皮肤科病历.docx
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皮肤科病历
第十三节 皮肤科病历之樊仲川亿创作
时间:
二O二一年七月二十九日
-----------皮肤科病历书写要求
皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项:
(一) 病史
1.主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期.
2.现病史 应详询以下各点:
①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、传染史等.②初病发损的类型、形态、部位.③病损产生的次序,进展速度和演变情况.④局部和全身的自觉症状与程度.⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系.⑥治疗经过与疗效,有无不良反响.
3.过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反响性疾病及传染病史.
4.团体史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史.
5.家庭或在单位中有无同类皮肤病患者.需要时记明怙恃是否近亲婚配.
(二)体格检查
全身检查 要求详见一般病历(第2页).
皮肤检查检查时应有充足的光线(以自然线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜是否正常,需要时可用缩小镜协助检查,并画简图说明.检查皮肤病损时所应注意的项目如下:
1.视诊
①类型:
原发或继发,单型或多型.
②散布:
部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或流露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊散布.
③排列:
成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形.
④数目、大小与形态.
⑤颜色及概略状态(湿润或枯燥,.有无鳞屑及结痂).
⑥界限是否清楚,周围皮肤色泽如何.
2.触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或动摇,能否推动,需要时检查浅感到有无障碍.
3.压诊以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血.了解水肿是凹陷性还是非凹陷性.
4.刮诊用钝器在病损上轻刮,不雅察有无糠粃样鳞屑.或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等.
5.嗅诊检查病损及排泄物有无特殊臭味.
6.皮肤划痕试验以钝器划痕后不雅察局部皮肤有无条状风团形成.
-----------皮肤科病历举例
入院记录
仇天柱.男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共和路7弄12号,于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发烧3天,入院诊断.
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹.胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色.自觉微痒.曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显.5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗.5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴随发烧,39℃左右.发烧持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗.病发以来大小便正常,病发前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等.
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史.否定伤寒、菌痢、肝炎病史.1977年患肺结核至今未愈,否定咯血、气喘史.患足癣、甲癣5年余至今未愈.生于上海市,未到过外地.无烟酒啫好.23岁结婚,生一女,妻、女身体健康.怙恃健在.
体格检查 一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作.浅表淋凑趣不肿大.头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发明,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大.颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音.无桶状胸,无胸壁静脉曲张.两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2.腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛.脾未触及.肠鸣音存在.肝门及外生殖器未见异常.脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿.生理反射存在,未引出病理反射.
皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表示,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色.双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊.双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损.
检验 红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L.白细胞计数5.7×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%.尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++.趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝.
最后诊断(1991-6-7)初步诊断
1.药物疹,利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣,混合型2.足癣,混合型
3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎,右上4.浸润型肺结核,右上
5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症
入院病历
姓名仇天柱任务单位职别上海羊毛衫五厂工人
性别男住址上海市共和路7弄12号
年龄32岁入院日期1991-5-19
婚否已病史采纳日期1991-5-19
籍贯上海市病史记录日期1991-5-19
民族汉病情陈述者自己
主诉全身出现痒性红色皮诊10天,发烧3天.
现病史因发明肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊,小似粟粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色.两下肢皮诊较密集,自觉微痒.曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显著,5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗.5月15日出现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发烧,体温在39℃左右,呈持续性,未用退热药.因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治.患者病发以来,大小便正常.病发前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平.
过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史,1989年患肺结核至今未愈,否定伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史.幼年预防接种史均已记不清.患足癣、甲癣5年余,至今未愈.
系统回顾
五官系:
无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗.近年双耳听力减退.
呼吸系:
否定长期咳嗽史.无呼吸困难、咯血及胸痛史.
循环系:
无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史.
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史.无黄疸史.
血液系:
无乏力、面色惨白、出血及紫癜史.
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.
神经精神系:
无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史.
运动系:
无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史.
外伤及手术史:
无
中毒及药物过敏史:
无.
团体史生于上海市,高中结业后,分派在上海任工场会计,以后未到过外地.无烟酒嗜好.26岁结婚;育一女.
家族史 父亲1943年因肺结核病故,母亲1940年病故,病因不详.兄、妹各一,均健康.妻、女均健.
体格检查
一般状况 体温38.2℃脉搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利.应答切题.检查合作.
皮肤详细皮肤检查
淋凑趣全身浅表淋凑趣不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕.
头部
头颅:
头颅大小适中,外不雅无畸形,头发黑,散布均匀,无疤痕及肿块.
眼部:
两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约5mm.对光反响正常.粗测视力无明显异常.
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无排泄物,乳突部无压痛,听力正常
鼻部:
外不雅无畸形,通气好,无排泄物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏.鼻窦区无压痛.
口腔:
呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂.牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无排泄物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中.
颈部:
颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音.
胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称.
肺脏:
视诊:
呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称.
触诊:
语颤两侧对称,无摩擦感.
叩诊:
呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm.
听诊:
呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音.右上肺可闻及管型呼吸音.
心脏视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆.
触诊:
心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感.
叩诊:
左右心界不扩大,见右表.锁骨中线距前正中线10cm.
右(cm)肋间左(cm)
2.0Ⅱ2.0
3.0Ⅲ4.0
3.0Ⅳ6.5
Ⅴ8.0
听诊:
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2>P2.无摩擦音.
腹部视诊:
腹部平坦,两侧对称.无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷.
触诊:
腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及,质偏中,轻度压痛.胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及.
叩诊:
肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音.
听诊:
肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音.
外阴及肛门外生殖器发育正常,无包茎.尿道口无排泄物.睾丸位于阴囊内,大小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛.精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张.阴囊无脱屑,皱裂及肿胀.肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物.
脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛.四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张.肌张力及肌力正常.关节无畸形,运动自如.甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音.桡动脉血管壁硬度无异常.
神经系 肢体运动及感到良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称;腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性.
皮肤检查
面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿.
躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表示,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛.双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害.
双足第4~5趾间浸渍,第1~3趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损.
检验及其他检查
▲血常规:
红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.7×109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%.
尿常规:
阴性.
粪常规:
黄、软、蛔虫受精卵虫.
趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见大量真菌菌丝.
小结
患者男性,32岁,已婚,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,于1984年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天,伴发烧3天入院诊治.患者入院前40天用过链霉素,利福平治疗肺结核,用药1个月后出现全身性皮诊.9天前又因“伤风”接受青霉素、SMZ治疗,用药第五天面部出现红肿,伴发烧.体检:
体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,律齐,各听诊区未闻及杂音.左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音.腹软,肝下缘在肋下0.5cm,质偏中,轻度压痛.皮肤检查:
面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表示,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退.四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性.
最后诊断(1991-6-7)初步诊断
1.药物疹,利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣,混合型2.足癣,混合型
3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎,右上4.浸润型肺结核,右上
5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症
病程记录
1991-5-1911:
30
患者病史主要特点:
病发急骤,病期10天,病发前有用药物史(链霉素、PAS),皮诊表示为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发烧,白细胞5.7×109/L,中性57%.足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损.鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性.按照病史及体格检查,初步诊断为①药物诊;②足癣;③甲癣;④肺结核病.处理:
①抗过敏治疗,应以激素为主.拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴,泼尼松每日15mg分次口服,同时加用息斯敏及维生素C等药.②抗结核治疗准备采取乙胺丁醇及异烟肼,因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续.③进一步检查,明日除做三大常规则外,还准备安插肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验.
江川海
1991-5-21
患者体温正常,精神及饮食情况均好,两眼睑肿胀基本消退,眼裂大小恢复正常,面部水肿样红斑亦相应减轻,有细薄鳞屑附着.躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变更.入院后未见皮诊增多加重,咳嗽基本消失,肺部听诊未闻及明显罗音,右上肺管型呼吸音仍存在.血沉30mm/h,肝,肾功效检测正常,三大常规正常,今日胸片提示右上肺炎症.痰找耐酸杆菌2次阴性.
江川海
1991-5-28
患者皮诊瘙痒减轻,已无其他不适.张副主任巡诊阐发病情如下:
按照病人用药史及皮诊特征,药物诊的诊断成立.在入院前病人用过4种药物,即链霉素、利福平、青霉素和SMZ,而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平,但链霉素引起出血性皮诊未几见.利福平在临床上引起皮诊虽未几见,但该药引起的皮诊可以多种多样,其中包含紫癜样皮诊.病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主.因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大.青霉素和SMZ是发疹后用的,因些可能与此发疹无关.病人胸片提示为右上肺炎症,痰找耐酸杆菌2次阴性,结核菌素1:
1万试验阴性.因些肺结核的诊断不克不及成立.可停用抗痨治疗.加用头孢菌素及鱼腥草治疗.足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗.
江川海/陈大兆
1991-5-28
患者面部已完全消退,概略有一层细的鳞屑.躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退.患者服用丙苯咪唑(史克肠虫清),次日在大便内发明4条蛔虫.张副主任巡诊指示激素可始减量,先减泼尼松5mg.不雅察几天,如无特殊变更,在一周内停药.
江川海
1991-6-3
患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退,四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着,其上可见细薄脱屑.张副主任巡诊时指示停用激素,并认为在药疹病人用激素治疗时要注意:
①要早期应用,并且用量要足;②一量症状及皮诊控制,减量要快;③减量后不必担心皮诊复发.
江川海/陈大兆
1991-6-7 出院记录
患者男性,32岁,退休职工.因全身出现麻疹样红斑10天,发烧3天.拟诊药诊,于1991年5月19日入院.发疹前有用药史(链霉素、利福平).检查:
面部呈水肿性红斑,两眼裂明显缩小,躯干部呈麻疹样红斑表示,四肢伸侧呈紫癜样皮疹.体温38.2℃.按照病史及体检,诊断为药疹,并应用激素治疗,开始每天地塞米松5mg,泼尼松15mg,用药后皮损明显好转,现全身皮疹已经完全消退,留有色素沉着斑、激素已停.肺部情况两次摄片均提示为炎症,用头孢菌素、鱼腥草治疗有效.结核菌素试验阴性.痰内找耐酸杆菌三次均为阴性,肺结核可除外.肠道蛔虫已驱除.现病人体温正常,不咳嗽,食欲好,肝脏已能触及.按照目前情况,可出院后继续稳固治疗.患者于今日出院,共住院18天.
出院诊断 ①药物疹,利福平引起;②混合型足癣;③足癣,右及左趾甲;④慢性支气管炎;⑤右上肺间质性肺炎;⑥肠蛔虫症.
出院医嘱1.避免应用PAS;
2.继续服息斯敏、维生素C一周;
3.继续用头孢菌素及鱼腥草,1月后复查肺部情况;
4.全休两周.
江川海/陈大兆
(廖万清)
时间:
二O二一年七月二十九日
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