《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点.docx
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《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
冠心病与心房颤动(房颤)具有多种相同的危险因素,两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%〜21%,房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时,联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件,但增加出血风险。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
缺血和出血风险评估
—、血栓栓塞/卒中风险
血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因,而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的,应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤(NVAF)患者采用CHA2DS2VASC评分(表2)进行血栓栓塞风险评估。
关于冠心病合并NVAF患者抗凝治疗的推荐:
(1)CHA2DS2VASC评分分(男性)/3分(女性)的患者应进行长
期抗凝治疗;
(2)对于依从性较好、CHA2DS2VASC评分为1分(男)/2分(女)的患者也建议进行抗凝治疗;
(3)CHA2DS2VASC评分为0分(男)/1分(女)的患者应避免抗凝治疗,预防血栓栓塞。
目前认为,阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同,抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层;心房扑动的抗凝原则与房颤相同。
瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证,无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险(表3)
心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有ACS病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者,且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病(肌酹清除率15~59ml/min\弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可采用SYNTAX.SYNTAX(表4)或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险
出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
对于采用单一抗血小板药物治疗的患者,阿司匹林与氯毗格雷总体出血风险相似,但是服用氯毗格雷患者因胃肠道出血的住院率较低。
昔拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯毗格雷。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药物(NOAC)大出血及致死性出血风险低于华法林。
既往出血史、高龄、低体重、慢性肾脏病(透析或肌肝清除率<15ml/min\糖尿病、贫血、长期使用类固醇或非角体类抗炎药(NSAID)等均是出血的高危因素(表3丄
冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HASBLED评分(表5L
HASBLED评分二3分提示出血风险增加,但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证,应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素,并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。
抗栓治疗
—、ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗
(—)循证医学证据(表6)
(二)抗栓治疗方案
1.急性期抗栓治疗:
所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林(100-300mg),然后维持剂量为75~100mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下,如很可能行PCI,可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理(图1);在不了解冠状动脉解剖结构时,应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
与氯毗格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显,但出血风险也更高,因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯毗格雷。
对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者,中断VKA并不能减少出血,中断VKA同时用肝素桥接可能增加出血,因此术前通常无需停用VKA,但需查INR。
对于NOAC治疗的患者,急诊PCI无需中断NOAC。
对于NOAC治疗的患者,急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药,停药时间取决于使用的药物和肾功能(通常术前停药12~24h,达比加群酯经肾脏清除率较高,肾功能不全者需考虑延长术前停药时间),均无需桥接治疗。
术中抗凝除了肝素类药物,也可考虑采用比伐芦定(一次性静脉注射0.75mg/kg,随后1.75mgkg-1h-1,维持至术后3~4h)作为替代,但
不推荐使用磺达肝癸钠。
2.术后及出院后抗栓治疗:
本共识推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗(图1X无论支架类型如何,双联抗栓治疗的获益都是一致的。
OAC治疗:
如无禁忌证,大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC,而非VKA。
抗血小板治疗:
对于考虑采用双联抗栓治疗的患者,PCI围术期需加用阿司匹林(三联治疗)直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者,出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月,但很少超过1个月。
大多数双联抗栓的患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗;低缺血/血栓栓塞和高出血风险的患者可在PCI术后6个月停用抗血小板治疗;高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者J年后继续双联抗栓治疗可能是合理的(图1L
停用抗血小板治疗药物后,应继续给予卒中预防剂量的OAC。
3.房颤患者PCI围术期注意事项:
房颤患者PCI围术期应综合考虑多方面因素(图1),如术前应考虑PCI适应证和风险评估,术中考虑血管径路和支架选择,术后应定期进行风险评估,推荐使用质子泵抑制剂
(PPI),避免使用NSAID等。
术前注意事项:
术中注意事项:
术后注意事项:
二、稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
(—)循证医学证据
(二)稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗
根据CHA2DS2VASC评分,如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征,推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC(如利伐沙班)基础上加用阿司匹林75~100mg/d(或氯毗格雷75mg/d\对于适合NOAC的患者,推荐NOAC优于VKA。
特殊情况的抗栓治疗
—、非心脏外科手术围术期
(—)抗凝治疗
1.应用华法林患者围术期的用药推荐:
2.应用NOAC患者围术期的用药推荐:
(二)抗血小板治疗
服用阿司匹林进行二级预防的患者,在大多数非心脏外科手术围术期无需停药,密闭腔隙手术(如颅内神经外科手术、眼后房手术、椎管手术等)或出血风险很高时可于术前5d停用。
二、冠状动脉旁路移植术(CABG)
围术期抗凝治疗:
抗血小板治疗:
(
三、房颤导管消融围术期
四、高龄患者("5岁)
五、肾功能不全患者
六、胃肠道疾病
七、瓣膜性房颤
八、华法林与NOAC之间的转换
房颤抗栓治疗用药管理、监测及出血的处理
—、房颤抗栓治疗用药管理及监测
NOAC治疗的患者无需常规监测凝血功能。
华法林治疗应定期监测INR,并据此调整剂量(INR目标值在联合抗栓时为2.0~2.5、单药治疗时为2.0~3.0,治疗目标范围内时间>65%\
二、出血的处理
出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素,如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既
往出血史等。
轻微出血:
建议给予支持治疗,如机械压迫止血或小手术止血。
口服华
法林者可推迟给药时间或暂停给药,直至INR降至<2.0。
NOAC的半衰期较短,停药12~24h后凝血功能即可改善。
中度出血:
可能需补液、输血治疗,需立即查找出血原因并给予相应治
疗。
服用华法林者可给予维生素K1(1~10mg)静脉注射。
NOAC最近—次服药时间在2~4h内,口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收。
达比加群酯可通过血液透析清除,但其他NOAC不适合透析清除。
严重出血:
需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用。
服用华法林者首选输注凝
血醃原复合物,其次可输注新鲜冰冻血浆,如病情需要可考虑输注血小板治疗,并可给予维生素K1(1~10mg)静脉注射。
应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用。
三、患者教育
建议针对疾病、危险因素和治疗策略对患者进行教育,教育内容包括冠心病和房颤相关的疾病知识、不适症状的识别、发病后的自救及长期管理等,并教会患者监测血压和脉搏,使其充分了解自己的病情,缓解紧张唐绪,提高治疗依从性和自信心。
随访期间告知患者一旦发生出血,或冠心病/房颤一旦复发如何处理,并教育患者通过改变生活方式控制出血危险因素。
共识声明
ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯毗格雷75mg每日1次)的双联抗栓治疗。
三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。
稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征,推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗。
冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见总结如表10。
表10冠心病合并心房颤动(房颤)患者抗栓管理专家推荐意见(专家意见〃推荐分类)
—般管理
房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2VASC评分,出血风险评估应采用HASBLED评分//++
NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全,如无禁忌证应作为首选//++
合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA//++
严重肾功能不全(透析或肌軒清除率v15ml/min)患者首选VKA//++如使用VKA,INR目标值在联合抗栓时为2.0〜2.5、单药治疗时为2.0~
3.0,治疗目标范围内时间>65%//++
OAC+抗血小板治疗的患者应考虑使用PPI,以降低胃肠道出血风险//++
CHA2DS2VASC评分分(男性)/3分(女性)的患者应长期抗凝治疗
//++
对于依从性较好、CHA2DS2VASC评分为1分(男性)/2分(女性)也
应抗凝治疗//+土
ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗
抗凝治疗患者如计划进行PCI,可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗
进行预处理〃++
•如不了解患者冠状动脉病变严重程度,应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进
行预处S//+/土
VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA,但需查INR//+/土
NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC//+/土
NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药,停药时间取决于使用的药物和肾功能//+/土
•通常术前停药12~24h,达比加群酯经肾脏清除率较高,肾功能不全者需考虑延长术前停药时间//+/土
•PCI术后早期,如当晚或次日早晨,应重新开始NOAC治疗//+/土
VKA或NOAC治疗的患者行PCI,无论是否中断抗凝,术中使用低剂量普通肝素(30~50U/kg)治疗,并根据ACT调整剂量〃+/土
术中抗凝可考虑采用比伐芦定(一次性静脉注射0.75mg/kg,随后
1.75mgkg-1h-1,维持至术后3~4h)替代普通肝素//+
ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗//++
•高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林(如三联
治疗)至术后1个月,但很少超过1个月//+/土
•三联治疗时避免使用替格瑞洛和晋拉格雷//-
大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案(OAC+P2Y12受体拮抗剂)
//++
P2Y12受体拮抗剂首选氯毗格雷//++
•对于高缺血和低出血风险的患者,替格瑞洛可能是合理的选择//+/土
•联合抗栓治疗时,应避免使用普拉格雷//_
对于PCI术前使用VKA的患者,支架术后继续使用VKA是合理的,前提
是患者INR控制良好,且无血栓栓塞/出血并发症〃+/土
大多数患者在1年时停止抗血小板治疗//-
•低缺血或高出血风险的患者考虑较早停用抗血小板治疗(如6个月〃+/
•高缺血和低出血风险的患者,考虑延长单一抗血小板治疗(>1年)//+/
停用抗血小板治疗后,应继续予以卒中预防剂量的OAC//++
•双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班(15mg每日1次,肌酹清除率30~50ml/min时10mg每日1次),在停止抗血小板治疗后,肌酉干清除率>50ml/min时采用20mg每日1次,肌酹清除率30~49ml/min时采用15mg每日1次,肌酉干清除率15~29ml/min时可慎用15mg每日1沏/+/土
稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
根据CHA2DS2VASC评分,如有抗凝指征,推荐卒中预防剂量的OAC单药治疗//++
不主张OAC联合抗血小板治疗,除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低//-
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC(如利伐沙班)基础上加用阿司匹林75~100mg/d(或氯毗格雷75mg/d)单一抗血小板药物治疗//+/土
注:
++为应采取该治疗或操作,+/土为可以采取该治疗或操作,-为不应
采取该治疗或操作
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