精神病医院质量安全管理检查手册8.docx
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精神病医院质量安全管理检查手册8.docx
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精神病医院质量安全管理检查手册8
一、医院质量安全管理
检查标准
检查要素
检查方法
1.平均住院日≤12天。
2.保持适宜的床位使用率≤93%。
1.平均住院日≤12天。
□是□否×5
2.床位使用率≤93%。
□是□否×5
资料查阅:
平均住院日每延长一天扣一个考核点;床位使用率每下降或上升10%扣一个考核点。
重症医学床位数占医院总床位的2%~8%。
重症医学床位数占医院总床位的2%以上。
□是□否×2
资料查阅:
低于标准每降1%扣一个考核点
1.有专门部门、专人负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
3.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
1.设置专门部门负责传染病管理工作。
□是□否
2.专人负责传染病疫情监控。
□是□否
3.专人负责传染病报告。
□是□否
4.专人负责传染病预防工作。
□是□否
5.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者:
⑴有采取必要的治疗的相关资料□有□无
⑵有控制传播的措施的相关资料□有□无
6.门诊:
⑴有传染病预检、分诊制度□有□无
⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊□是□否
7.儿科:
⑴有传染病预检、分诊制度□有□无
⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊□是□否
8.急诊:
⑴有传染病预检、分诊制度□有□无
⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊□是□否
1.资料查阅:
查阅有关文件资料。
2.实地访视:
检查各门诊、儿科、急诊预检、分诊制度的落实情况。
门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
1.门诊传染病登记信息完整。
□是□否×3
2.住院传染病登记信息完整。
□是□否×3
3.传染病报告规范。
□是□否
4.传染病诊疗规范。
□是□否
5.消毒隔离处理规范。
□是□否
6.医疗废物处理规范。
□是□否
资料查阅:
查看登记信息。
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。
1.主管部门对传染病管理定期督查:
⑴有监督检查□有□无
⑵有总结□有□无
⑶有分析□有□无
⑷持续改进□是□否
2.无传染病漏报。
□是□否×5
3.无传染病播散事件。
□是□否×5
资料查阅:
⑴查看资料。
⑵查检验科的资料,追踪是否有传染病漏报病例。
⑶查阅近1年医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料或媒体的信息资料。
1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。
2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
1.有医院应急工作领导小组。
□有□无
2.有医院应急管理组织体系。
□有□无×3
3.院长是第一责任人。
□是□否
4.有主管职能部门负责日常管理工作。
□有□无
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
□有□无
6.总值班有应急管理的明确职责。
□有□无
7.总值班有应急管理工作流程。
□有□无
8.有应急队伍,人员构成合理。
□有□无
9.有明确的应急队伍职责。
□有□无
1.资料查阅:
查看应急管理相关资料。
2.抽查考核(提问):
随机抽查相关人员进行访谈。
★加权要素评价:
要素10,每降5%扣一个考核点。
1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1.有各类各级应急预案演练。
□有□无×5
2.有演练或应急实践总结。
□有□无
3.有演练或应急实践分析。
□有□无
4.对应急指挥系统有效能评价。
□是□否
5.持续改进应急管理工作。
□是□否
6.有新闻发人制度。
□有□无
7.按规定履行信息发布。
□是□否
资料查阅:
查看相关资料及证明材料。
编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅。
应急预案手册。
□有□无×3
资料查阅:
查看相关资料。
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练,确保手术室、ICU等主要场所应急用电。
3.配备充分的应急设施,如各个病区都设置有应急用照明灯。
1.应急供电范围明确。
□是□否
2.每年至少进行一次应急供电的演练。
□是□否×2
3.有具体措施保证手术室、ICU等主要场所应急用电。
□有□无×3
4.配备充分的应急设施。
□是□否
5.各个病区、楼梯等都设置有应急UBS。
□有□无
1.资料查阅:
查看相关资料。
2.实地访视:
现场查看应急设施。
1合理进行应急物资和设备的储备。
1.医院应急物资储备。
□有□无×2
2.与供应商之间有应急设备紧急供应的协议。
□有□无×2
资料查阅:
查看相关资料。
考核点数
完成考核点数
完成比例
85
二、依法执业
检查标准
检查要素
检查方法
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。
医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》。
□是□否
2.定期对《医疗机构执业许可证》校验。
□是□否
3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。
□是□否
4.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
□是□否
资料查阅:
查看相关的证明材料。
医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。
1.医院内命名为“中心”的部门有省级卫生行政部门审批文件。
□是□否×5
2.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。
□是□否
资料查阅:
查看卫生行政部门批文。
发现1个部门无审批文书扣1个点,扣完为止。
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
□是□否
2.无对外出租科室□是□否
3.无对外承包科室□是□否
4.无“院中院”□是□否
实地访视:
现场查看。
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
□是□否
2.无违法、违规的诊疗活动。
□是□否
3.有监督管理的相关制度。
□有□无
1.实地访视:
现场查看。
2.资料查阅:
查看相关制度、资料。
职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改。
对诊疗活动进行全程管理,有:
⑴检查记录□有□无
⑵反馈□有□无
⑶改进措施□有□无
资料查阅:
查看职能部门的相关管理记录。
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院,按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
□有□无
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,并注册地点在本院。
□是□否
3.符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。
□是□否
4.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。
□是□否
1.资料查阅:
⑴查看相关规定。
⑵随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。
2.个案追踪:
随机调取排班表/病历(主要为医嘱等),追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
1.无违规执业。
□是□否
2.无超范围执业。
□是□否
3.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
□是□否
调查访谈:
随机抽查。
1.发布的医疗信息真实可靠。
2.发布的医疗广告获得批准,符合法规要求。
1.发布的医疗信息真实可靠。
□是□否
2.发布的医疗广告获得批准。
□是□否
⑴不得使用解放军和武警部队名义。
□是□否
⑵无法律、行政法规规定禁止的其他情形。
□是□否
资料查阅:
⑴查看年度校验资料。
⑵查看医院已发布的医疗广告。
⑶查看医疗广告审批相关资料。
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2.定期修订,及时更新规章制度和岗位职责。
1.有医院管理规章制度。
□有□无
2.有岗位职责。
□有□无
3.有诊疗规范。
□有□无
4.规章制度定期修订,及时更新。
□是□否
5.岗位职责定期修订,及时更新。
□是□否
资料查阅:
查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。
考核点数
完成考核点数
完成比例
36
三、人力资源管理
检查标准
检查要素
检查方法
各级各类卫生技术人员配比合理。
⑴卫技人员:
开放床位≥1.15:
1。
⑵卫技人员占全院总人数70%以上。
⑶护理人员占卫技人员总人数50%以上。
⑷病房护士:
病房实际开放床位≥0.4:
1
各级各类卫生技术人员配比合理。
⑴卫技人员:
开放床位≥1.15:
1。
□是□否
⑵卫技人员占全院总人数70%以上。
□是□否
⑶护理人员占卫技人员总人数50%以上。
□是□否
⑷病房护士:
病房实际开放床位≥0.4:
1。
□是□否×2
资料查阅:
查看相关资料.
★加权要素评价:
要素1⑷,每降0.02扣一个考核点。
在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格,执业注册地点在本院。
1.在院所有执业的卫生技术人员:
⑴具备相应岗位的任职资格;
1格证□有□无×5
2注册证□有□无×5
3称证□有□无×5
⑵执业注册地点在本院。
□是□否×5
资料查阅:
随机抽查5名卫生技术人员任职资格及执业注册证书;
无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。
无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。
□是□否×3
个案追踪:
对执业情况随机进行抽查追踪。
1.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
2.有紧急替代人员的有效联络方式。
3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
1.有院级人员紧急替代方案。
□有□无
2.有院级人员紧急替代程序。
□有□无
3.有院级紧急替代人员的有效联络方式。
□有□无
4.有科级人员紧急替代方案。
□有□无
5.有科级人员紧急替代程序。
□有□无
6.有科级紧急替代人员的有效联络方式。
□有□无
7.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
□是□否×3
1.资料查阅:
紧急替代相关资料;
2.调查访谈:
抽查3-5名员工进行访谈。
1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案,并存有个人的资质文件(经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。
2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责,并具备必须的技术能力。
3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案。
□是□否×3
2.档案中存有个人的资质文件,包括如下资料复印件(查看医院总体情况):
⑴执业注册证□有□无
⑵专业技术资格证书□有□无
⑶特殊岗位上岗证书□有□无
⑷毕业证书和学位证书□有□无
⑸学术论文、论著与学术会议□有□无
⑹外语培训考试□有□无
⑺计算机培训考试□有□无
⑻继续教育□有□无
⑼三基三严考核□有□无
⑽社会团体、学术团体任职情况□有□无
3.卫生专业技术人员有明确的岗位职责。
□是□否
4.各岗位职责中必须明确应具备的相应技术能力。
□是□否
5.卫生专业技术人员熟悉本岗位职责和履职要求□是□否×3
1.资料查阅:
⑴查看技术考评档案。
⑵查看卫生专业技术人员岗位职责。
2.抽查考核:
抽查2-3名卫生专业技术人员对其技术能力进行考核。
3.调查访谈:
抽查2-3名卫生专业技术人员进行访谈。
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括:
业务水平、工作成绩和职业道德)进行重新审核评估。
2.有高危操作项目(含手术与介入)授权制度与程序。
3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估。
⑴有审核评估方案□有□无
⑵评估内容包括:
①业务水平□有□无
②工作成绩□有□无
③职业道德□有□无
2.有高危操作项目(含手术与介入)授权制度。
□有□无
3.有高危操作项目(含手术与介入)授权程序。
□有□无
4.科室对卫生专业技术人员履职情况,有
⑴考核记录□有□无
⑵履职评价□有□无
资料查阅:
查看相关资料。
职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管,进行授权后的追踪与成效评价,作为个人考核、聘用依据。
1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管,有:
⑴授权后的追踪记录□有□无
⑵成效评价□有□无
2.将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据,有挂钩相关规定。
□有□无
资料查阅:
查看相关资料。
1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。
2.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。
1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。
□有□无
2.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。
□是□否
资料查阅:
查看相关文件。
国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意。
国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意。
□是□否×5
资料查阅:
抽查病历,查看知情同意书。
职能部门对外来短期工作人员进行监管,有详细记录。
职能部门对外来短期工作人员的监管记录:
□有□无×5
资料查阅:
查看监管相关资料。
1.对新员工进行岗前培训。
2.对卫生专业技术人员进行轮岗、转岗培训。
3.有职能部门负责相应的岗前培训工作。
1.新员工岗前培训制度:
□有□无,记录:
□有□无
2.卫生专业技术人员轮岗、转岗的培训:
□有□无,记录:
□有□无
3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。
□有□无
资料查阅:
查看岗前培训相关文件资料。
1.有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。
2.有住院医师规范化培训管理机构和管理人员,负责该项工作。
3.本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。
1.住院医师规范化培训:
⑴有管理制度□有□无
⑵有管理规范□有□无
⑶有实施记录□有□无
⑷有管理机构□有□无
⑸管理人员□有□无
2.本院住院医师参加规范化培训率为100%。
□是□否×3
资料查阅:
⑴查看住院医师规范化培训管理相关文件;
⑵查看住院医师花名册,并随机抽查3~5名住院医师规范化培训的相关资料。
★加权要素评价:
要素2,有一人不合格扣一个考核点。
1.有职业安全防护应急预案。
2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
3.有职业安全防护的教育培训。
4.有职业安全监测制度。
5.有职能部门负责职业安全管理。
6.制定有防范非医疗因素引起员工伤害的制度及应急预案。
7.有非医疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。
1.有职业安全防护应急预案。
□有□无
2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
□有□无
3.对员工进行职业安全防护的教育与培训:
□有□无,记录:
□有□无
4.有职业安全监测制度。
□有□无
5.有职能部门负责职业安全管理。
□有□无
6.有防范非医疗因素引起员工伤害的制度。
□有□无
7.有防范非医疗因素引起员工伤害的应急预案。
□有□无
8.有非医疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。
□有□无
资料查阅:
查看相关资料。
有高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案。
1.高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案。
□有□无
记录:
□有□无
2.进行个人安全监测:
⑴放射相关人员□是□否
⑵感染科工作人员□是□否
⑶血透相关人员□是□否
⑷内镜相关人员□是□否
资料查阅:
查看相关档案资料。
主管职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价。
有主管的职能部门进行监管,有:
⑴监管记录□有□无
⑵职业损害根因分析□有□无
⑶职业安全评价□有□无
⑷制定改进措施□有□无
资料查阅:
查看相关资料及改进措施得到落实的相关证明材料。
四、信息质量安全管理
检查标准
检查要素
检查方法
有医院管理信息系统(HMIS)和医院资源管理信息系统(HRP)以及相关子系统(如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等)为医院管理提供全面支撑,满足医院管理需求。
1.医院管理提供全面支撑,满足医院管理需求,至少有以下系统:
⑴挂号收费管理系统□有□无
⑵药品管理系统□有□无
⑶血库管理系统□有□无
⑷物资管理系统□有□无
⑸财务管理与成本核算系统□有□无
⑹病案管理系统□有□无
⑺自动服务系统□有□无
⑻办公OA□有□无
⑼患者咨询服务系统□有□无
⑽其它□有□无
实地访视:
到信息管理职能部门现场查看:
挂号收费管理系统、药品管理系统、血库管理系统、物资管理系统、财务管理与成本核算系统、病案管理系统、自动服务系统、办公OA、患者咨询服务系统等。
有决策支持系统(DSS)。
有决策支持系统(DSS)。
□有□无
实地访视:
到信息管理职能部门现场查看“院长查询系统”。
信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料,及时自动生成各项相关的统计报表。
1.信息系统能准确收集、整理医院管理数据。
□是□否
2.信息系统能准确收集、整理医疗质量控制资料。
□是□否
3.自动生成各项相关的统计报表,包括以下内容:
⑴医院运行基本评价指标□有□无
⑵医院运行基本监测指标□有□无
⑶住院患者医疗质量与安全监测指标□有□无
⑷单病种质量指标□有□无
⑸重症医学质量监测指标□有□无
⑹合理用药监测指标□有□无
⑺医院感染控制质量监测指标□有□无
实地访视:
自动生成统计报表。
1.有临床信息系统(CIS),建立基于电子病历(EMR)的医院信息平台。
2.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
1.有临床信息系统。
□有□无
2.有基于电子病历(EMR)的医院信息平台。
□有□无
3.平台能够支持医护人员临床活动。
□是□否
4.平台能够积累临床医学知识。
□是□否
5.平台能够提供以下方面功能:
⑴临床咨询□有□无
⑵辅助诊疗□有□无
⑶辅助临床决策□有□无
6.平台主要包括以下系统:
⑴医嘱处理系统□有□无
⑵病人床边系统□有□无
⑶医生工作站系统□有□无
⑷实验室系统□有□无
⑸药物咨询等系统□有□无
实地访视:
随机抽查一个临床科室,现场查看:
⑴电子病历。
⑵检验、检查及诊疗报告。
⑶合理用药及临床药学。
1.规范临床文档内容表达,支持临床文档架构(CDA)。
2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
1.能够规范临床文档内容表达。
□是□否
2.支持临床文档结构CDA(ClinicalDocumentArchitecture)。
□是□否
3.有门诊预约挂号系统。
□有□无
4.有临床路径管理系统。
□有□无
实地访视:
到信息管理职能部门现场查看:
⑴CDA,基于XML语言标记,采用HL7开发框架,用于交换永久保存的临床文档。
⑵内蒙古自治区统一预约挂号平台()、门诊预约挂号系统。
⑶临床路径管理系统。
具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。
1.医院信息系统符合国家标准规范。
□是□否
2.医院信息系统具备信息集成功能。
□是□否
3.医院信息系统具备交互共享功能。
□是□否
4.具备院内各部门、各科室的信息共享。
□是□否
5.执行助产机构相关信息报送制度。
□是□否
6.医院信息系统能够与下列系统实现信息交换:
⑴基本医疗保障系统□是□否
⑵卫生行政部门□是□否
实地访视:
到信息管理职能部门调阅:
⑴软件著作权证书。
⑵医保系统、新农合系统的软件接口程序。
1.实施国家信息安全等级保护制度,有落实的具体措施。
2.有信息系统安全措施和应急处理预案。
3.信息系统运行稳定、安全,具有防灾备份系统,实行网络运行监控,有防病毒、防入侵措施。
4.实行信息系统操作权限分级管理,信息安全采用身份认证、权限控制(包括数据库和运用系统)、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
1.有落实国家信息安全等级保护制度的具体措施。
□有□无
2.有信息系统安全措施。
□有□无
3.有应急处理预案。
□有□无
4.信息系统运行稳定、安全,具有:
⑴冗灾设备□有□无
⑵UPS设备□有□无
⑶防雷设备□有□无
⑷网管系统□有□无
⑸防病毒软件□有□无
⑹防火墙设备□有□无
5.信息系统操作权限采用分级管理,具有下列功能:
⑴信息安全采用身份认证□有□无
⑵权限控制(包括数据库和运用系统)□有□无
⑶病人数据使用控制□有□无
⑷保障网络信息安全□有□无
⑸保护病人隐私□有□无
1.资料查阅:
查看措施及应急预案。
2.实地访视:
到信息管理职能部门查看。
⑴冗灾设备。
⑵UPS设备。
⑶防雷设备。
⑷网管系统。
⑸防病毒软件。
⑹防火墙设备。
⑺提供用户基于角色访问控制的单点登录统一权限管理功能。
1.有安全监管记录,定期分析,及时处理安全预警,持续改进安全保障系统。
2.有信息安全应急演练。
1.有安全监管记录。
□有□无
2.有定期分析记录。
□有□无
3.有及时预警、安全处理记录。
□有□无
4.持续改进安全保障系统。
□是□否
5.有信息安全应急演练资料。
□有□无
资料查阅:
到信息管理职能部门调阅:
⑴安全监管记录。
⑵定期分析记录。
⑶及时预警、安全处理记录。
⑷信息安全应急演练资料。
信息系统安全保护等级不低于第二级。
信息系统安全保护等级二级以上。
□是□否
资料查阅:
到信息管理职能部门调阅:
公安部门发放的信息系统安全保护等级证书。
1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。
2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。
3.
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- 精神病 医院 质量 安全管理 检查 手册