不良事件.ppt
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2014年不良事件年度分析报告,护理部,2014年不良事件汇总,护理不良事件总计46例。
护理不良事件发生项目:
1.与输液有关的17例:
输液反应3例、输错液3例、换错液1例、漏输液4例、液体渗出2例、输液速度调节不当1例、输液管滑脱2例、患者自己拔液1例、输液袋不及时收回1例、输液卡签字有误1例2.跌倒2例、坠床2例、烫伤1例3.压疮3例:
院内压疮2例、院外压疮1例4.与医嘱执行有关:
执行不及时5例、执行错误4例5.床头标识不及时更换、漏写2例6.采血管检查不到位1例7.患者自行外出20小时1例8.置管错误(操作不当)1例,2014年不良事件汇总,9.化验单打印错误1例10.采血前未核对患者信息1例11.皮试事件1例12.误吸1例13.透析中凝血1例,第一类输液事件,输液反应医嘱为0.9%盐水100ml+多索0.3,护士将0.9%盐水250ml+多索0.3配置好,给病人输入只核对病人,没核对药物(就向病人所说,床号对了,名字对了,人对了,就是药不对)患者药物没输完,护士核对不仔细提前拔液护士输液前未观察留置针情况,输液过程中液体渗出患者输入0.9%ys盐水250ml+生长抑素3mg静滴6滴每分,结果3个小时输液完毕,第一类输液事件,原因分析:
护士没有严格执行无菌操作技术和查对制度,查对流行于形式,操作前、中、后未认真查对,只查问病人的名字,未与手中的液体的床号、姓名进行核对。
工作不认真,责任心不强。
改进措施,1、护士上班要加强责任心,工作时间集中精神做好本职工作。
2、严格执行无菌操作技术和查对制度,并要做到双人核对。
3、输液、换液时护士认真核对患者的床号、姓名、药品质量,利用反问式查对法,病人说出自己的名字后在查对药瓶的姓名、年龄,无误后再执行。
4、严格执行换液体流程。
第二类坠床跌倒,原因分析:
除了病人自身因素外,与我们病房管理有很大关系,主要原因有:
护理人员预防病人跌倒、坠床意识淡漠,未认真评估病人跌倒、坠床的危险因素,未认真向病人、家属及陪伴人员进行预防跌倒、坠床的宣传教育,未采取有效的预防措施,病房安全措施不完善。
防范措施,1、向病人及家属进行跌倒、坠床知识宣教。
2、病房地面无积水、无杂物,注意防滑。
3、病号服应大小适宜,避免因裤子过长过肥绊倒病人。
4、幼儿、老年及偏瘫患者行走时,应有家属或护士陪伴,及防摔倒。
5、嘱患者穿防滑软底鞋,系好鞋带。
6、意识障碍、躁动患者应加床档。
第三类压疮,1、未严格执行交接班制度,思想上不重视。
2、未定时协助病人翻身,未观察患者皮肤情况。
3、病人年老体弱,病情危重,术后疼痛不愿意翻身。
改进措施1,1、护理人员要高度重视,严格执行交接班制度,按规范要求做好交接班工作。
2、对有压疮危险因素的患者要做好评估工作,压疮均要求报护理部备案,并要做好压疮预防工作:
(1)2小时翻身一次,必要时30分钟翻身一次,建立床头翻身记录卡,并观察皮肤情况。
(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处,可使用气垫床。
(3)术后使用夹板、石膏固定病人,要注意观察局部皮肤情况,有异常及时通知医生,及时处理。
(4)保持患者皮肤和床单清洁干燥时预防压疮的重要措施。
改进措施2,(5)促进皮肤血液循环:
进行主动、被动的全范围关节运动,温水擦浴、按摩等。
(6)增强营业。
(7)做好患者及家属的健康教育工作。
第四类皮试事件,青霉素类药物未做皮试直接静滴医生口头医嘱做头孢类,电子医嘱是青霉素类原因分析:
1、未严格认真执行查对制度。
2、护士工作不认真,不仔细,缺乏责任心。
改进措施,1、严格执行查对制度,在操作前、中、后均要认真查对。
2、使用抗生素药物是,认真核对医嘱,有皮试的按医嘱做皮肤过敏试验,不管医嘱是否有皮试,在操作前均要详细询问过敏史、病史,并且要密切观察,交待注意事项。
第五类置管错误,术前遵医嘱给予留置尿管,置管过程中误入阴道,护士未及时发现分析原因:
1、护理操作技术不过关,解剖知识不足2、临床经验少3、护士工作不认真,马虎大意,改进措施,1、严格执行无菌操作技术和查对制度。
2、熟练掌握各项护理操作,多向资深的护理人员请教,拿不准的及时问。
3、加强护理人员责任心及核对意识。
第六类误吸,脑梗死患者,吞咽功能减退,留置胃管,患者未经允许私自给患者喂食牛奶,导致患者误吸。
分析原因:
护患沟通不到位,护理不当。
改进措施:
加强鼻饲患者的护理及对患者家属的宣教。
第七类烫伤,胃癌、冠心病患者,病情较重,体质差,使用热水袋烫伤。
分析原因:
1、未做好宣教,未观察到位,未做好防护措施。
2、病人感觉迟钝。
改进措施,1、科室加强学习护理安全管理中预防烫伤的各项措施,使护理人员人人知晓。
2、使用热水袋保暖时水温6070,昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者水温应低于50,并用大毛巾包裹。
3、加强巡视,定期检查局部皮肤情况,做好交接班,做好病人预防烫伤的宣教工作。
其他意外,采血前患者信息核对不到位,导致采血错误。
采血前采血管检查不到位,导致血标本凝固。
化验单打印错误。
患者自行外出20小时,护士不知情。
漏测血糖。
护理安全隐患,一、交接班制度不严,1、值班人员对病区所以病人的动态情况未能掌握。
2、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄。
3、交接班不仔细、不清楚。
4、物品交接不清楚。
二、巡视宣教不到位,1、药物宣教、安全宣教、疾病宣教、术前宣教、术后宣教:
未做到位。
2、输液液体外渗未及时观察导致患者输液肢体红肿、胀痛。
3、病人上厕所时容易摔倒。
三、服务方面
(1),1、病人及家属到护士站未主动招呼、询问、迎接。
2、夜班工作人员低头玩手机,未主动巡视病房。
3、不注意仪容仪表,不挂胸牌、头发未盘好或未用发网、戴手链等。
4、沟通解释不到位,回答病人问题语音生硬、不耐烦。
三、服务方面
(2),5、床单、被套脏未及时更换。
6、协助病人清洁方面未做到位。
四、病房设施方面,1、病房的卫生间没有扶手,年老体弱患者容易跌倒。
改进措施:
1、病人入院要做好宣教工作,年老体弱、行动不便的病人上厕所要小心、有家属或陪护人员陪伴,或者在病房使用便器。
2、工作人员要经常检查病床、凳子、推车设施情况,有损坏及时报请维修。
五、医院感染控制方面,1、接触病人前后不洗手,操作后不洗手,连续操作不洗手,脱手套不洗手等。
2、无菌操作:
吸好的药液未放到无菌盘。
3、输液不拿治疗盘,换液体前未消毒瓶口。
4、重复使用加药注射器。
5、晚班操作不戴口罩。
六、护理操作方面,1、管路未标识。
2、未认真做好管路护理。
3、输液卡未签名及时间。
4、留置针无日期,覆盖的贴膜未及时更换。
七、药品管理方面,1、药柜有灰尘。
2、药品管理:
药物摆放乱,未严格检查,有药品过期现象。
八、查对制度,1、未严格执行查对制度,特别是操作后的查对。
2、药品查对:
药品质量未严格检查,加药后药品未检查、未签字。
3、输液滴速:
未按医嘱调节滴速。
4、医嘱执行后漏签字。
5、漏收药费。
护理安全,护理安全:
是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策,从根本上有效地采取预防措施,防范事故,把事故隐患消灭在萌芽阶段,确保病人的安全,创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。
护理工作环环相扣,护理安全人人有责,每个护士都是关键,护理不良事件可以预防。
谢谢,
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