度医疗机构校验申请书.docx

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度医疗机构校验申请书

批准文号XX卫医校字（）第号

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

主要负责人（章）

□□□□□.□□□□□□.□□□□□□□□□□□□□

登记号

申请日期年月日

遵化市卫生局制

填表说明

1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。

2、封面登记号按执业许可证登记号填写，23位由左自右填写，18位自第一个点后填写，12位自第二个点后填写。

3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表14－2服务对象；填写要求同4。

6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、附表14－4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16、附表14－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、附表14－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18、附表14－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、附表14－6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。

未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

21、附表14－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

22、附表14－6实际开放总床日数：

指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23、附表14－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

24、附表14－6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

25、附表14－6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

26、附表14－6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

27、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

28、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

30、附表14－7

（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

附表14—2医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积m2

建筑

面积m2

建筑面积中

业务用房面积m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注（可填写申请变更的事项）

不规范名称：

规范后名称：

错误姓名：

正确姓名：

附表14—3医疗机构诊疗科目申报核准表

代码

诊疗科目

编制床位

配备医师

配备护士

其他人员

核查情况

备注

合计

正高

副高

主治

医师

医士

合计

主管

护师

护士

□01

预防保健科

□02

全科医疗科

□03

内科

□04

外科

□05

妇产科

□06

妇女保健科

□07

儿科

□08

小儿外科

□09

儿童保健科

□10

眼科

□11

耳鼻喉科

□12

口腔科

□13

皮肤科

□14

医疗美容科

□15

精神科

□16

传染科

□17

结核病科

□18

地方病科

□19

肿瘤科

□20

急诊医学科

□21

康复医学科

□22

运动医学科

□23

职业病科

□24

临床关怀科

□25

特种医学与军事医学科

□26

麻醉科

□30

医学检验科

□31

病理科

□32

医学影像科

□50

中医科

□51

民族医学科

□52

中西医结合科

附表14-4

人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

其他技术人员数

行政后勤人员数

工勤技能人员数

中医医生

主任医师

副主任医师

主治医师

执业医师

执业助理医师师师中医士

西医医生

主任医师

副主任医师

主治医师

执业医师

执业助理医师

中西医结合

主任医师

副主任医师

主治医师

执业医师

执业助理医师

公共卫生

主任医师

副主任医师

主治医师

执业医师

执业助理医师

口腔

主任医师

副主任医师

主治医师

执业医师

执业助理医师

中药人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他人员

技师

高级工

初级工

乡村医生

注：

表中执业医师数含主治、副主任、主任医师数，勿重复计算。

附表14-5

仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-6

上一年度业务工作概况

服

务量

门诊诊疗

人次

急诊诊疗人次

入院

人次

出院

人数

平均开放病床数

实际占用总床日数

实际开放

总床日数

出院者占用总床日数

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务收入

业务补助

专项补助

集

资

捐

款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊

收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊查费

其他

住院

收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

床位费

诊查费

其他

支出

人员开支

药品

购置

设备

购置

消耗品

购置

维修

大型仪器折旧

其它

基本工资

奖金补贴

离退休人员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

开户银行

开户银行帐号

计算机应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

备注

附表14-7

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验提

交文件、证件

1．《医疗机构校验申请书》（）

2.本校验期内年度自查工作总结；（）

会计报表（卫生院、卫生院分院、社区卫生服务中心、门诊部）（）

3.《医疗机构执业许可证》副本（）

4．《医疗机构聘用人员基本情况一览表》及所有医务人员资格证书、执业证书原件及复印件（）

5．医疗机构设备表、用房平面图（）

6．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样。

（）

7.其他（）

医疗机构申

请校验意见

法定代表人

（主要负责人）签字：

年月日

上级主管部

门签署意见

签字：

年月日

审查（调查核

实）人员意见

签字：

年月日

附表14-8

核准校验事项

□□□□□.□□□□□□.□□□□□□□□□□□□

执业许可证登记号：

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

m2

建筑面积：

m2

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

附表14-9

校验结论登记事项

____________年度校验

校验日期：

年月日

校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1．不符合《医疗机构基本标准》

2．评审不合格

3．未参加评审

4．变动以下项目未经登记机关审批变更的：

①名称②地址③法定代表人（主要负责人）

④所有制形式⑤服务对象⑥服务方式

⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目⑨床位（牙椅）

5．发布非法医疗广告

6．其他

校验机关（章）

经办人（签名）

主管领导意见：

签字：

年月日

局长核批：

签字：

年月日

备注：

附表14-10

医疗机构校检归档、公告情况

校验文号

遵卫医校字（年）第号

校验日期

年月日

发证人签字：

日期：

年月日

领证人签字：

日期：

年月日

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构校验公告刊登情况记录

记录人签字：

年月日

备

注