发热待查病例分享.pptx
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发热待查病例分享.pptx
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“发热待查”病例分享,感染科III1病区杨东亮教授组,住院病历,入院日期:
2017-6-9基本信息:
祁村秀;女;54岁;河南省信阳市潢川县江家集镇;农民。
主诉:
发热四月余。
现病史:
患者于4月前无明显诱因出现发热,伴耳鸣、头晕,与当地卫生院行抗生素及对症支持治疗,体温可降低,随后再次出现发热,呈多次反复发热。
患者近1个月症状加重,体温最高达40.7,伴有寒战、乏力、头晕、咳嗽、咳痰、胸闷、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,大便呈黑色水样便,尿急尿痛、小便色深,不伴咽痛、皮疹、皮肤黏膜出血、关节肿痛等症状,患者5月28日于潢川县人民医院行抗生素及对症支持治疗,症状有所缓解,出院后再次发热,伴咳嗽、咳痰,遂于6月7日急诊入我院,以“发热待查”收入我科。
患者自起病以来,精神、饮食、睡眠差,大小便如上,体力下降,体重近半月下降5kg左右。
既往史:
十余年前患甲亢;十余年前行甲状腺良性肿瘤切除术;青霉素过敏。
个人史、月经史、生育史、家族史无特殊。
查体:
T:
36.6P:
78次/分R:
20次/分BP:
124/77mmHg神情,查体合作。
皮肤巩膜未见黄染,未见肝掌,蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大,口腔黏膜及咽部充血,心率齐,心尖区可闻及收缩期杂音,双肺呼吸音稍粗,可闻及湿啰音,腹平软,无压痛反跳痛,脾脏明显肿大,肝区叩击痛(+),双下肢无水肿。
辅助检查:
2017-6-7于武汉协和医院急诊科辅助检查示初步诊断:
发热待查,1、红细胞3.5T/L、Hb93g/L、血小板114G/L、中性粒%76.1%、淋巴%19.4%2、尿蛋白1+、尿酮体1+3、直胆9.3umal/L、乳酸脱氢酶253U/L4、降钙素原1.42ug/L、ESR66mm/h5、CT:
双肺炎性改变;纵隔及颈根部、腹膜后小淋巴结稍多,脾脏显著增大。
6、心动超声示二尖瓣轻度关闭不全,左室舒张功能减低。
7、甲状腺超声示甲状腺结节性病灶。
患者病情特点:
1、慢性病程。
2、反复高热,伴脾大,伴两系减少,白细胞不高。
3、多系统受累。
4、双肺炎性改变。
初步考虑:
1、肺部感染:
革兰阴性杆菌(伤寒、布鲁菌)?
结核?
病毒?
真菌?
3、肿瘤:
淋巴瘤?
白血病?
实体瘤?
2、败血症?
4、结缔组织病?
入科后处理,告病重。
护理常规,持续吸氧,测血压,记尿量。
美罗培南,地塞米松、兰索拉唑、果糖、基泰、沐舒坦等对症支持治疗。
三大常规、大生化、HsCRPPCT、DIC全套、ENA全套、甲功项、肿瘤标志物、血型检查。
血需氧厌氧培养;肥达试验;布菌凝集试验;TSPOT、结核抗体蛋白芯片;G实验,GM实验;乙丙艾梅;肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌IgM检测。
骨髓细胞学,骨髓活检,外周血细胞学。
PET-CT。
入科后处理,辅助检查结果,血常规:
尿常规、大便常规+隐血无异常。
大生化:
HsCRP+PCT:
DIC全套:
D-二聚体、FDP、APTT、FIB轻度升高。
ENA全套:
抗心磷脂抗体阳性。
甲功5项:
甲减。
肿瘤标志物:
铁蛋白593.2ug/L、糖类抗原72-445.65U/Ml、NSE17.71Ug/L。
胆红素正常;肝酶正常;总蛋白、白蛋白、球蛋白均轻度降低;空腹血糖9.5mmol/L(复查空腹血糖正常,糖化血红蛋白正常);,病原学检查:
乙肝小三阳,其余全为阴性。
骨髓及外周血细胞学:
骨髓活检:
造血组织增生活跃,局限性淋巴细胞比值偏高,其余无明显异常。
PET-CT:
脾大,双侧颈部、腋窝、纵膈及腹股沟小淋巴结,代谢均不高。
全身未见恶性肿瘤病变征象。
成熟淋巴细胞比值增高,部分形态不规则,其余无明显异常,建议免疫分型等相关检查进一步分型。
住院期间:
出院前复查:
患者体温从6月10日(入院第二日)即恢复正常。
咳嗽、咳痰等症状逐渐好转。
1、白细胞、血小板正常,轻度贫血;HsCRPPCT正常;甲减纠正。
2、肺部及上腹部CT:
双肺纹理增粗,双下肺亮度减低,考虑双肺支气管炎;脾大。
(6月9日6月22日),讨论,1、出院诊断?
2、为什么经抗感染治疗后发热多次反弹?
4、为什么淋巴细胞比例先升高后恢复正常?
肺部感染,淋巴瘤待排,感染性,非感染性,3、为什么脾大?
谢谢,
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