杨明丽继承工作医案记录.docx
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杨明丽继承工作医案记录
咳嗽案
(xx主诊)
患者xx,女,40岁,工人。
初诊日期:
11年1月17日。
主诉:
咽喉部作痒而咳嗽阵发25天。
患者30天前因感冒,用抗菌消炎药治疗,外感消失。
于第5天咽喉部奇痒干涩,随之干咳直冲而出,用抗生素等及中药治疗无效而来求诊。
症见:
咽喉部奇痒干涩,随之干咳直冲而出,连续不断如联珠般地狂作,连歇气的时间也没有,愈咳愈感咽喉部干燥、作痒。
饮水咳可缓,咳声干枯痰少,日作10余次,睡眠之际咳消失。
舌淡红,苔薄,脉细。
诊断:
咳嗽证候:
xx燥热型治法:
xx宣肺,泻火解毒,疏风利咽处方:
治用养阴清肺汤加减沙参30g,生地30g,麦冬15g,玄参20g,桔梗9g,川贝12g,薄荷10g,马勃6g、山豆根10g、射干9g、紫菀15g、款冬花15g、石斛10g,知母15g,甘草10g,6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
二诊:
用药6剂咳嗽明显减轻,舌淡红,苔薄,脉细。
继用上方去紫菀、款冬花,6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
随访3个月未见复发。
按语:
慢性咽炎引起的干咳,临床屡见不鲜,历来文献论咳嗽,谓有外感和内伤之分,而本病咳嗽若以此类推加以治疗,不仅无效反而病情加重。
老师认为咽需液养,喉赖津濡,液不养咽,无津濡喉。
干生燥,燥生风,风生痒;然则干生燥,燥生火,火生风,风火郁结,风助火势,火借风威,风火相煽,上薰咽喉,致津亏液损,不能滋养咽喉而作痒。
或外邪(风、烟酒、灰尘等)直中咽喉而致咽喉异物感强烈而作痒。
治宜养阴宣肺,泻火解毒,疏风利咽。
方中沙参、生地、麦冬、知母、玉竹、石斛养阴增液,润肺益胃,生津利咽;玄参、胖大海、甘草,马勃、山豆根泻火解毒,利咽散结;桔梗、川贝、薄荷、紫菀、款冬花疏风宣肺止咳。
全方合用既能养阴生津,润肺益胃,促进津液的滋生,又能泻火解毒,利咽散结,疏风宣肺而不留邪。
共同达到阴津得复,火毒得解,肺宣邪去,咽得液养,喉得津濡而诸症悉除。
郁证案
(xx主诊)
患者xx,女,25岁,工人。
初诊日期:
11年2月11日。
主诉:
情绪低落、精神抑郁半年。
患者因丧母,半年前开始出现情绪低落,闷闷不乐,少语,渐次出现心烦抑郁,曾在西京医院就诊,诊断焦虑症,服西药治疗后症状缓解不明显,服药后觉胸闷纳呆,自行停药。
近日难以入睡甚或彻夜难眠。
近日见情绪低落,心烦抑郁,时觉胸闷心慌,纳呆,入睡困难,晨起喉中痰多,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
诊断:
xx诊断:
痰热内扰型治法:
清热化痰,开郁健脾处方:
温胆汤化裁,半夏9g,茯苓12g,枳实15g,竹茹9g,陈皮10g郁金15g,厚朴15g、百合15g、龙齿30g、酸枣仁30g,檀香9g6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
二诊:
服药后患者喉中痰鸣减少,眼睑红赤好转,纳食好转,精神好,时心烦,仍难入睡,舌苔渐化。
谨守病机,前方加莲子心6g、夜交藤30g,合欢花30g,珍珠母30g继服7剂。
三诊:
患者自诉心情较佳,纳香,夜寐安定,神情自如,舌淡苔薄白,脉和缓有力,温胆汤原方继服8剂,健脾化痰,解郁安神,巩固疗效。
按语:
《三因极一病证方论》“心胆虚怯,触事易惊,梦寐不祥,或异象感惑,遂致心惊胆摄,气郁生涎,涎与气抟,变生诸证„„”,其病机不外乎“郁”,临床常用之温胆汤。
此患者因丧母,情志不舒,思虑过度,脾胃运化失司,脏腑气机失调而使气、血、痰、热、湿、食内郁所致。
证属痰热内阻,气机郁滞,升降失常,选用此方使痰热之邪得以清化,气机调畅,则诸症亦除。
不寐案
(xx主诊)
患者xx,男,51岁,工人。
初诊日期:
11年4月9日。
主诉:
入睡困难3年,加重1月。
患者3年前无明显原因出现月夜休差,每晚睡眠时间不足4h,且入寐困难,心烦多梦易醒,每晚睡前不规则服用安定片1-2片,近1月来劳累后每晚睡眠时间不足2h,服用安定片2-3片仍不能入睡。
症见:
入寐困难,心烦多梦易醒,头晕耳鸣,健忘,倦怠乏力,五心烦热,腰膝酸软。
苔薄,脉细数。
诊断:
不寐证候:
血虚xx,心肾失交治法:
宜滋阴潜阳,交通心肾,引火归元,镇静安神处方:
予酸枣仁xx交泰丸加减治疗,药用:
酸枣仁30g,川芎9g,茯苓15g,知母9g,甘草6g,黄连3g,肉桂3g(后下),夜交藤30g,郁金9g,珍珠母30g(先煎),煅龙牡各30g(先煎),并嘱患者停服安定片。
6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
二诊:
服药6剂后夜梦减少,头晕耳鸣,健忘,倦怠乏力,五心烦热,腰膝酸软减轻,不服安定可睡3小时,舌尖略红,苔薄,脉细数。
继服上方加合欢花30g、磁石30g,经治疗3周后,每晚已能睡5-6h,夜梦减少;头晕耳鸣,健忘,倦怠乏力,五心烦热,腰膝酸软等症状明显减轻。
后连续服药2月,睡眠恢复正常,伴随症状消失,随访半年未再复发。
按语:
酸枣仁汤合交泰丸加减,两方合用,相得益彰,方中酸枣仁为君药,性甘、酸、平,养心阴、益肝血而宁心安神,为滋养性安神药,还有一定的敛汗作用,配合茯苓、甘草以宁心安神,且酸枣仁味酸,与甘草相伍,酸甘化阴,使阳交于阴,阴自动而静,从而达到调摄阴阳的目的;知母性味苦寒,能清虚热,润燥滑肠;川芎辛温芳香,理血疏肝,与酸枣仁相伍,一敛一散,以养血调肝安神。
又合夜交藤之养心安神,酌加的生龙骨、生牡蛎、珍珠母之镇静安神,诸药配伍,共奏调整阴阳、安神定志、宁心安眠之效。
不寐案
(xx主诊)
患者xx,女,63岁,居民。
初诊日期:
2010年12月17日。
主诉:
失眠、健忘,胸胁胀痛2年,加重1年。
患者近2年胸胁胀痛无定处,疼痛每随情志变化而增减,胸闷不适,善太息,纳呆,月经紊乱,头晕乏力,腰酸腿困,曾服中药治疗后症状有所减轻。
近1年诸症加重,伴心烦易怒,失眠惊悸,健忘,口干而不欲饮,两目昏花,视物不清,头晕耳鸣,烘热汗出。
现月经已4月未至。
舌黯红、苔薄,脉细弦。
中医诊断:
1.不寐2.胁痛证候:
肝气郁结、肝阴不足治法:
养阴柔肝,滋阴补肾处方:
滋水肾清肝饮合二至丸化裁:
方药熟地黄、茯神、丹皮、女贞子、墨旱莲各15g,当归、泽泻、白芍、柴胡、香附各12g,生山栀、山茱萸各10g,怀山药、炒枣仁、夜交藤各30g,6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
告知患者疾病可治,分析情感致病之理,令其心情开朗,提高其战胜疾病的信心。
二诊:
服药后睡眠改善,烘热汗出减轻,觉胸闷不适,善太息,耳鸣,舌黯红、苔薄,脉细弦,继服上方加檀香、降香各9g、磁石、合欢花各30g调理3个月,诸症悉除,随访至今未再复发。
按语:
祖国医学认为绝经前后,肾气渐衰,冲任亏损,精血不足,天癸将竭。
肾精不足,水不涵木以致肝热内郁,肝肾阴虚,精血不足,气血阴阳失衡而发病。
若患者情绪易于波动,忧郁、思虑、恼怒诸方面常交错为患,百病皆生于气,因郁而发。
治疗当滋补肝肾,养阴泻火,调肝扶脾,使阴平阳秘,肾水充足而痊愈。
滋水清肝饮中的六味地黄丸滋阴补肾;当归、白芍养血柔肝;柴胡配山栀理气疏肝、清散郁火;丹皮、山栀、生地不但有助当归、白芍、柴胡、丹参养血舒肝之功,还能补肝体以和肝用,如是则体用兼顾,肝脾同治;炒枣仁养心安神除烦,常用于阴虚多汗,心烦不寐之更年期妇女,为治疗虚烦、惊悸不眠之良药。
眩晕案
(xx主诊)
患者xx,女,53岁,工人。
初诊日期:
11年2月1日。
主诉:
头晕头胀1周。
近日因工作压力大与同事发生口角,随即出现眩晕,头胀眼胀,血压155/95mmHg,自服左旋氨氯地平(施慧达)、血塞通等,疗效不佳。
就诊时诉头晕头胀,眼胀,胁肋胀满不舒,口苦,心烦易怒,睡眠差,耳鸣,纳差,大便干结,小便黄。
舌质红苔黄,脉弦细。
诊断:
眩晕证候:
肝经实热扰乱清窍治法:
清肝泻火熄风
处方:
予xx泻肝化裁:
龙胆草15g,黄芩15g,栀子20g,柴胡12g,车前子12g,泽泻15g,川木通12g,生地黄15g,当归15g,夏枯草30g,决明子30g,白芍15g,枳壳12g,厚朴12g,葛根15g、钩藤15g,炒大黄30g,生甘草6g。
6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
二诊:
服药后服药2剂后病情好转,头晕眼胀、胁肋不舒等诸症大减,血压140/88mmHg,上方去厚朴、大黄,加丹参15g,天麻15g。
继服12剂,诸症消失,血压138/85mmHg。
嘱调情志,节饮食,低盐低脂,适量运动。
随访半年,血压维持在133/82~135/88mmHg之间。
按语:
该患者性情急躁,嗜辛辣,极易滋生实热,每遇小事而大动肝火,其症状为一派肝经实热之征。
肝气不舒,火热上扰,则头晕头胀、胁肋不舒、心烦耳鸣诸症齐现。
采用龙胆泻肝汤清肝泻火,加白芍、枳壳、厚朴等疏肝理气之品,以奏清泻肝热、调和气机、平衡阴阳之效。
便秘案
(xx主诊)
患者xx,女,65岁,居民。
初诊日期:
11年4月17日。
主诉:
便秘5年。
患者5年来反复出现便秘,每5-7d一行,排便不畅,伴腹胀、腹痛,倦怠乏力,时有头晕。
曾服用通便灵、麻仁润肠丸等药,大便仍不顺畅,停药即便秘加重,纳可,眠差。
舌淡胖,苔白厚,脉细无力。
诊断:
便秘证候:
脾气不足,传化无力治法:
xx脾、润肠通腑处方:
补中益气xx,方药:
党参、当归、枳壳、麦门冬、生地黄、玄参各15g、陈皮10g、升麻、柴胡各6g,黄芪、生白术、火麻仁、肉苁蓉各30g,6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
二诊:
服药后,便秘稍减,仍感腹胀,纳差,舌脉同前。
上方加焦槟榔10g,焦三仙各15g,继服7剂,大便通畅,腹胀明显减轻,腹痛消失,纳食增加,精神好转,舌淡红,苔薄白,脉较前有力。
为巩固疗效,上方去焦槟榔,继服7剂,其后症状消失,且无反复。
按语:
患者虽有大便秘结,腹胀腹痛、烦躁等实证,但用泻下导滞等药物虽能解其干结,但仍排解不畅,腹胀难除。
故应知老年患者脾气虚衰,脾胃传化功能下降,且脾不为胃行其津液,肠道干涸便秘难解,治宜益气健脾、润肠通腑,标本兼顾,诸症得除。
不能一味通腑泻下,应紧扣病机,辩证治疗,才能取得满意疗效。
便秘案
(xx主诊)
患者xx,男,68岁,居民。
初诊日期:
11年3月2日。
主诉:
便秘10余年。
患者10年来一直便秘,诉平素常感腰酸背痛,畏寒肢冷,小便清长,胃脘胀满、冷痛,喜热饮食。
近5年上述症状加重,并逐渐出现大便艰涩,排出困难。
自服牛黄上清丸、麻仁润肠丸即腹泻,泻后又秘结,并感腹胀加重,纳可,眠可。
舌淡苔白腻,脉沉涩。
诊断:
便秘证候:
脾肾阳虚治法:
补肾健脾,xx便处方:
理中丸合济川煎加减:
方药:
川牛膝、党参、炒白术、当归、厚朴、枳实各15g,肉桂10g,炮姜、升麻各6g,火麻仁、郁李仁、肉苁蓉各30g,6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
二诊:
服药14剂后,大便已通,1-2d一行,腹胀缓解,腰膝酸痛,四肢不温减轻,但仍觉胃脘发凉,舌淡苔白稍腻,脉沉。
上方加砂仁(后下)6g,继服7剂,腰酸肢冷、胃脘发凉等症状均明显减轻,为巩固疗效继服7剂,上述诸症皆消。
按语:
患者病为阳虚便秘。
肾司二便,脾主运化,老年人脾肾阳气虚衰,脾胃功能虚弱,肠道传化失职,肠腑闭阻;肾阳亏虚则肠道失于温煦,气化无力。
故便秘非火结之秘,而是津液不足,运化力弱,用滋肾益脾方可获效。
理中丸合济川煎加减:
党参、白术、炮姜、肉桂、肉苁蓉、制首乌、牛膝、当归、厚朴、枳实。
方中党参、白术、炮姜益气温脾,肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠;牛膝助肉苁蓉补肾壮腰、善于下行;当归养血润肠;厚朴、枳壳消胀除满、宽肠下气而助通便。
便秘严重,加麻子仁、郁李仁以润肠通便;畏寒明显,加肉桂以温阳散寒。
诸药配伍,重在治本,佐以通便治标,补中有通,寓通于补,通不伤正,共凑温阳通便之功。
胃痛案
(xx主诊)
患者xx,女,39岁,工人。
初诊日期:
1999年5月。
主诉:
胃痛数年,加重7d。
症见胃脘疼痛,连及两胁,大便不畅,嗳气,纳差,四肢酸楚,舌红,苔白,脉弦。
诊断:
胃痛证属:
肝气犯胃,胃失和降方药:
柴平汤加减,柴胡9g,黄芩9g,苍术9g,厚朴9g,陈皮9g,炒麦芽9g,清半夏9g,香附9g,白芷9g,羌活9g,蔻9g,莱菔子12g,槟榔9g,甘草3g。
服上药3剂,胃痛大减,纳食转佳,微感腹部下坠,大便不利。
二诊:
胃痛症状有所改善,大便日一行,纳食可,舌淡红,苔白,脉弦。
方药:
继上方加白芍18g,广木香6g,又服6剂而愈。
按语:
脾为后天之本,胃为水谷之海,机体每天都必须依靠脾胃进行受纳、腐熟水谷,然后吸收其水谷之精华,才能维持正常的生理活动;又肝为将军之官,主谋虑人的情志活动,每时每刻无不在外界的影响下发生变化。
如七情所伤和四时六淫之气的侵袭所引起的肝脾疾患,以及肝脾疾患所致的其他脏腑病变,都是最常见的疾病。
这些病证阻碍了机体对水谷精华的吸收,直接影响了机体的生理功能。
因此,加减柴平汤在临床上的应用是非常广泛的,也是非常重要的。
此方以疏肝理气,调和脾胃为主。
在临床上,无论忧郁、愤恨、焦虑等均可使气郁不舒,肝气郁结,而肝病影响及脾,肝与脾为木土相克关系,木旺克土,以致脾虚失其健运,诸症蜂起,临床均可用柴平汤加减治胃脘痛是一种临床上常见的病证.虽然病因繁多,病机复杂,但肝胃不和,气机郁滞者居多.胃为五脏六腑之大源,为水谷之海.主受纳与腐熟水谷,以降为和;脾主运化水谷水湿,以升为健;肝主疏泄,疏泄正常则脾胃升降有序,运化有司.若忧思恼怒,气郁伤肝,肝气横逆,势必克脾犯胃;若脾郁土壅,易使肝的疏泄功能失常,致气机阻滞,升降失常而为胃痛.《素问·天元正纪大论篇》所说:
“木郁发之,民病胃脘当心而痛”[3],“肝为气病之源,胃为气病之所”[4].因此临床治疗胃脘痛应注重肝的疏泄,脾胃的运化,气机的升降,即使脾胃虚弱者,在健脾补气的基础上,也要注意肝的疏泄功能.柴平汤中小柴胡汤本来源于《伤寒论》,为少阳经证的代表方剂,为和解所设;平胃散来源于《太平惠民和剂局方》,为寒湿困脾,脾失健运所司.小柴胡汤与平胃散合用,古人前人早有所明,本人把它用于治疗胃脘痛中主要是照顾到了三焦的气机,肝的疏泄,脾的运化作用.汤中柴胡疏肝解郁,调畅气机;白芍、甘草养血柔肝,缓急止痛;半夏降逆止呕;苍术、厚朴、陈皮,除湿兼以和胃;党参、茯苓益气健脾,顾护胃气;黄芩性味寒凉,与辛散温燥之理气药相伍,则相得益彰,既能避黄芩之苦寒,又能除理气药刚燥之弊,且能解郁而化热.纵观全方,以调畅气机为主,兼以除湿和胃,使肝之疏泄功能调畅,以复其脾胃升降之机,从而达到治肝之郁而使胃安之目的.故在临床中治疗胃脘痛坚持辨证施治,重视脾胃的升降功能和肝的疏泄功能是治疗本病的关键疗。
胃痛案
(xx主诊)
患者xx,女,61岁,农民。
初诊日期:
2011年3月9日。
主诉:
胃脘灼痛3年,加重7天。
患者3年前无明显原因出现胃脘灼痛,时有泛酸、烧心,曾行胃镜检查提示:
慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
服中药治疗后胃灼痛症状减轻,偶有泛酸。
7天前进食火锅后出现胃脘灼痛明显,泛酸,烧心,口苦,纳差,时有胃胀,二便调。
舌暗红,苔黄腻,脉弦。
诊断:
胃痛证候:
肝气犯胃,肝胃郁热治法:
疏肝和胃泄热处方:
方用柴平xx:
柴胡9g,黄芩12g,苍术9g,厚朴9g,陈皮9g,清半夏9g,香附14g,佩兰9g,藿香12g,枳壳9g,甘草3g、内金、黄连、肉桂。
加高良姜6g,香附10g,薏苡仁20g,焦三仙15g,防风10g。
3剂,每日1剂,水煎分2次服.
二诊:
胃脘部疼痛明显缓解,诸症减轻.在前方基础上加重燥湿健脾药5剂,诸症基本痊愈,后以香砂六君子汤加味治疗半月而收功.半年后随访,患者病情已告痊愈,再无复发理中丸合济川煎加减:
方药:
川牛膝、党参、炒白术、当归、厚朴、枳实各15g,肉桂10g,炮姜、升麻各6g,火麻仁、郁李仁、肉苁蓉各30g,6付,一日一剂,加水500ml,煎至200ml,倒出药汁后再加水分500ml,煎至200ml,两次兑匀后分早晚服。
三诊:
服药14剂后,大便已通,1-2d一行,腹胀缓解,腰膝酸痛,四肢不温减轻,但仍觉胃脘发凉,舌淡苔白稍腻,脉沉。
上方加砂仁(后下)6g,继服7剂,腰酸肢冷、胃脘发凉等症状均明显减轻,为巩固疗效继服7剂,上述诸症皆消。
按语:
患者病为阳虚便秘。
肾司二便,脾主运化,老年人脾肾阳气虚衰,脾胃功能虚弱,肠道传化失职,肠腑闭阻;肾阳亏虚则肠道失于温煦,气化无力。
故便秘非火结之秘,而是津液不足,运化力弱,用滋肾益脾方可获效。
理中丸合济川煎加减:
党参、白术、炮姜、肉桂、肉苁蓉、制首乌、牛膝、当归、厚朴、枳实。
方中党参、白术、炮姜益气温脾,肉苁蓉温肾益精、暖腰润肠;牛膝助肉苁蓉补肾壮腰、善于下行;当归养血润肠;厚朴、枳壳消胀除满、宽肠下气而助通便。
便秘严重,加麻子仁、郁李仁以润肠通便;畏寒明显,加肉桂以温阳散寒。
诸药配伍,重在治本,佐以通便治标,补中有通,寓通于补,通不伤正,共凑温阳通便之功。
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