戒烟门诊登记表和随访问卷文档格式.docx

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2）1000元～

3）3000元～

5000元～

5）7000元～

6）9000元～

不知道

以下是有关你身体状况的问题

□A7）最近三个月，你的身体健康情况是

1）非常好2）好3）一般4）差5）很差

□□□A8）如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健

康状况可以打多少分？

最差

→

最好

健康状况

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

□A9）你今天是否感到紧张？

1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张

□A10）你今天是否感到情绪低落？

1）情绪十分低落2）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

第二部分吸烟有关问题

□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？

1）是，每天都吸一支或以上

2）不是，在最近六个月内已戒烟

3）不是，已戒烟超过六个月

□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？

B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？

年（或个月）

□B4）在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？

1）每天吸支烟

2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟

3）没有吸过

□B5）在过去6个月内，你平均每天吸多少支烟？

B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？

每天吸支烟

B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？

（请填上人数）

3岁或以下有人4-12岁有人

13-17岁有人18岁或以上有人

□B8）你的配偶是否吸烟？

（配偶包括同居伴侣）

1）无配偶

2）他/她从不吸烟

3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：

已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？

支烟

4）是，他/她每日吸烟少于1支

5）是，他/她每日吸烟1-5支

6）是，他/她每日吸烟6-10支

7）是，他/她每日吸烟10-15支

8）是，他/她每日吸烟16-25支

9）是，他/她每日吸烟超过25支

□B9）和你同住的其他人是否吸烟？

1）否（跳至B11）2）是（请回答方格内问题B10）

B10）吸烟者与你的关系

（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）每日吸烟数量（支数）

1）支

2）支

3）支

4）支

B11）你通常在什么情况下吸烟？

（可多选，“1”＝是，“0”＝否）

□1）在家时□2）工作时

□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时

□5）希望集中精力时□6）感到紧张时

□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时

□9）饭后□10）饮酒时

□11）其他，请说明

以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：

B12a）你起床后多久吸第一支烟？

1）5分钟内2）6至30分钟内3）31至60分钟内4）60分钟后

B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住不吸烟吗？

1）会2）不会

B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？

1）早上第一支2）其他

B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗？

B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？

B12f）你每天吸多少支烟？

1）31支或更多2）21-303）11-20支4）10支或以下

□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？

1）有2）没有

□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？

1）没试过（跳至B18）

2）1次

3）2至5次

4）6至10次

5）超过10次

（请回答方格内问题）

□B15）你最近一次认真地戒烟是何时？

1）最近30天内

2）1至6个月前

3）7至12个月前

4）超过1年前

□B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？

1）少于1天或完全不能维持

2）1到30天

3）超过1个月，少于6个月

4）6到12个月

5）12个月或以上

B17）当时你用什么方法戒烟？

□1）向医护人员求助□2）用自助戒烟资料

□3）使用药物□4）无特别方法

□5）其他，请说明

□B18）你现在是否想戒烟？

1）不想（跳至B20）2）想（请回答方格内的问题）

□B19）你想什么时候开始戒烟？

1）我已经开始戒烟2）我会今天开始戒烟

3）我会在7天内开始戒烟4）我会在30天内开始戒烟

5）我会在6个月内开始戒烟6）我会在6个月后开始戒烟

7）未决定何时戒烟

以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：

□□□B20）成功戒烟对你有多重要？

（0表示重要性最小，100表示重要性最大）

最小

最大

重要性

□□□B21）你觉得戒烟有多困难？

（0表示难度最低，100表示难度最高）

困难程度

□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？

（0表示信心最小，100表示信心最大）

信心程度

□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？

（只选一项）

1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时

3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时

5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时

7）其他，请说明：

B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？

□1）配偶

□2）父母

□3）子女

□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚

□6）朋友

□7）同事

□8）医护人员

□9）其他，请说明

□10）没有

第三部分既往使用的戒烟产品

□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：

戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？

1）没有（跳至C3）2）有（请回答方格内的问题）

C2）你使用过哪种戒烟产品？

□1）尼古丁口香糖□2）尼古丁贴片□3）尼古丁鼻喷雾剂

□4）尼古丁含片□5）盐酸安非他酮□6）中草药/中医针灸

□7）其他，请说明

□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？

1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟

C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？

人民币（元）

第四部分其他资料

D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？

□1）本院的医护人员

□2）其他医院的医护人员

□3）医院或诊所内的海报，请注明：

□4）报纸或传媒，请注明：

□5）亲友、同事

□6）其他来源，请注明：

□D2）过去六个月内你是否看过病？

1）没有2）有（请回答方格内的问题）

□□D3）过去六个月内，你看过几次病？

D4）看病时，是否有医生或护士建议你戒烟？

□1）有医生建议过□2）有护士建议过

□3）其他医护人员建议过□4）没有人建议

□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？

1）有，请注明患病的时间长短：

D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月

2）没有

□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？

1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用

□D7）你喝酒吗？

1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）

□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？

1）我每天都喝（最少一杯）

2）我每星期有4-6天喝酒

3）我每星期有1-3天喝酒

4）我每个月有1-3天喝酒

5）我每个月喝酒少于一次

□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？

1）是2）不是

□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？

为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。

家庭电话：

手机号码：

家庭住址：

体重：

kg身高：

cm血压：

mmHgCO：

ppm

医生签字：

日期：

年月日

省编码：

戒烟门诊问卷二

（一月随访）

第一部分个人资料及吸烟习惯

□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？

□A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？

1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变

2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：

□1）完全没有吸过任何卷烟□2）已经减少吸烟的数量

□3）跟朋友谈过吸烟的害处□4）跟配偶谈过吸烟的害处

□5）跟家人谈过吸烟的害处□6）不再和吸烟的朋友交往

□7）不容许其他人在我身旁吸烟□8）其他，请注明

第二部分戒烟进度

□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？

1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难

□B2）开始戒烟那天（年月日）之后的30天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？

1）没有（跳至B6）2）有

↓跳至B6

↓

□B2a

↓↓

）开始戒烟后的30天内，你有没有停止吸烟达

24小时或以上？

1）有2）没有（跳至B3）

B2b）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？

□□次

B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？

□□天

□）开始戒烟后的天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？

↓B2d30

跳至B6

1）有（跳至B2f）2）没有

□B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过

1）有，试过次2）没有

2次或以上？

↓□B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？

↓1）有

2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？

天前（跳至B4）

□B3）你打算从什么时候开始戒烟？

1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30天内开始戒烟

3）我会在未来6个月内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟

5）还没有决定

□B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？

1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支

3）没有吸过（跳至B6）

B5）在过去24小时内，你吸了多少支烟？

□□支

□B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？

（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟

状况满意吗？

）

1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意

B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？

情况有多严重？

请选择该症状最严重时的情况：

完全没有

经历过

轻微普通严重

非常不适用

严重（未戒过烟）

B7a）渴望吸烟123459

B7b）烦躁123459

B7c）焦虑123459

B7d）难以集中精神123459

B7e）身体不舒服123459

B7f）很难睡着123459

B7g）其他：

123459

□B8）过去7天内，你有没有经历过以上任何一种症状？

1）没有

2）有，哪一种？

（跳至B8a）

B8a）经历过哪些症状？

□1）渴望吸烟□2）烦躁□3）焦虑□4）难以集中精神

□5）身体不舒服□6）很难睡着□7）其他，请注明：

如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9

↓↓↓↓

如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟，请回答问题B10→→→→→

B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？

它们对你的影响有多大？

请在下列各项原因中圈出它们影响程度。

毫无影响

轻微影响

普通影响

严重影响

B9a）

工作

1

2

3

4

B9b）

精神压力

B9c）

身体疲乏

B9d）

难以集中精神

B9e）

朋友压力

B9f）

习惯

B9g）

体重增加

B9h）

其他：

□B10）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？

1）想得比较多2）想得比较少3）同以前一样

□B11）过去一个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？

1）有

2）没有（跳至B13）

B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？

□1）没有家人或朋友吸烟（跳至B13）□2）有个家人停止吸烟

□3）有个朋友停止吸烟□4）没有家人或朋友停止吸烟

□B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？

1）有2）没有3）没有跟家人谈过

□B12b）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？

1）有2）没有3）没有跟朋友谈过

B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？

请在下列各项中圈出你的满意程度：

非常满意满意无意见不满意非常不满意

B13a）戒烟宣传材料12345B13b）门诊提供的辅导12345

B13c）电话随访时提供的辅导12345B13d）预约安排12345

□尼古丁贴片

5

□尼古丁含片

□盐酸安非他酮

B13e）门诊电话12345B13f）药物治疗-请在曾用过的药物上□√

□B13g）在过去7天里，是否每天都使用戒烟药物？

□B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒

烟和了解你当时的情况。

那次通话对你的帮助有多大？

1）我没有收到电话2）完全无帮助3）有点帮助4）很大帮助5）不知道

□B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？

1）戒烟小册子

2）门诊提供的辅导服务

3）电话随访时提供的辅导服务

4）尼古丁贴片

5）尼古丁含片

6）盐酸安非他酮

□B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：

不是十分喜欢

喜欢

无意见

不喜欢

十分不喜欢

B16a）

填写问卷

B16b）

戒烟小册子

B16c）

门诊提供的辅导

B16d）

电话上提供的辅导

□B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？

1）肯定不会2）可能不会3）不肯定4）可能会5）肯定会

□B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？

2）有，请注明：

□B19）最近一个月内，你有没有做运动或体育活动？

2）没有（跳至B21）

B20）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？

（每次至少30分钟）

1）球类次2）跑步次3）体操次

4）游泳次5）其他（请注明）：

，次

□B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？

1）有，增加大约公斤2）有，减少大约公斤

3）没有改变4）不知道

戒烟门诊问卷三

（三个月随访）

□A2）过去三个月内，你的吸烟习惯有没有改变？

1）没有，上次辅导后三个月内，我的吸烟习惯没有任何改变

□B2）开始戒烟那天（年月日）之后的90天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？

□B2a）开始戒烟后的90天内，你有没有停止吸烟达24小时或以上？

1）有2）没有（跳至B3）

□B2d

）开始戒烟那天之后的90

天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？

□B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟2次或以上？

□B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？

B5）过去24小时内你吸了多少支烟？

B7）过去三个月内，你曾否经历过下列症状？

请选择该症状最严重时的情况：

如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9

如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸烟，请回答问题B10

□B10）过去三个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？

1）有2）没有（跳至B11c）

B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？

□1）没有家人或朋友吸烟（跳至B11c）□2）有个家人停止吸烟

□B11a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？

□B11b）你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？

□B11c）过去7天，你是否每天