产后问题.ppt
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产后问题.ppt
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产科热点问题,医学与哲学,科学原则针对病情:
疾病的病理、生理、治疗方法,技术路线人文原则针对人情:
病人的心里、意愿、生活质量,个人与家人需求医生要认识,病人要理解,“没有失误就不可能失败?
没有失误并不意味着成功。
”“没有错误就等于完美无缺吗?
”“何况不犯错误的医生是从来没有的。
”,中国古代政治家、哲学家说:
做事要”通天理、近人情、达国法“,作医生也当如此天理自然规律,疾病的发生发展过程人情人的思想、意识、情感、意愿国法诊断原则、规范、技术路线、方法、技巧、政策,医学应该怎么办?
医生应怎么办?
现今的医学模式是:
生物心理社会医生要将科学与人文交融:
有完备的知识基础优秀的思维品质有效的工作方法和谐的相互关系健康的身心状态,感染所致早产,通常为亚临床常为上行感染,也可能为血源性感染约占早产的50,尤其孕周30周动物模型提示细菌诱发早产:
兔宫内注射E.coli,梭菌属orGBS,70迅速临产,伴随炎症反应出现。
McDufficRS,GibbsRS.InfectDisObstetGynecol1994;2:
6070,感染性早产可能发病机制,微生物“毒素”,宫颈扩张、破膜,绒毛膜/蜕膜细胞因子所致的前列腺素合成,子宫收缩,亚临床感染作为早产原因的证据,1.PTB中组织病理示绒毛膜炎。
2.PTB发生后临床感染增加。
3.某些微生物/感染与早产有关。
4.PTB/pPROM羊水中或胎膜组织中病原微生物检出增加。
5、PTB与感染相关的生化标记物增加。
6、动物试验提示感染可诱发早产发生。
7、某些情况下,抗生素可降低早产或推迟早产的发生。
抗生素预防早产:
设计,一、抗生素产前控制感染二、胎膜未破早产抗生素治疗三、未足月PROM抗生素应用,“有选择的”产前感染治疗,解脲支原体B链淋病衣原体,滴虫性阴道炎菌尿BV,小结:
产前治疗感染预防早产
(1),解脲支原体B链Streptococci淋菌/衣原体,不需要治疗产前不需要治疗筛查治疗以防止传播和垂直传播,Eschenbach,1991;Klebanoff,1995,小结:
产前治疗感染预防早产
(2),菌尿症状性滴虫性阴道炎无症状性滴虫性阴道炎,筛查/治疗预防症状性感染和早产(I)治疗无需筛查治疗,“Klebanoff,NEJM2001;345:
98793,BV:
流行病,1025在普通妇女产科患者中50BV无症状BV在非洲裔的美国人中常见,ACOGPracticeBulletinNumber31(October)2001,BV筛查预防早产:
ACOG临床建议,“目前尚无足够证据建议在低危/高危人群中进行BV筛查,能减少人群中早产的发生。
“,ACOGPractiveBullctin:
AssesmentofRiskFactorsforPretermBirth。
Number31,Octorber2001,BV筛查预防早产,“在具有早产高危因素的人群如PTB史,中孕期开始口服灭滴灵,至少连续7天。
“,Goldenbergetal、NFJN2000;342:
150157,经阴道超生检测宫颈长度,宫颈内口长度小于30mm或宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25图,经阴道超生检测宫颈长度,妊娠20周以前宫颈长度的变化范围较大妊娠2428周宫颈长度约3540mm妊娠32周以后宫颈长度3035mm单胎妊娠24周宫颈长度分布呈正态分布双胎妊娠24周宫颈长度分布呈非正态分布,HBV感染及携带的处理,预防或降低母婴传播新生儿免疫母HBsAg被动免疫HBIG100IU生后12h、1月母HBsAg乙肝疫苗(重组酵母)5ug5ug5ug中华医学会肝病学分会、感染学分会(慢性肝炎防止指南)2006年1月:
孕期不主张HBIG的被动免疫,而是生后主动免疫。
糖皮质激素的应用
(一),减少围生期发病率和死亡率降低新生儿发生RDS、LVH的风险并不增加感染率。
小于3032周的孕妇倍他米松12mg肌肉注射,每24小时1次地塞米松6mg肌肉注射,每12小时1次,糖皮质激素的应用
(二),妊娠3234周的孕妇如果试验证实胎儿肺不成熟或无法检测,可给予糖皮质激素治疗。
大于34周的妊娠国外不建议给予糖皮质激素治疗合并有妊娠期糖尿病等的高危孕妇或无NICU设备的中心也可考虑应用。
一般不主张重复应用糖皮质激素。
促宫颈成熟方法,妊娠期糖尿病的临床与基础研究,何谓妊娠糖尿病,妊娠合并糖尿病,可在原有糖尿病的基础上合并妊娠;或妊娠前为隐性糖尿病,在妊娠后进展为临床糖尿病;或妊娠后新发糖尿病,凡以上三种情况均称妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,M)。
糖尿病分型,1型糖尿病:
胰岛素依赖性糖尿病(,I型)为自身免疫性疾病。
胰岛细胞破坏,胰岛素绝对缺乏包括免疫介导和特发性两类;2型糖尿病:
胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏,或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗,糖尿病对孕妇的影响,1,自然流产2,巨大胎儿3,妊娠期高血压疾病4,感染5,羊水过多6,酮症酸中毒7,早产8,FGR,糖尿病对围产儿的影响,1,围产儿死亡率:
酮症酸中毒时30%90%孕妇血糖8.3mmol/l:
2224%,孕妇血糖5.6mmol/l:
3.43.8%,2,胎儿畸形3,新生儿并发症:
NRDS,新生儿低血糖,新生儿红细胞增多症,新生儿肥厚型心肌病,新生儿低钙低镁血症,等.,我国GDM的研究现状,广泛筛查及时诊治,我国GDM发病率逐渐升高。
重视GDM孕期管理,严密血糖监测和控制,围产儿结局明显改善,尤其,GIGT/GDMAI。
国内学者围绕GDM发病机制相关的研究(经典IR,细胞因子,基因多态性等)2005年成立了中华医学会围产分会全国妊娠合并糖尿病协作组。
GDM与2型糖尿病发病机制相类似,GDM发病机制与发病诱发因素支持点:
50以上GDM2型DM2002年美国学者Catherine等(Diabetescare,2002)19652001年期间发表的28篇文献进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累及发病率为2.67.0。
近十年发表GDM随访的文章进行分析,GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0(95CI)。
GDMType2diabetesinlaterlife,高危因素,GDM母儿近、远期并发症增加,后代近期巨大儿、产伤低血糖、NRDS远期肥胖IR21(Suppl2):
142-149),孕妇PreeclampsiaC-section远期糖代谢异常2型糖尿病(累及发生率为2240),近十年糖代谢异常孕妇合并症,“GIFT与GDM,DM组比较P,0.05;”“GDM组与DM组比较P0.05”,同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3同期糖代谢正常孕妇巨大胎儿发生率为6.5%,糖尿病的高危因素,高龄孕产妇:
国外资料表明,年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20-30岁孕妇的8.2倍。
多胎次及异常孕产史孕妇:
产次超过3次时,孕产妇的糖尿病发病危险增加到2.17倍以上有家族史的孕产妇:
肥胖孕产妇及PCO者:
孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危险因素。
尤其是中重度肥胖的孕产妇,其发生妊娠期糖尿病的危险性可为体重正常者的22.4倍反复VVC:
本次妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状。
本次妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形或其他产科并发症。
诊断,一,糖尿病合并妊娠:
1,妊娠前已确诊为糖尿病2,孕前从未进行过血糖检查,孕期出现以下症状:
有多食、多尿、多饮、酮症及体重迅速下降者的糖尿病典型症状,一天中任意时间的静脉血糖11.1mmol/L,经复查一次证实无误者,可诊断糖尿病;妊娠20周前,空腹血糖7.0mmol/L,经复查无误后,可诊断糖尿病;任何时候血糖7.8mmol/L及空腹血糖5.6mmol/L可排除糖尿病;,妊娠期糖尿病的诊断,50gGCT:
1,所有非糖尿病孕妇,应在孕2428周,常规做50gGCT;2,具有GDM高危因素的孕妇,首次孕期检查时应进行50gGCT,血糖正常者孕24周后重复50gGCT。
50g葡萄糖筛查方法,可在一天中任意时间进行,即在空腹或进餐后进行均可。
口服葡萄糖50g(溶于200ml水中5分钟内服完),一小时后抽血。
1小时血糖7.8mmol/L为异常,应进行75gOGTT.1小时血糖11.1mmol/L,FBG5.8mmol/L,不必再做OGTT,FBG正常者应尽量早做OGTT。
有专家推荐用末梢血糖(手指血糖)若9.8mmol/L为不正常。
末梢血检查更简便、实用,更适合临床筛查.,75gOGTT方法,病人准备:
1,试验前三日患者每日摄入的总热量应足以维持身体需要,其中饮食中的碳水化合物含量每日不应少于300g。
2,试验前一日晚餐后开始禁食(814小时)至试验结束。
方法:
1,晨起从前臂采静脉血1ml,作为血糖对照值(空腹血糖)。
2,75g葡萄糖粉溶于300ml2030温开水中,可加几滴食醋或O25g柠檬酸,于35分钟内饮完。
3,从喝糖第一口开始计时,于服糖后1小时、2小时、3小时分别在前臂采血测血糖。
4,四项值分别为:
5.6,10.6,9.2,8.1mmol/l,诊断,二,妊娠期糖尿病:
符合下列标准之一即可诊断:
1,两次或两次以上FBG5.8mmol/L。
2,OGTT两项值达到或超过上述标准。
3,50gGCT1小时血糖11.1mmol/L,FBG5.8mmol/L。
4,妊娠期糖耐量受损或减低(GIGT):
OGTT四项值中任何一项异常。
GDM分级,A1级:
FBG5.8mmol/l,,经饮食控制,餐后2小时血糖6.7mmol/l。
A2级:
FBG5.8mmol/L,或经饮食控制,餐后2小时血糖6.7mmol/L。
孕期血糖控制标准,时间空腹三餐前餐后2hr夜间,血糖(mmol/L)3.35.63.35.84.46.74.46.7,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2:
每周至少测定:
夜间、三餐前和三餐后2hr末梢BGGDMA1或GITI:
每周测定:
空腹及三餐后2hr末梢BG妊娠期易出现酮症,血糖异常者测定尿酮体,妊娠终止时机选择,ADA(2004为避免巨大胎儿发生38周终止ACOG(2005)不支持上述建议GDMA1和GIGT控制好,终止在孕40周以内GDMA2和孕前糖尿病,孕3839周终止,High-risk,首诊50gGCT,No-highrisk,2428周50gGCT,50gGCT异常,OGTT,GDMA1或GITI饮食运动监测无异常孕40周终止,需要胰岛素治疗者孕32周NST,必要时羊穿孕39周引产,首次产前检查测定有无高危因素,筛查正常者,产程中胰岛素应用评价,产时高血糖胎儿宫内耗氧增加Taylor等(2002年)的研究表明:
产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关研究糖尿病孕妇产程中血糖波动大,需要监控(北大医院2003)产程中血糖:
5.6mmol/l(3.95.6mml/l)停用所有皮下注射insulin,根据产程中血糖值(12h),调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量),产时血糖控制标准:
mg/dl(mmol/l)(ACOG),BG220(12.2)BG250(13.9),INS(U/hr)液体(125ml/hr)05GS-NS05GS-NS1.0UNS1.5UNS2.0UNS2.5UNS4U/hr,静脉点滴insulin时,应该每小时测定血糖1型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange2代磺脲类降糖药(优降糖,Glybride)胎盘通过通透性极低(NEnglJMed,2000)2001年,ADA指南:
评价其作用国外学者对以下新型口服降糖药孕期应用提出评价(OB&GYNSurvey,2004),孕期二甲双呱应用评价,二甲双呱,早孕期可以应用(FDA,B类),(动物研究结果提示:
不增加异常发生率)明显减低PCOS患者,胎儿早期丢失率孕期使用,尤其远期安全性?
其胎盘通透性,脐血中浓度分析研究尚未完成?
23项研究:
孕期应用二甲双呱治疗,建议某些糖尿病孕妇中应用,妊娠期口服降糖药临床应用推荐,胰岛素增敏剂:
二甲双呱FDAB类药物(animalstudiesshownoilleffects)孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药:
(Glubride)几乎不透过胎盘妊娠中,晚孕期应用(I),新生儿低血糖预防,分娩前24小时和产程中血糖控制正常。
新生儿生后,喂10葡萄糖5ml10ml/kg/h,早开奶。
不能口饲或口服糖后低血糖不能纠正者,缓慢静点10Glu,35ml/kg/小时,停用前逐渐减量,不可间断注射高渗糖。
症状性低血糖者,应用25Glu,34ml/Kg静推(1ml/分),然后维持10Glu,静点,维持监测新生儿血糖的变化。
产科出血抢救-经验与教训,产科医生如何才能“常年河边走,就是不湿鞋”,导师语录:
“三性、两戒”原则性灵活性主动性一戒盲目观察二戒轻举妄动,过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力-盲目观察,1.没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办?
试管内凝血试验:
静脉血5ml置15ml试管内,一般于6分钟内凝集,提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。
如果30分钟不凝,提示血液中纤维蛋白原含100mg/dl。
2.如何依靠临床症状判断出血量?
出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出现休克症状(1500ml)出血40%BP下降,出现重度休克(2000ml)3.血压不够低就没有问题了吗?
过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力-盲目观察,4.超声检查没有发现内出血就没有问题了吗?
5.补充血容量:
多少算够?
临床要求达到两个“100”,两个“30”收缩压100mmHg,心率30ml/hr,HCT30%。
产科医生要主动,不盲动,才会不被动-轻举妄动,产科医生的特点:
JustDoIt!
其实我们更应该:
多看(观察),多说(沟通),少做(少干预)但是:
该出手时就出手SurgeryearlierratherthanlateHysterectomyearlyratherthanlate(GRADEB),产后出血的处理原则,REACTResucitationEvaluationArresthemorrhageConsultTreatcomplications产科成功的金科玉律:
永远要提早一步!
Resuscitation,HOTHeaddowntiltOxygenbymask,8litres/minTransfuse(两路静脉14G针头)晶体(e.g.Hartmanns)胶体(e.g.Gelofusine)补液超过3.5升后,如果没有交叉配血,输O型血,如果有交叉配血,输交叉配血。
Evaluate,监测实验室及生命指标:
血液常规检查凝血功能检查T,P,R,BPECG,氧饱和度导尿管:
尿量/hrCVP讨论是否转ICU,Arresthemorrhage,Moppale按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins)欣母沛的用法:
外婆/妈妈/女儿填塞纱布(uterinepackaging)子宫动脉结扎(arteryligation)子宫动脉栓塞(embolization)每一步都做对了就对了吗?
Consult(call6!
),Call有经验的助产士Call产科医生/上级医生Call麻醉医生/上级医生Alert血液科医生Alert血库Call辅助人员拿血送标本,Consult(一个不相信!
两大法宝!
),千万别相信内科医生!
1)DIC时补充什么?
血小板/新鲜冷冻血浆/普通冰冻血浆/冷凝沉淀物/纤维蛋白原2)升压药物应用:
多巴胺/阿拉明(1:
1):
20-40mg+5%GS500ml/IV(收缩外周血管,扩张内脏血管)。
3)羊水栓塞时肝素的应用:
“尽早使用,小剂量”。
“有人”建议不用。
Consult(一个不相信!
两大法宝!
),法宝有ICU经验的麻醉医生能做介入治疗的放射科医生,Treatcomplications,治疗:
肾衰,ARDS,DIC,感染等并发症。
产科未来发展方向,工作重点在转移产科围产医学母胎医学(胎儿医学)产科正在影响其它学科的发展方向:
PrenatalPediatrics产前儿科学临床遗传学对儿科的影响NoGenetics,NoObstetrics其实产科工作的质量会影响几代人:
DOHaD(DevelopmentalOriginOfHealthandDisease),产科未来发展方向,3P:
Predictive(预测)Preventive(预防)Personal(个体化)1预测、预防:
子痫前期、妊娠期糖尿病、早产、出生缺陷。
2成功的关键:
规范化处理临床路径发展趋势:
早期化、多学科融合。
产科医生应该掌握的新知识:
超声、临床遗传、营养遗传学、临床营养、新生儿科。
ThatsallThankyou!
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