体检机构复核用表.docx
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体检机构复核用表
附件1
山东省中小学生健康体检机构资质复审自评表
单位公章:
一、基本情况
体检机构名称:
地址
《医疗机构执业
许可证》登记号
《医疗机构执业许可证》诊疗科目
法人
代表
《山东省中小学生体
检管理系统》用户名
上级主管部门
体检工作联系人
联系电话
统计员
体检
学校
所
2012-2013年体检学生数
人
体检工作
人员人数
人
中级专业技术职务任职资格
人
所占
比例
%
体检
医师
人
体检护士(师)
人
体检检
验人员
人
二、参加学生健康体检人员基本情况
序号
体检岗位
专业技术职务任职资格
姓名
性别
医师资格
证书编码
执业类别
执业范围
执业地点
护士执业
证书编号
备注
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
11
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29
30
31
三、学生健康体检资质自评内容
项目
评审内容
自评结果
备注
机构条件
1
《医疗执业许可证》:
1.有;2.无。
提供复印件
2
机构性质:
1.公立性医疗机构;2.民营性医疗机构。
3
机构类型:
1.综合性医疗机构;2.疾病预防控制机构;3.社区卫生服务中心;4.其他卫生保健机构。
4
独立开展学生健康体检工作:
1.是;2.否。
5
学生健康体检工作规章制度:
1.有;2.无。
6
学生健康体检工作岗位职责:
1.有;2.无。
7
医疗废弃物处理符合《医疗废弃物管理条例》:
1.符合;2.不符合。
8
学生体检生物样本采集符合国家相关要求:
1.符合;2.不符合。
9
学生体检各项操作符合《山东省中小学生体检方法》:
1.符合;2.不符合。
体检场所
10
学生健康体检检查场所:
1.机构内(10.1-10.3);2.到学校现场体检(10.4-10.5)。
10.1
学生健康体检区域:
1.与其他诊疗区混合;2.独立区域。
10.2
学生体检侯检区面积:
1.≤20㎡;2.>20㎡。
10.3
学生体检科室设置:
1.内科;2.外科;3.眼科;4.耳鼻喉科;5.口腔科;6.检验科;7.消毒供应室;8.统计室;9.其他:
。
10.4
学校提供房间数:
1.≤3间;2.>3间。
10.5
学生健康体检区域消毒制度:
1.有;2.无。
体检工作人员资质
11
11.1
主检医师数:
1.1人;2.2人;3.2人以上。
11.2
主检医师职称:
1.中级人;2.副高人;3.正高人。
11.3
主检医师执业类别:
填写在体检人员基本情况表
11.4
主检医师执业范围:
12
12.1
内科体检医师数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
12.2
内科体检医师职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
12.3
内科医师执业类别:
12.4
内科医师执业范围:
13
13.1
外科体检医师数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
13.2
外科体检医师职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
13.3
外科医师执业类别:
填写在体检人员基本情况表
13.4
外科医师执业范围:
14
14.1
眼科体检医师数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
14.2
眼科体检医师职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
14.3
眼科医师执业类别:
填写在体检人员基本情况表
14.4
眼科医师执业范围:
15
15.1
耳鼻喉科体检医师数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
15.2
耳鼻喉科体检医师职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
15.3
耳鼻喉科医师执业类别:
填写在体检人员基本情况表
15.4
耳鼻喉科医师执业范围:
16
16.1
口腔科体检医师数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
16.2
口腔科体检医师职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
16.3
口腔科医师执业类别:
填写在体检人员基本情况表
体检工作人员资质
16.4
口腔科医师执业范围:
17
17.1
检验科体检医师数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
17.2
检验科体检医师职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
18
18.1
参与学生健康体检数据统计人数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
18.2
参与学生健康体检数据统计人员职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
19
19.1
参与学生健康体检工作的护士/师人数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
19.2
参与学生健康体检工作的护士/师人员职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
20
20.1
其他参与学生健康体检工作人数;1.1人;2.2人;3.2人以上。
20.2
其他参与学生健康体检工作人员职称:
1.初级人;2.中级人;3.副高人;4.正高人。
21
本机构参加学生健康体检工作人员共人
22
中级以上职称专业技术人员占本机构参加学生健康体检工作人员数的%。
23
本机构取得2013年《山东省中小健康体检业务培训合格证》人数为人。
体检结果反馈
24
使用省卫生厅制定的《山东省中小学健康体检表》:
1.是;2.否。
25
学生个人重要阳性体征或可疑重大疾病记录及反馈:
1.有;2.无。
26
学生体检完成后在2周内反馈个体报告单:
1.是;2.否。
提供报告单复印件
27
学生体检完成后在1月内反馈学校汇总报告单1.是;2.否。
提供一个学校的汇总报告单复印件
28
学生体检完成后在2月内反馈所有体检学校的汇总报告:
1.是;2.否。
提供一份学校汇总报告的复印件
29
使用《山东省学生健康体检信息管理系统》:
1.是;2.否。
提供使用系统所使用的“用户名”
体检仪器设备
30
体检基本设备满足工作需要:
1.是;2.否。
31
实验室基本设备满足工作需要:
1.是;2.否。
32
学生健康体检使用的计量仪器设备每年定期由质量技术监督局认可的机构进行校验:
1.是;2.否。
提供校验报告的复印件
填表人:
填表时间:
年月日
检机构资质通过的必备条件:
1、体检机构应为由政府举办的公立性医疗机构;
2、“体检工作人员资质”:
工作人员须符合《山东省中小学生健康体检质量控制标准(试行)》。
学生体检机构主检参加过“山东省中小健康体检业务培训”;
3、“体检结果反馈”:
体检机构统一使用《山东省学生健康体检信息管理系统》;
4、学生健康体检使用的计量仪器设备每年定期校验。
附件2
山东省中小学生健康体检机构
资质申请表
申请单位:
法定代表人:
填表日期:
年月日
山东省卫生厅
山东省教育厅
填写说明
1、本申请表由申请山东省中小学生健康体检服务资质的体检机构填写后报所在县级卫生行政部门。
2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写:
公立性医疗机构、民营性医疗机构。
5、“单位类型”一栏填写:
综合性医疗机构、疾病预防控制机构、社区卫生服务中心。
其他卫生保健机构。
6、“经营性质”一栏填写:
根据医疗机构执业许可证如实填写。
7、本申请表一式四份。
山东省中小学生健康体检机构资质申请表
单位名称
单位性质
单位类型
经营性质
地址
成立日期
注册经费
法定代表人
职务
联系人
职务
电话
邮编
山东省学生健康体检信息管理系统用户名
申请单位法定代表人签字:
申请单位(签章)
年月日
县级卫生、教育行政部门审核意见
(签章)
年月日
市级卫生、教育行政部审核意见
(签章)
年月日
省中小学生健康体检机构
审核组意见
(签章)
年月日
附件3
山东省中小学生健康体检机构对应体检学校汇总表
体检机构名称
数据管理员
联系电话
学校名称
学校
性质
学校
类别
学生数
学校联系人
联系电话
备注
注:
1、“学校性质”指公办学校和民办学校
2、“学校类别”指小学、初中、高中、完中、九年制学校。
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- 关 键 词:
- 体检 机构 复核