状较重,结合药学部会诊意见,10.20-10.30,第二天体温恢复正常,心率降至正常,41,42,2016.10.29药学部会诊胆汁培养铜绿(泛耐)建议:
舒普深2.0gq8h,联合阿米卡星0.4gq12h,患者胆汁培养提示绿脓杆菌,结合患者药敏试验,提示阿米卡星敏感,2016.10.31,停用“亚胺培南”停用替加环素改为“阿米卡星0.4gBid”抗感染,,10.31-11.17,43,44,治疗过程,2016.11.5抢救记录:
红细胞计数1.811012/L,血红蛋白51g/L,中心静脉压3cmH2O,立即测血压125/72mmHg,心率:
109次/分,予以紧急交叉配血,备悬浮红6个单位输血原因:
1.肠瘘2.感染3.铜绿红细胞,血红蛋白30%特别注意冲洗。
0.9%NS4%NaHco3,45,46,47,治疗过程,2016.11.7,添加头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染,患者昨夜低热,且白细胞高,2016.11.17,细菌培养大肠埃希菌,真菌培养大肠埃希菌,药敏试验:
舒普深耐药,亚胺培南敏感,根据药敏试验今停舒普深,新加亚胺培南抗感染,11.7-11.16,48,11.17-11.23,49,50,治疗过程,2016.11.23患者现在病情较稳定,因目前主要病情为十二指肠球部-腹腔-结肠瘘,患者及家属要求出院后继续专科治疗,经上级医师查看后同意其出院继续专科治疗1.继续专科治疗2.注意保护左侧腹膜后及右侧髂窝引流管勿脱出。
3.完善肺功能检查4注意定期复查血常规,警惕腹腔内出血5.定期引流管冲洗6.定期伤口换药7.定期复查心脏彩超8.不适随诊。
51,治疗过程,11.23会诊记录心血管内科医师会诊,查看病人、了解病史后,认为目前诊断考虑:
1.同贵科2.窦性心动过速3.心包轻度积液;建议:
1随诊2.定期复查心脏彩超,目前积液无需特殊处理。
3.完善肺功能,4.加用比索洛尔2.5毫克Qd(注意心率及血压)请示李云峰医师后示:
患者明日出院,患者窦性心律过速无明显症状,暂时无需紧急处理,可后续酌情服用比索洛尔。
52,患者目前情况,53,患者目前感染控制佳,病情稳定,54,55,抗生素用药一览表,56,抗生素用药一览表,57,血常规报告一览表,58,血常规报告一览表,59,小结,1.替加环素应用于重度感染、混合感染有效2.使用抗生素时需注意感染细菌的微生物特性3.替加环素可以单独用药,但原则上为了避免产生耐药,主张联合用药4.积极改善机体的基本生理状况,加强营养,注意内环境的改变(特别注意酸碱和电解质的改变),60,谢谢,61,
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