达标是根本心内科.ppt
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达标是根本心内科.ppt
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从指南与循证医学看降压治疗发展趋势,探寻降压治疗获益的根本,PreventionofCardiovascularDiseaseWithBloodPressureasEntryPoint“血压是预防心血管疾病的切入点”,ShantiMendis博士世界卫生组织心血管疾病高级顾问APCH2007,治疗高血压本身,以现有的知识几乎毫无希望高血压可能是一种重要的补偿机制,我们不应该干预它1937年,PaulUudleyWhite,1937,曾经:
高血压被认为无需控制,不断涌现的循证证据不断更新我们对高血压的认识,HRBlack,2003,循证医学证实:
降压使患者获益,40多万人,平均10年荟萃分析:
诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关,1990年,Verdecchia:
动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率,1994年,MRFIT资料显示:
随着血压分级递增,终末期肾脏病(ESRD)发生率明显增加,1996年,日本Okasama:
24h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性,1997年,中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析:
亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关,而且这种关系比西方人群更强,1998年,CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000Vol.28No.3P.167-169,收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关,Brown,M.J.,Lancet2000;355:
653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:
No.31,收缩压(mmHg),5年危险(%),0,5,10,15,0,100,200,300,卒中,心梗,收缩压与心脑血管事件的关系,舒张压与心脑血管事件的关系,卒中事件,缺血性心脏事件,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2mmHg,SBP:
收缩压;IHD:
缺血性心脏病LewingtonS,etal.Lancet2002;360:
1903-1913.,荟萃分析:
61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年,微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg,心脑血管风险降低10%,一致认为:
中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压达标是减少心脑血管事件的关键!
血压治疗的目标,国际性认可的指南推荐血压目标应降低到140/90mmHg舒张压(SBP)为140mmHg或更低舒张压(DBP)为90mmHg或更低,JNC7.JAMA,2003;289:
2560-2571.ESH-ESCGuideline.JournalofHypertension,2003;21:
1011-1053,2007年ESC/ESH高血压防治指南:
血压达标标准更为严格,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,高血压防治现状令人堪忧,972,000,000人,160,000,000人,高血压流行现状令人堪忧,2006年ISH福冈会议,2002年全国居民营养与健康状况调查,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,我国高血压防治现状:
三高三低94%高血压患者血压不达标,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比(),30.2,24.7,6.1,医生往往过度乐观估计了整体血压达标率,96%的医生了解血压达标值1,实际世界范围内仅有30%50%的高血压患者血压达标1,0%,20%,40%,60%,80%,100%,据医生估计有70%的患者血压已经达标1,我国高血压患者血压达标率仅为6.1%2,2006年世界高血压联盟(WHL)血压调查2002年全国居民营养与健康状况调查,何时启动降压治疗?
降压治疗的目标值?
何时启动高血压的药物治疗?
JNC7指南:
血压水平一旦增高即需降压治疗:
单纯高血压患者血压超过140/90mmHg时则可单药治疗或联合用药对高危人群则大于130/80mmHg就开始药物治疗而当血压大于160/100mmHg时,需2种以上药物联合治疗2003年ESC/ESH高血压指南:
血压水平在正常高值时低危组无需干预,中危组密切监测,VALUE试验:
及早控制血压对减少心脑血管事件至关重要,致死/非致死心脏病事件,致死/非致死脑卒中,全因死亡,心梗,因心衰入院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,控制血压的患者*(n=10755),未控制血压的患者(n=4490),危险比95%CI,*6个月时随访SBP140mmHg。
*,*,*,*,*P0.01.,0.75(0.670.83),0.55(0.460.64),0.79(0.710.88),0.86(0.731.01),0.64(0.550.74),WeberMAetal.Lancet.2004;363:
204749.,危险比,混合治疗组(6个月时随访),早期治疗,更多获益,为了更容易达到目标血压,应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗,2007年ESC/ESH高血压防治指南,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,高血压病的治疗防线前移,高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预,治疗防线前移至预防心血管疾病的发生,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,评价亚临床器官损伤的指标,2007年ESC/ESH高血压防治指南,2007年ESC/ESH指南:
高血压病的治疗原则,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,2007年ESC/ESH指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小,与降压带来的保护益处相比较,降压外的治疗益处相当的小(仅占5%-10%)。
GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536,ASCOT-BPLA试验:
降压差异带来心脑血管事件的差异,CCB+ACEI与阻滞剂+利尿剂比较降压带来的型血管益处:
治疗5年,患者血压均达标(136.1/77.4vs137.7/79.2mmHg),但降压差值的显著性差异(P0.05)带来心脑血管事件的显著性差异。
0%,5%,10%,15%,20%,25%,发生率,阻滞剂+利尿剂,CCB+ACEI,总冠脉终点,全因死亡,非致死和致死性卒中,心血管死亡,外周血管疾病,总心血管事件,P值均0.05,ALLHAT试验:
同等程度降压,同等程度获益,氨氯地平和氯噻酮:
治疗高血压患者5年后,两组达标患者数无统计学差异(P=0.09),患者的心脑血管事件发生率也无差异,0%,5%,10%,15%,20%,25%,发生率,CHD,全因死亡,卒中,终末期肾病,P值均大于0.05,氨氯地平,氯噻酮,INSIGHT试验:
以CCB为基础的降压方案更优,痛风,外周血管疾病,P0.01,P0.01,糖尿病,P=0.02,-38%,-43.4%,-23.2%,-50,-40,-30,-20,-10,0,各终点事件发生患者百分数(%),以拜新同为基础的联合降压更有效减少临床事件,以拜新同和利尿剂为基础的联合降压均能有效降压,Lancet2000;356:
36672.,INSIGHT研究结果:
拜新同治疗高血压使心脑血管事件降低50%,34,17,0,10,20,30,预期心脑血管事件,拜新同治疗组的心脑血管事件,心脑血管事件(例数/1000人年),MJBrown,etal.Lancet2000;356:
366,ACoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipineGITS,拜新同治疗冠心病的国际临床研究,ACTION试验联合终点发生情况,Poole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31.,危险人数硝苯地平控释片组对照组,拜新同治疗冠心病的安全性和有效性得以证实,拜新同进一步降低冠心病心衰和冠脉重建,致残性卒中,心衰,顽固性心绞痛,冠脉造影,CABG,PTCA,变化百分比(%),*差异有统计学显著性,Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:
84957.,伴高血压的冠心病患者受益更多,一级有效性终点事件包括:
任何原因导致的死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、需要住院的新发心力衰竭、致残性脑卒中、外周血管重建治疗,LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):
641-8.,13%进一步减少一级终点,强化治疗,一级安全性终点,任何心血管事件,死亡,任何心血管事件,任何血管事件或介入治疗,危险度(95%CI),一级有效性终点,0.65,1,拜新同组更优,安慰剂组更优,1.3,Lubsenetal2005,ACTION:
合并高血压的冠心病患者拜新同显著降低联合终点事件,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,新发心衰,顽固性心绞痛,任何卒中或TIA,致残性卒中,冠脉造影,拜新同组终点事件的变化率(%),伴高血压的冠心病患者:
拜新同显著降低各项心脑血管事件,*P值均小于0.05,-50,-40,-30,-20,-10,0,LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):
641-8.,硝苯地平控释片在冠心病治疗中的安全性和有效性不容置疑,ACTION是一项科学严谨的临床试验,拜新同在冠心病患者中的卓越安全性得到证实,研究证实拜新同能够改善主要心血管预后,显著增加无心血管事件和介入治疗的生存率,并减少新发心力衰竭。
对于合并高血压的冠心病患者,拜新同显著减少患者一级终点事件。
上海复旦大学附属中山医院诸骏仁教授,ChinaMedicalTribune.2004.9.16,ACTION研究确立了CCB在冠心病治疗中的地位,北京大学人民医院北京同仁医院胡大一教授,ACTION研究表明,硝苯地平控释片不仅可作为心绞痛的对症治疗药物,而且能够减少某些心血管事件,延长无事件生存时间,减少冠心病心衰,尤其冠心病伴高血压患者受益更大,进一步确立了CCB在冠心病治疗中的地位。
ChinaMedicalTribune.2004.10.14,0,1,2,3,4,5,0,1,2,3,4,5,6,发生临床事件比率(%),拜新同组,对照组,拜新同显著减少冠心病新发心衰,HR0.71,95%CI0.54-0.94,年,P=0.015,29%,LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):
641-8.,IntJClinPract.2006,60(10):
1281-6.,致残性卒中全体患者(P0.10)高血压亚组(P0.029)任何卒中或TIA全体患者(P0.00063)高血压亚组(P0.0056),拜新同更优,对照组更优,风险比(95%CI),0.51.0,显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率严格的诊断指征(卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤,或发作后30天内的卒中死亡),拜新同显著减少冠心病卒中发生率,33%,22%,28,拜新同还具有独立于降压之外的内皮保护作用,阻断冠心病、肾病发生及进展,ENCORE试验:
拜新同改善冠状动脉内皮功能,SuwaidiJA,etal.Circulation2000;101(9):
948-54.,10.01,18.83,血管直径的变化%(和基线相比),8,10,12,14,16,18,20,安慰剂组,拜新同组,J-MIND试验:
硝苯地平降压减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当,806040200,尿蛋白(mg/24h),治疗前治疗后,治疗前治疗后,拜新同,依那普利,ShigeakiBaba,TheJ-MINDStudyGroup.Diabetesresearchandclinicalpractice54(2001)191-201,P=NS,P=NS,J-MIND试验,N=436例高血压糖尿病肾病患者,拜新同降压达标,减少事件的临床益处被众多研究证实,
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