脑梗塞 已修改Word格式.docx
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□开出辅助检查项目并追访检查结果(上述工作要求45分钟内完成)
□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案
□选择以下治疗方案
静脉溶栓
非静脉溶栓
□适应症:
□抗血小板聚集治疗
①年龄18-80岁。
□抗凝治疗
②发病在6小时以内。
③脑功能损害体征持续存在超过1小时,且比
①房颤、有再栓塞危险的心源性疾病;
较严重(NIHSS评分7-22分)
②症状性颅外夹层动脉瘤患者;
④脑CT已排除脑出血,且无早期大面积脑梗死
③颅内外动脉狭窄患者;
影像学表现或外伤(如骨折)证据。
④缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、
⑤患者或家属签署知情同意书。
活性蛋白C抵抗等易栓症患者
□禁忌症:
⑤卧床的脑梗死患者用于预防深静脉血栓形成
①既往有颅内出血史,包括可疑蛛网膜下腔出血
和肺栓塞
史;
3个月有头颅外伤史;
3周内有胃出血或
泌尿系统等出血史;
近2周有大型外科手术史;
①NIHSS>
15分
②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞
近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。
②近3个月有脑梗死或心肌梗死,但不包括陈
现象;
旧小腔隙性梗死,并未遗留神经功能体征。
③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围,
③体检发现有活动性出血或外伤的证据。
有出血倾向;
④已口服抗凝药,INR>
1.5;
48小时内接受过
④家属或监护人拒绝。
肝素治疗(APTT超出正常范围)。
⑤降纤治疗:
对经过严格筛查的脑梗死早期且
⑤血小板计数<100×
109/L,血糖2.7mmol/L。
不适合溶栓患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用。
⑥收缩压>
180mmHg或舒张压>
100mmHg。
□稳定斑块/降脂治疗
⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。
□低危LDL>
2.6mmol/l高危LDL>
2.07mmol/l
⑧妊娠。
□伴有高血压、糖尿病等危险因素患者
⑨不合作者
□接受血管功能评价(入院24h小时内)及并发症的防治
□完成首次病程记录和入院记录
□扩容制剂(脑灌注不足时使用,如分水岭)
重
点
医
嘱
长期医嘱(静脉溶栓)
□神经内科疾病护理常规
□Ⅰ级护理
□低盐低脂饮食
□监测T、P、R、意识、瞳孔Q2h
□心电监护
□血氧饱和度监测
□持续吸氧2L/min
□每日更换鼻导管
□浅静脉置管护理Tid
□神经系统检查Qd
□病危通知
□口腔护理Bid
□会阴冲洗Qd
□住院诊查费
□辛伐他汀胶囊40mgQN
□赖诺普利片20mgQd
□苯磺酸左旋氨氯地平片5mgQd
□氢氯噻嗪片12.5mgQd
□酒石酸美托洛尔片25mgBid
□5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物
□5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mgQd
□吡拉西坦氯化钠注射液50mlQd
□5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mgQd
临时医嘱:
□床旁ECG、心电事件、指脉氧、测微量血糖
□急诊血常规、凝血分析、血型、肾功、电解质、血糖、酶类、TnI
□静脉采血器采血1次
□一次性负压采血管带针3支
□头颅CT
□胸部X线片
□心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+
血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前检查+甲功五项+自身抗体
□一次性负压采血管带针4支
长期医嘱(非静脉溶栓)
□监测T、P、R、BP、意识、瞳孔Q2h
□阿司匹林肠溶片150mgQd,2周后改为75mgmg
120mgQd
□肝素钠注射液6250单位ihBid
□5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g
+10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位
□急诊血常规、凝血分析、血型、肾功、电解质
血糖、酶类、TnI
凝血分析+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂
□经皮选择性动脉置管术
□留置针18-24号1颗
□电极片5片
□尿液分析
□0.9%氯化钠注射液100ml+注射用尿激酶100万
IUivgtt60gtt/min(30分钟内滴完)
□测血压(q15min*2h,其后q30min*6h,其
后1次/1h,直至24h。
)
□神经功能缺损评估NIHSS/Glasgow(溶栓
过程中1次/15min;
随后6h内,1次/30min;
此后1次/1h,直至24h。
□20%甘露醇注射液125mlivgtt120gtt/min
st
□5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+
10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u
+输血前检查+甲功五项+自身抗体
主要护理工作
□卒中健康教育+戒烟
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱及观察患者病情变化,发现问
题,及时向医生报告。
□静脉溶栓者减少穿刺频率和有创性操作。
防
止误吸,卧床者,床头抬高15-30度,协助
并鼓励患者在床上大小便。
题,及时向医生报告。
□卧床者,床头抬高15-30度,协助并鼓励患
者在床上大小便。
病情变异记录
□无□有,原因
1、
2、
护士签名
白班
小夜班
大夜班
医师签名
住院日第2天
□上级医师查房并完成病程
□评估辅助检查结果,分析病因;
评价神经功
能状态,根据病情调整治疗方案
□出现合并症或并发症者,予以对症处理
□评价神经功能状态
□分析评价辅助检查结果
□防治并发症
□向患者及家属介绍病情变化及检查结果。
□复查头颅CT
□监测神经功能变化和出血征象。
□溶栓后24小时,无禁忌征者加用阿司匹林或
氯吡格雷。
□继续完善血管功能评价及并发症的防治
重点医嘱
□5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g
+10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位
凝血分析+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前
检查+甲功五项+自身抗体
□粪便常规
□TCD、EEG、四肢多普勒、颈部彩超
□心脏彩超
□20%甘露醇注射液125mlivgtt120gtt/minst
□5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+
□随时观察患者病情,注意有无黑便等出血情况
□随时观察患者病情
□执行医嘱
□急性日常生活能力的培训
□配合康复治疗,给予患者良好的肢体位置,
卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。
住院第3天
住院第4天
主要诊疗工作
□科主任或副主任医师完成查房并记录
□评价神经功能状态
□分析评价辅助检查结果
□防治并发症
□继续康复治疗
□开始康复治疗
长期医嘱
□监测T、P、R、BP、意识、瞳孔Q8h
□阿司匹林肠溶片150mgQd,
2周后改为75mgmg
Qd
住院第5天
住院第6天
□评估辅助检查结果,评价神经功能状态,根
据病情调整诊疗方案
□脱水剂减量或停用
重点
医嘱
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