成都市政府投资项目土地综合整治类.docx
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成都市政府投资项目土地综合整治类
成都市政府投资项目土地综合整治类
名录库入库资格预审申请文件
申请企业名称:
(公章)
填报日期:
年月日
成都市政府投资项目承包商资格预审管理委员会办公室制
填表说明
1、本表一律用钢笔填写或计算机打印,字迹要工整,不得涂改。
2、本表用于成都市政府投资项目土地综合整治类勘察单位、规划设计单位、工程造价单位、监理单位、施工单位等5个名录库入库资格预审申请、复审。
3、申请人按照申请类别,在封面“成都市政府投资项目土地综合整治类名录库入库资格预审申请文件”下划线处填写“勘察单位、规划设计单位、工程造价单位、监理单位、施工单位”,若申请人拟申请进入2个及2个以上名录库的,应分别填写预审申请文件。
4.申请人要如实逐项填报有关情况,如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。
5、本表填列数据均用阿拉伯数字,除万元、%保留一位小数外,其余均为整数。
6、栏目不足者可另附页。
一、企业基本情况
机构名称
联系电话
企业类型
成立时间
营业执照注册号
组织机构代码证号
开户银行及帐号
注册资金
万元
详细地址
地区(市、州)县(区、)
街(路、道、巷、乡、镇)号(村)
邮政编码
法定代表人
是否本单位专职人员
学历
电话
技术经济负责人
是否本单位专职人员
职称或执业注册资格
从事业务年限
财务负责人
是否本单位专职人员
学历
电话
营业范围
主营:
兼营:
资金及经营情况
万元
所有者权益元
万元
资产负债率%
资本金万元
万元
国家资本金万元
万元
法人资本金万元
万元
个人资本金万元
万元
外商资本金万元
万元
万元
资本收益率%
业务情况汇总
累计万元
金额
项目
数量
个
注:
附营业执照、资质证书、组织机构代码、收费许可证、税务登记证、银行基本帐户开户许可证复印件。
二、财务状况
附:
2010、2011、2012年度的财务审计报告。
三、企业资质情况表
单位名称
专业名称
资质等级
服务范围
四、近三年(2010、2011、2012年)企业工作业绩
项目名称
委托单位
合同内容
投资额(万元)
项目批准
文件文号
委托单位联系人和电话
(电话须为座机号码)
注:
申请人按申请类别填写工作业绩,如申请进入勘察单位名录库,申请人应填写从事的土地综合整治勘察业绩。
业绩须附合同协议、中标通知书复印件,项目批准文件复印件,此外,若是申请进入施工单位名录库的,还应附上项目验收合格证复印件。
五、企业人员概况
1、企业专职技术负责人简介
姓名
性别
年龄
职称
执业资格
简历
时间
单位
主要工作内容
注:
附身份证、职称证、注册证复印件、6个月以上社保证明。
2、企业技术人员一览表
序号
姓名
学历
身份证号码
专业
职称或注册资格证
备注
注:
必须附上述人员的身份证、职称证或执业资格注册证复印件、并提供近6个月的社保缴纳证明。
六、企业法定代表人承诺书
成都市政府投资项目承包商资格预审管理委员会:
本人郑重承诺:
本企业此次填报的《成都市政府投资项目土地综合整治类名录库入库资格预审申请文件》及附件资料(包括有关资料、澄清)真实可信,不存在虚假(包括隐瞒),并且严格遵守国家、四川省、成都市的相关法律、法规,经营活动中信誉良好,无不良记录。
上述资料中如存在虚假行为,本企业自愿放弃本次申请,并且三年内不得再次申请入库。
申请单位:
(全称并盖章)
法定代表人:
(签字或盖章)
日期:
年月日
七、按要求提供的其他资料
各申请企业可根据实际情况,如有需补充的资料,应在此补充。
若申请进入施工单位名录库的,应在此附上企业近三年接受建设行政主管部门处罚情况(《成都市建设领域市场主体信用记录(评价)网络登记表》)。
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