有机磷农药中毒临床路径.docx
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有机磷农药中毒临床路径.docx
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有机磷农药中毒临床路径
有机磷农药中毒基本诊疗路径(试行)
一、有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为有机磷农药中毒的患者
(二)诊断依据
1.有有机磷农药接触史
2.临床表现(三大症候群)
毒蕈碱样症状:
主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加,表现为恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、大便失禁;瞳孔缩小、视力模糊;呼吸道分泌物增加,咳嗽、咳痰、呼吸困难、严重时肺水肿。
由于支配汗腺的交感神经兴奋,出现多汗。
烟碱样症状:
运动神经过度兴奋,引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹。
心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋的程度。
中枢神经系统症状:
初期表现为过度兴奋性症状,头痛头晕、失眠、烦躁不安,后期表现为抑制性症状,嗜睡、乏力、精神恍惚、惊厥、昏迷。
严重时可发生脑水肿,出现癫痫样发作,瞳孔不等大等。
3.实验室检查
(1)全血胆碱酯酶活性测定:
是诊断有机磷中毒及判定其中毒程度的重要指标。
(2)尿中有机磷代谢产物的测定,是中毒接触的标志。
(三)进入路径标准
1.第一诊断必须符合诊断依据中的全部条件。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的路径流程实施时,可以进入路径。
(四)治疗原则
1.维持呼吸循环功能。
2.立即给予足量的抗毒药物。
3.尽量彻底清除毒物。
4.对症综合治疗措施。
(五)治疗方案的选择及依据
1.中毒程度评估分级
轻度:
非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状,胆碱酯酶活性降至70-50%。
中度:
典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状,胆碱酯酶活性降至50-30%。
重度:
除上述临床表现外,出现神经系统受累症状和呼吸循环衰竭的表现,胆碱酯酶活性降至30%以下。
2.维持呼吸循环功能
出现呼吸衰竭者给予尼可刹米0.375g静脉注射,然后用尼可刹米1.875g加入生理盐水500ml维持点滴,有条件者可行气管插管呼吸机辅助呼吸;出现血压下降休克,经快速补液后血压仍不能维持正常者,给予多巴胺15-25ug/min/Kg体重静脉注射,出现心功能不全给予速尿20-40mg静脉注射,心率超过150次/分,可给予西地兰0.4mg加入5%葡萄糖40ml静脉注射。
3.立即给予足量的抗毒药物
(1)阿托品
①轻度中毒:
阿托品1~2mg,肌内注射或静脉注射,必要时1~2小时重复1次,一日3~4次。
②中度中毒:
阿托品2~4mg,肌内注射或静脉注射,每半小时重复1次,直到阿托品化,病情好转后酌情减量。
③重度中毒:
阿托品5~10mg,静脉注射,每15分钟~半小时重复1次,直到阿托品化,病情好转后酌情减量。
若出现阿托品中毒的表现需停药观察。
(2)氯解磷定
①轻度中毒:
氯解磷定0.25~0.5g,肌内注射或静脉注射,必要时2小时重复1次。
②中度中毒:
氯解磷定0.5~0.75g,静脉滴入,每1~2小时重复1次,待肌肉震颤及抽搐缓解,胆碱酯酶活性恢复好转后酌情减量。
③重度中毒:
氯解磷定0.75~1.0g,静脉滴入,每半小时重复1次,病情好转后酌情减量,每日总量不超过10g。
4.尽量彻底清除毒物。
可用5%碳酸氢钠、清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发;经消化道中毒者可用2%碳酸氢钠(敌百虫中毒除外)或清水彻底洗胃。
5.对症综合治疗措施。
合并水、电解质平衡紊乱者注意补充水和电解质;合并肺部感染者可给予抗生素治疗(抗生素的选择具体详见肺部感染章节)。
不能进食者给予鼻饲,静脉输注葡萄糖和复方氨基酸补充能量。
(六)标准住院日为3-14天
(七)住院期间检查项目
入院后第1-3天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)血胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱;
(3)心电图、胸片;
2.选择检查项目
有条件行血气分析、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)等;
若乡镇卫生院条件限制,部分检查项目可在上级医院完成。
(八)出院标准
1.症状明显缓解。
2.临床稳定24小时以上。
(九)变异及原因分析
1.存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住院时间。
2.病情严重,以及需要呼吸支持者,可考虑转诊。
二、有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程
(一)向上级医院转诊条件
1.轻、中度中毒不必转诊,就地早期,规则进行抢救治疗。
2.重度中毒者应书面通知家属,如有可能应转诊至具有重症监护条件的二级以上医院进行救治。
(二)安全转诊方法、步骤
1.落实转诊交通工具、人力,通知上级医疗机构做好接诊准备。
2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。
3.生命体征稳定者需先进行毒物清除,经消化道中毒者先彻底洗胃,建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送,转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗。
4.生命体征不稳定者,先稳定生命体征,心跳呼吸停止者行心肺复苏,呼吸衰竭者开放气道,清除呼吸道分泌物,有条件者建立人工气道,给予筒易呼吸器或呼吸机辅助呼吸,建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送,转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗。
5.到达上级医院后,向接诊单位交班,介绍病情、途中情况及处理等,并上交详细的转诊记录单。
(三)转回基层医疗机构诊治
经上级医院治疗后,生命体征稳定,神志清楚,无呼吸肌麻痹及呼吸困难者,可考虑回转治疗。
治疗方案:
1.按上级医院出院嘱托剂量继续给予阿托品治疗,症状消失或胆碱脂酶正常后,逐渐减量至停药。
2.合并肺部感染未愈者依上级医院出院嘱托给予抗生素治疗。
3.给予营养支持治疗。
三、有机磷农药中毒基本诊疗路径表单
适用对象:
第一诊断为有机磷农药中毒
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
3-14天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估,病情严重程度分级
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□病情评估,根据患者病情调整治疗方案,处理可能发生的并发症
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□有机磷农药中毒护理常规
□一~三级护理常规(根据病情)
□氧疗
□心电、血氧饱和度监测(必要时)
□吸痰(必要时)
□阿托品、氯解磷定
□有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗
□输液
临时医嘱:
□洗胃(经消化道中毒)
□血常规、尿常规、大便常规
□胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱
□心电图、胸片
□心血气分析、血沉、D-二聚体(必要时)、
□
长期医嘱:
□有机磷农药中毒护理常规
□一~三级护理常规(根据病情)
□氧疗
□心电、血氧饱和度监测(必要时)
□吸痰(必要时)
□阿托品
□氯解磷定(必要时)
□有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗
□输液
□根据病情调整药物
临时医嘱:
□对症治疗
□复查血常规、胆碱脂酶
□异常指标复查
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况
□洗胃
□静脉取血,用药指导
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□观察疗效及药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
转诊记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
出院前1-3天
住院第3-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□确定出院日期及出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□基本同前
□根据病情调整
临时医嘱:
□根据需要,复查胆碱脂酶
出院医嘱:
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期心理与生活护理
□出院准备指导
□出院注意事项
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
转诊记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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