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【摘要】目的改良手术方法并加强合理的围手术期治疗,以减少Chid-PughC级肝硬化患者的手术死亡率。
方法回顾性分析Child-PughC级肝硬化行脾切除术49例。
取正中切口,分别用传统方法行脾切除术19例,原位法手术组30例,围手术期治疗因病施治,重点突出。
结果49例中5例死亡,传统方法组死亡5例,手术死亡率为%,原位法手术组死亡率为0。
结论在手术操作熟练、方法得当的情况下,Child-PughC级肝硬化患者可以行脾切除手术治疗。
【关键词】Child-PughC级;手术死亡率;原位法脾切除术;围手术期治疗
【Abstract】ObjectiveToreducetheoperativemortalityofpatientswithcirrhosisofChild-PughCbyimprovingoperativeproceduresandstrengtheningperioperative Theclinicaldataof49patientswithcirrhosisofChild-PughCreceivingsplenotomywere Conventionalproceduresofsplenotomywereusedfor19patientsandinsituprocedureswereusedfor30patientsbymedianincision,takingtreatmentsuitedtoconditionsandstressingthemainpointsinperioperative 5patientswerediedinthe49patients,all5thepatientswerepartofthegroupofconventionalproceduresandtherewasnodeathinsitu mortalitywas%.ConclusionUndertheconditionsofperfectoperativeprocedureandproperoperativemethod,splenotomyisfeasibleforpatientswithcirrhosisofChild-PughC.
【Keywords】Child-PughC;operativemortality;insituprocedures;perioperativetreatment
国内外多数学者认为,Child-Pugh分级与手术死亡率有明显关系,而与手术的远期生存率无关。
而Child-PughC级被多数学者列为手术禁忌,但由于脾亢造成患者严重贫血、凝血功能不全、抵抗力下降,造成患者生活质量严重下降,或由于反复发生上消化道出血危及生命而不得不选择手术。
由于病脾可促进肝纤维化和肝硬化的形成,且免疫功能减退,无保留价值,肝硬化的病脾不宜保留的观点已逐渐形成共识。
总结1994~2004年Child-PughC级肝硬化患者行脾切除术共49例,其中17例同时行贲门周围血管离断术。
认为改良手术方法并加强合理的围手术期治疗,可明显增加手术可行性,大大减少手术死亡率。
1资料与方法
一般资料本组男38例,女11例,年龄25~61岁,按1983年肝功能分级试行标准,参照术前1周的检查结果(术前准备前),以最重1项指标为定级标准,不重复统计,见表1。
表1两组患者一般情况对比
手术方法所有患者均采用正中切口入路,1999年10月以前,术前采用传统手术方法切脾,步骤和要点按传统手术方法常规操作[1],结扎脾动脉后手指钝性分离脾结肠、脾肾、脾膈韧带,将脾脏托出腹腔,再离断脾蒂,移除脾脏。
此后,术者采用原位法切脾,方法:
脾周韧带均在直视下钝锐结合、小心逐步分离,1mm以下直径的血管可用电凝切断,1mm以上直径的血管结扎处理。
2003年以后采用彭氏多功能手术解剖器[2]做组织解剖。
步骤和要点:
(1)结扎脾动脉。
(2)在尽量保持原位的状态下处理所有的脾周韧带,可逐一分出其中的曲张血管,包括胃短血管、脾蒂与胰腺、结肠左曲、左肾、左膈以及后腹膜之间的交通支,分别结扎。
此过程中,最上和最下的血管均难处理,暴露脾上级的血管时,助手在右侧将胃向右上方翻起,术者在左侧将脾上级从后方略向上托起并略向内下方靠拢,暴露脾下极时,则将下极向上内托起,如此均可从容操作。
困难时采用腹腔牵开器协助暴露,或用纱布将上下极垫高,熟练操作可暴露满意。
(3)待脾周韧带基本离断后,脾蒂与周围游离,再进一步裸化脾蒂血管,采用二级脾蒂离断法[3],先切断结扎脾蒂分支,再切断结扎脾蒂主干。
(4)离断脾蒂后方增厚的韧带。
离断后,脾脏即可移除。
围手术期治疗
(1)支持治疗和防治感染必须作为基本的重点治疗。
除术后常规的营养配给外,需要给予白蛋白和支链氨基酸,贫血者给予输血,免疫力低下者给予输血浆和丙种球蛋白。
合理使用抗生素,严格控制感染的发生和发展。
(2)最大限度控制术中和术后的出血。
除常规的止血药物外:
①应尽量减少手术操作带来的不必要的出血;②控制术中血压在正常或略低水平;③凡凝血酶原时间延长超过3s者,常规在术前、术后各使用凝血酶原复合物500u静滴,视情况可增加和反复使用。
胃出血可用去甲肾上腺素8~16mg/500ml加入生理盐水中洗胃,效果显着。
(3)护肝和利尿治疗手术前后常规使用。
其余治疗对症处理。
2结果
传统方法组共统计有19例,见表1,统计并发症见表2。
表2传统方法组并发症
其中死亡5例,其余均痊愈出院,死亡率为%,均为男性。
2例分别为39岁、47岁,术后24h内出现腹腔引流管上出血量突然增多,经止血及输血治疗无效于术后第3天和第5天家属放弃治疗回家后死亡;1例45岁,同样为术后24h内出现腹腔出血,经抢救成功出院,但术后1个月发现左膈下脾窝脓肿,抗感染无效死亡,考虑感染为术后并发症,予计入手术死亡率;1例61岁,术后第2~4天逐渐出现胸腔积液、脓胸,最后呼吸衰竭死亡,胸腔积液原因不明;1例45岁,术后有腹水,因术后反复出现上消化道出血虽2次抢救成功,最后仍发生肝功能衰竭死亡,出血原因经胃镜证实胃小弯胃黏膜糜烂。
原位法手术组共统计有30例,见表1,统计并发症见表3。
表3原位法手术组并发症
其手术死亡率为0,2例胃出血患者经胃镜证实1例为胃小弯溃疡,1例为胃小弯附近胃黏膜糜烂,均为断流术后患者,考虑与术后缺血和手术应激有关,经保守治疗均痊愈出院。
所有腹水患者均经常规利尿后,腹水即可消失。
门脉血栓均为术后复查B超探及,未见有血管栓塞病例,患者常见症状为低中度发热,予口服阿司匹林、潘生丁、芬必得,15天~2个月发热消失。
3讨论
从术者的经验和部分脾切除患者术后的回访发现,脾切除可显着改善患者的一般情况和生存质量,而且还可以改善肝功能状况和延缓肝硬化发展。
据国内外文献报道,Child-PughC级肝硬化患者的手术死亡率为50%左右,而就术者Child-PughC级肝硬化脾切除患者回顾分析,改良手术方法并加强合理的围手术期治疗,可明显增加手术可行性,大大减少手术死亡率。
近年一些研究发现,脾亢促进了肝纤维化和肝硬化的发展[4,5],因此认为,Child-PughC级肝硬化患者,不应该盲目放弃脾切除机会。
近年来,肝移植逐渐成为治疗晚期肝硬化的趋势[6],但是,由于技术上还未足够成熟、供肝取得困难、排斥问题难以解决、费用昂贵等原因,肝移植暂时还难以广泛应用于临床,而肝移植术后,脾脏仍长期肿大,成为术后内脏高动力学的原因之一[7]。
因此,笔者认为,脾切除仍将在较长时间内,作为晚期肝硬化的一种保守手术,有存在的必要性和必然性。
术者认为,对肝硬化患者实施手术,动作应更加轻柔,解剖应更加细致。
孙文兵等做256例原位脾切除术,认为对于巨大脾脏的切除,原位法创伤性更小、安全性更高[8]。
由于Child-PughC级肝硬化的患者有如下病理特点:
(1)脾脏巨大。
(2)脾蒂与周围形成多处曲张的交通血管构成门腔分流。
(3)原有血管增多增粗,分支增加,原有韧带严重增多增厚。
(4)脾蒂血管迂回扭曲扩张,部分病例形成血管瘤。
(5)脾门向右前方移位,胰尾与脾门间
韧带缩短。
(6)组织脆弱,容易撕裂。
(7)凝血功能差,很小的创面也会渗血不止。
因此,传统脾切除法对于脾周韧带及脾蒂的处理过于简单粗暴,对于肝硬化的患者,特别是Child-PughC级肝硬化的患者很难适用。
术中的大量出血将增加手术并发症的发生率,而肝硬化患者极易出血,所有脾周韧带中,均可能有曲张的血管,若简单粗暴地进行钝性分离,撕裂的血管回缩后,止血非常困难,即便花费大量时间去进行创面止血,也很难保证满意。
术中术后的大量出血将不可避免。
在传统脾切除的方法中,将脾脏移出腹腔后再切断脾蒂,此过程首先易造成脾蒂大血管的撕裂出血,此出血较为迅猛,可造成术中死亡。
又因血管迂回扭曲、走向不清,撕裂处难以判定,盲目操作很难确定止血是否可靠;其次,易造成胰尾的撕裂,因血管回缩后,胰尾的胰腺组织脆弱,止血更加难以进行,对于肝硬化的患者尤其困难。
无论怎样处理都难以保证避免胰漏的发生,而胰液的渗漏还可造成术后的发热和腹腔脓肿等并发症[9]。
由于组织脆弱,盲目粗暴的操作还易造成周围其他脏器的损伤,增加胃瘘、肠瘘的发生率。
而原位法行脾切除术减少了术中术后的大量出血,减少了手术的副损伤,增加了手术的可靠性,从而减少了术后并发症的发生,降低了手术死亡率。
本组采用正中切口,该方法进腹快、创伤小,术者认为可满足手术暴露的需要。
术者2003年以后采用刮吸式电刀作组织分离和血管裸化,钝锐结合采用同一器械,操作方便,可缩短手术时间。
对于肝硬化的患者,合理的围手术期治疗更加重要,任何一种术后并发症的发生,对于Child-PughC级肝硬化患者来说,都有可能是致命的。
对于贫血、凝血功能不全、低蛋白、腹水等,应尽量在术前予以一定程度的纠正。
笔者认为,按1983年肝功能分级试行标准,同为Child-PughC级的肝硬化患者,其手术风险也不尽相同,其中有很大一部分病例仍然可以行手术治疗。
而两项及两项以上的指标达到Child-PughC级标准的患者,术后恢复更困难,并发症的发生率和手术死亡率将大大增加。
特别是凝血酶原时间在25s以上者,其术后并发症很难避免。
本组中的死亡病例均有两项以上指标达到Child-PughC级标准,其中3例凝血酶原时间在25s以上。
因此,重新建立一个统一的、合理的、规范化的Child-Pugh分级评分系统势在必行。
希望此文能对Child-PughC级的肝硬化患者进行手术治疗提供经验和帮助,包括对该类患者肝移植治疗的时机、适应证、手术操作和围手术期治疗的选择提供参考。
【参考文献】
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人民卫生出版社,1996,1109.
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4汪谦,夏穗生,姜汉英,等.脾脏在大鼠肝硬化形成过程中免疫调控机制的探讨.中华医学杂志,1995,75(10):
594.
5彭建平,叶德存,顾霞,等.脾切除影响肝硬变的机理探讨.中国普外基础与临床杂志,2003,10(3):
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6郑树森.我国肝脏移植外科的发展.中华肝胆外科杂志,2004,10(5):
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8孙文兵,张珂,张效东,等.原位脾脏切除术256例体会.中华肝胆外科杂志,2003,9(10):
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