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完整word版创伤骨盆与髋臼
创伤——骨盆与髋臼
骨盆骨折
评估
评估始于交通适事史及病人的血动力状态。
最初的物理检查可直接鉴别伴发的损伤如:
软组织损伤(有效和闭合)、泌尿道损伤、骨骼损伤及出血的病因。
由于不稳定骨盆损伤的患者需早期插管,所以最初的物理检查应对大肢及会阴部的血管、神经纤维可以详细的文字记录。
若记录延迟,很可能会丧失复位前最后的评估机会,导致日后相关部位损伤与否的不确定性。
接着就应检查皮肤已排除开放损伤。
检查背部的软组织时,应将病人“滚动圆木样“翻身检查。
若发现大的血肿,则表明存在严重的直接损伤或骨折位。
会阴区,包括直肠、生殖器应仔细检查。
男性病人,阴囊肿胀,仔细睾丸损伤或移位是有必要的;检查尿道是否有血,无血亦不可排除泌尿系的损伤;肛诊可发现前列腺隆起,血肿或暴露的骨折边缘。
女性病人,生殖器的撕裂可能累及尿道或阴道。
除了体外评估,应行双手检查。
当病人镇静时,对可疑阴道或直肠的损伤应行妇科查体。
在骨盆骨折的病人中,多伴有泌尿系损伤,男性多于女性,常为下尿道受损。
前列腺隆起、尿道有血是最常见的尿道破裂的表现。
若病人能够排尿,白尿表示损伤部位在膀胱。
对男、女而言,膀胱损伤的发生率皆同耻骨支骨折有关。
对于血动力学稳定的男性,插尿管前应行逆行性尿路造影;不稳定的,应由有经验医师行导尿操作,争取一次成功。
因女性尿道短,导尿前则无需尿路造影。
若存在泌尿系的损伤,需制定一套严格的确切的治疗方法,骨盆骨折治疗的本身常对其有所影响。
骨盆前后位X线片即可显示骨盆的稳定性,无需再行徒手查体。
若对骨盆的稳定性有所怀疑,则由有经验的医师行骨盆环的徒手物理检查。
虽然徒手检查可发现大体上的不稳定,但细微的不稳仍依赖X线平片。
上述查体步骤应一次完成,因为反复的查体对不稳定的骨折指伤而言,可使凝血块脱落,引发更严重的失血或神经损伤。
X线做为创伤评估的一部分,首先应拍摄前、后位平片,进一步评估时则需入口位,出口位及45°斜位X线片。
前、后位示损伤类型及判断垂直方向的稳定性;入口位,多数可以阐明大的骨盆移位,可判定骨盆合环及骶骨骨折的情况。
髂骨向后移位表明骶髂关节完全破裂;若反骶髂前韧带受损,髂骨则仅仅外旋而无后移位。
出口位于矢状面是存在旋转畸形;45°斜位(Judetview)只适用于稳定骨折,可判定髋臼及髂骨翼的骨折;髂骨斜位,对于骶髂关节骨折脱位的患者,可显示未受损的髂骨的大小。
轴向CT扫描常规应用于骨盆环损伤的评估中。
扫描区域定位于创伤区,若可能的话,骶骨及骶髂关节部分的的扫描层面间隔应设置在0.5cm。
除了定位骨盆内血肿,扫描图中的骨窗可澄清骨的损伤与移位,骨盆后环的骨折方式为移位很易识别,可允许行合理的损伤分类。
特别是,CT扫描图可最佳的显现骶骨骨折,髂骨后方骨折,撕脱及向后移位的程度。
下腰椎在扫描图中方可看到,可识别相应的损伤,冠状面的扫描图重建可显示横形的骶骨骨折。
分类
骨盆损伤可按损伤的解剖部位(letournel),稳定性(Bocholi,Eile)或损伤的机理(youngandBurgess)来分型。
图1TheYoungandPrugess分类:
箭头指示暴力作用方向。
上排(A→C)代表侧方挤压伤。
I,稳定损伤含耻骨支骨折。
进一步的移位引起II型损伤,后方的骨折移位多导致半骨盆的不稳。
当暴力持续作用,则产生III型骨折,可伴有对侧骨盆的分离。
D→F描述了前后挤压伤导致骨盆韧带损伤逐渐加重。
I型,稳定损伤,单纯耻骨联合破裂。
随暴力及移位的增加,骶棘、骶韧带破裂致旋转不稳,形成III型损伤;最终,骶髂韧带断裂致半骨盆不稳定,形成III型损伤;G图示垂直剪切力损伤,骨盆彰后环皆遭破坏。
每种分类各有利、弊,因此常综合应用这些分类方法。
解剖学分类,侧重骨性及韧带的损伤部位,有助于评估骨盆旋转及垂直方面的稳定性,有助于选择紧急的确切治疗措施;损伤机制分粝急诊阶段,对认识损伤作用方式及预测人血量非常有益。
若行为固定治疗,解剖分类对制定治疗计划及选择外科入路非常重要。
初始治疗
复苏/出血早期创伤评估中,复苏开始于患者入院时。
对严重骨盆骨折的病人,除标准的高级的创伤关节体征支持系统及液体输入外,常需血液替换(输血)。
非缩压<90mmHg。
处于休克状态的病人较正常血压者死亡率增长10倍。
因此,血动力学不稳应视为不详的症状,若同时发现失血的来源,则须侵入性能复苏治疗。
通常,低血压及凝血障碍对持续失血起重要作用,尽可能避免的同时,一旦发现应立即给予治疗。
出血部位包括胸部、腹部、腹膜后(含骨盆)及体外。
体外出血可经直接压迫止血;血胸,可行X线予以诊断;腹部评估可介助脐上穿刺、灌洗,CT扫描及腹部超声。
一般,脐上穿刺,灌洗常用于血动力学不稳的患者;超声、CT用于血动力学稳定者。
排除上述出血来源,进一步失血则可能源于骨盆损伤。
骨盆骨折中,最常峥的直接致死原因头、胸损伤。
然而,交通造事中骨盆骨折的受害者,骨盆损伤所引发的出血应视为严重的促死原因。
多数的骨盆损伤失血是静脉性的,避免凝血障碍,盆内填塞压迫止血可予以控制;动脉损伤性失血,则须血管造影,栓塞止血。
对此虽有诸多争议,但多数外科医生在早期骨折外固定,恢复盆腔容积后,若仍继续失血,即行血管造影,栓塞止血。
体外治疗最初的体外治疗常被急救人员采用如:
沙袋邦扎,头罩(beanbag)或陆军抗休克裤(MHST)。
抗休克裤可稳定骨盆,但是引起严重的并发症如通气能力下降,显著延长转达时间及下肢的筋膜室综合征。
经有治疗时,应缓慢逐步放气,避免血管容量骤增引起休克或心跳骤停。
首次入院,骨盆外固定是早期稳定骨盆地最迅速,有效的方法,于急诊间或手术室皆可实施。
外固定支架的目的在于重建骨盆环。
因此可恢复骨盆容量。
填塞,压迫出血的骨折边缘及限制软组织活动可减少失血。
就急诊治疗而言,在搬运及病人活动方面,外固定是最佳期的稳定骨盆的治疗方法。
常用的外固定支架分两型:
标准的前侧固定架配有髂骨翼钉及斜方形的支架,因即可加压又可作牵拉之用,适合于各类不稳定的骨盆骨折。
虽然不能坚强固定骨盆,但在复苏期间可维持暂时的足够的稳定。
牵引同时应用前侧支架有助于控制垂直移位。
近来,出现一类较新的装置,在C型支架上经皮插入大而尖的外固定针从而提供挤压力,或置于后方挤压骨盆环后侧。
但应用于骨盆后环时,有报导发现骨折端有向盆腔内突出的可能,遂建议只可在X线透视下应用此装置。
外固定的相对禁忌症:
稳定的骨盆骨折和骨盆容量无法控制的不稳定骨盆骨折,如髌骨翼“漂浮”的骨折。
髋凹骨折亦需相对禁忌症,因外固定钉孔的位置限制了术中髋臼的暴露。
现已证明,外固定可降低不稳定骨盆骨折病人的病死率至与稳定骨折者相同,并有效降低了转远的要求。
若须急诊剖腹探查,应在术前安放外固定支架,略有倾斜以避开手术区域。
剖腹中,随皮肤及腹部肌肉的松驰,骨盆的稳定性则相应有所提高。
血管造影少部分骨盆骨折可伴有明显的动脉损伤,血管造影下选择性栓塞可有效的控制失血。
通常这部分患者需经一系列一排除过程来识别。
血管造影的适合者包括稳定的骨盆骨折者及外固定支架固定后的不稳定骨盆骨折者,并且业已排除胸、腹及腹腹后出血的可能。
在一系列血动力学不稳,未行骨盆固定日已排除其它出血原因的患者中,仅30%持续失血的患者具有需可以血管栓塞治疗的动脉损伤。
这项研究表明,即使对于血动力学不稳的患者,大多数的失血原因仍属静脉性的。
约70%-90%的病例已报导成功的实行了血管栓塞治疗动脉出血。
然而,此操作相当耗时,甚至有经验的医师亦需要3-5个小时。
因此,血管造影下栓塞治疗起着重要作用,但最适于骨折固定及胸,腹损伤评估后的治疗。
其它腹部或腹膜后的出血,诸如:
肾破裂,肝破裂,亦可应选择性栓塞止血法。
因此,血管造影下选择性栓塞止血疗法在腹部体征明显且持续性失血者亦可作为一种优秀的治疗方法。
图3描绘邓骨盆骨折病人成功复苏的流程图
图3不稳定骨盆骨折及白动力学不稳患者的处理流程
骨折治疗
非手术治疗适用于稳定的骨盆损伤(A型)的患者。
多数骨盆骨折因侧向挤压而引起,多为耻骨支骨折和骶骨的稳定的撞击伤。
骶骨骨折移位<1cm属于稳定的骨折,此时无神经损伤。
实际上,移位的骶骨撞击骨折,若尝试复位,则很难不受到撞击。
非手术治疗包括立刻活动,逐渐行走。
头一周内,应多次复查骨盆X线前难及入口位,以发现进一步的移位。
骨性的不稳定骨盆损伤。
外固定外固定可较好的控制骨盆前环,处置旋转不稳的损伤有效。
诸如:
组织挤压致耻骨支骨折和骶部的撞击伤。
然而,对一肥胖患者,浑因外固定架安置困难及复位不能而导致外固定失败。
不稳定的后环损伤(C型)经外固定架不能得到较好的固定。
外固定阶段,骨盆后方的骨性损伤愈合是渐进性的,但多处于移位的骨连接不良的位置。
在某些情况下,后环经内固定后,前环仍可应用外固定架固定。
内固定骨盆环内固定是最稳定的固定方式。
固定方法多种多样,但关键在准确复位。
骨盆内固定存在的风险包括神经损伤。
血管损伤、感染、伤口并发症、骨不连及连接不良。
复位失败也可视为并发症之一。
前环损伤表现为耻骨联合破裂,耻骨止骨折或二者同时发生。
使用单钢板,双钢板或直角钢板切开复位内固定耻骨联合破裂伤,皆可获得成功。
最简单的操作是劈开腹直肌,放置6孔,35mm孔型的皮混状重建钢板。
此方法软组织切开最少,并可同时行剖腹探查或下泌尿道损伤的治疗。
若骨折不位于耻骨节的内侧则很少给予固定。
研究表明,伴耻骨骨折的后环不稳定损伤,单纯后环固定即足够了。
然而,在后环内固定之后,若耻骨骨折处形成一显著的裂隙,即可应用外固定超级大国架固定耻骨支。
后环损伤骨盆损伤的解剖位置决定了手术入路及固定方式。
不稳定的骨盆损伤,使解剖位置可划分为四型,骶骨骨折,骶髂关节脱位,骶髂关节骨折脱位及髂骨翼骨折。
神经损伤与骨盆后环的移位有关,据报导,发生率高达60%。
因此,手法复位或手术前应仔细的进行物理检查。
骨盆骨折治疗方面,近来的争议之一是闭合复合联合经皮外固定的应用。
该方法的报导者,认为因未行切开复位,软组织并发症机率则相对较低。
只要早期定位诊断后环损伤,或损伤适当于骶髂螺钉固定,即可应用该技术,而延迟定位诊断可能限制闭合复位达到可接受的效果,因此不适宜应用该技术。
但是,经皮螺钉固定后存在着显著的风险,一般仅应用于不稳定的后环损伤,最行之有效用于伴软组织损伤的后环破裂(应在伤后几月内确诊定位)。
切开复位内固定,复位精确,但与闭合疗法相比创伤并发症的发生率较高。
由经验丰富的外科医生编写的最新的著作认为切开复位内固定的感染率<3%。
但,显著的软组织损伤应视为切开复位的相对禁忌症,整复稳定的后环损伤亦存在神经损伤的危险。
几位权威人士已倡议为避免医源性神经损伤,应行术中神经监控。
髌骨翼骨折属于轻微移位的稳定损伤,可行非手术治疗。
切开复位内固定只适用于移位明显者,一般复位并不困难,可采用钢板和/或拉力螺钉行内固定治疗。
骶髂关节损伤骶髂关节脱位,若失去前后韧带的支持作用(C型),则是完全不稳定的;若后侧韧带完整反前侧韧带破裂(B型),则呈旋转不稳。
B型损伤常伴有耻骨联合破裂,这是损伤通常需要切开复位固定耻骨,因为骨盆前环复位固定后,未受损的骶髂后韧则会有效的维持骨盆后环的稳定性。
C型损伤未遗留任何韧带支持,应给予予解剖固定。
可经前侧、后侧入路进入骶髋部进行内固定,亦可采用经皮固定技术。
前侧入路可直视骶髂关节的上面部分,但过度牵引可累及L5神经根。
应用钉板技术可于髂骨及骶骨侧方成功完成内固定。
但对骶骨翼骨折则相对禁忌。
此外,复位骶髌关节上方不可过度,否则可导致半侧骨盆的外庆畸形。
后侧入路可直视骶髂关节后方,同时亦可触摸到骶髂关节前方,安放复位夹的机会相对较多,X线下,应用骶髂拉力螺钉或横行髂骨棒钢板(较少应用),闭合复位在某些损伤可获得成功,一旦成功,即可经皮应用骶髂螺钉固定。
对所有损伤,实旋内固定前,务必拍报三类视角X线片(平片,闭孔斜位,髂骨斜位)仔细评估来确定复位的精确性。
骶髂拉力螺钉固定技术要求严格,外科医生术前应对骨盆及骶骨有着良好的三维解剖及放射学概念,并可识别普通的骨性异常如S2腰化,L5骶化及骶骨发育不全畸形等。
一项研究表明自骶髂拉力螺钉至S1神经孔的平均间距仅为3mm,阐述了精确固定的必要性。
应用摆动钻较应用管状螺钉导向器更安全,因为振高钻在碰到骨皮质时,可增强本体感觉反馈反射。
对经验丰富的外科医生而言,骶髂拉力螺钉固定的并发症比率为1.5%,通常L5神经根最易受累。
常见的固定失误为螺钉进入S1孔,臂部血管外,骶骨前方及L5椎体。
骶髂关节骨折脱位即髂骨骨折合并骶髂关节部分损伤。
未受损的髂骨块截越小,损伤就越近似于单纯的脱位,反之未受损的骨块越大,则越近似于髂骨骨折。
若未受损的骨块大小足以保持后侧骶髂韧带的完整,则需固定髂骨,此种损伤被称为“新月形骨折”。
后侧韧带可因骶骨或髂骨的撕脱骨折而受损,此时需骶髂固定。
骶骨骨折是最常见的后骨盆损伤,多数为稳定性骨折,由侧方挤压造成,可行非手术治疗。
对于稳定和不稳定(C型)骨折,多数作者主张切开复位,亦有认为可行闭合复位植皮固定术。
切开复位固定前需行骨折断端骨创+神经孔减压术。
若挤压伤时,有骨块进入神经也,则可发生医源性神经损伤。
若获得开放解剖复位,拉力螺钉固定时则无过度挤压的危险;应有应用骶骨钢板行内固定,但美国医生对此没有太大兴趣;闭合复位+经皮固定亦一直被推荐。
有报导,94%的损伤,解剖复位在1cm内。
内固定失败率为10%,但大多数因患者不配合所致。
骨不连率为35%,且仅发生了经骶孔的骨折。
首先固定骨盆前环,可使骶骨经皮复位更为简便;相反,亦有报导认为切开复位内固定较经皮固定技术更能精确复位,即使存在理大的移位。
一旦同侧伴发严重粉碎的损伤,可应用髂骨的或钢板来固定骨折。
结果
已有许多研究检验了骨盆环损伤的结果,从中表明综合结果受健康状况、功能评分及结果变异参数分析所制约,但更多地决定于骨盆骨折所伴发的损伤。
某项研究发现骨盆损伤术后遗留学生4%的身体损害及5%的精神损害,临床结果随损伤不稳性的增加而下降。
对于旋转不稳的B型骨折好和优的结果约80-96%。
对于C型损伤,仅27%-66%的病人可获得可接受的结果。
骨盆区的疼痛同局部移位有关,但如果移位有大于1cm则不能确定。
骨盆疼痛很少成为结果差或不佳的原因。
伴发的神经、泌尿系统及下肢损伤是损伤、疼痛及功能丧失的最常见原因。
神经损伤可影响步态,降低性功能及引起相关区域的疼痛。
最近一项有关术后病人随访报告指出,初始损伤的神经损害中约会2%可获得恢复。
但,L5神经功能的恢复可能性不大,因此应对生殖泌尿系的继发症状多加观察。
不少作者已指出骨盆骨折后,女性性功能可显著低下,若局部移位≥5cm或出现性交痛.男性生殖系统的并发症包括尿道狭窄,多出现于尿道撕裂的患者约占60%。
早期尿道吻合可能有助降低并发症,但阳萎效率高达30%。
如果无生殖泌尿系损伤,亦可发生阳萎。
约骨盆损伤后11%的男性存在此严重的并发症。
最近一项报告认为阴茎海绵体神的复杂断裂是阳萎的产生原因。
注射血管激动剂后,89%可获得成功。
此外,下肢骨折,尤其是足踝部亦是一类伴发的严重损伤。
产后耻骨联合分离。
最近几则报导指出,分娩期间可发生耻骨联合分离。
虽然骨盆的活动度在分娩时有所增加,但耻骨联合增宽通常不超过1cm。
一般,由多种因素导致耻骨联合损伤,其中包括硬膜外麻醉时,下肢强力外展,可闻弹响声,同时腹部“变平”。
通常,应用骨盆绷带行非手术治疗有效。
若疼痛持续2个月以上或分离移位>15cm,则须耻骨联合切开复位,钢板内固定;分离路径>4cm表明不稳性增加且非手术亦见无效。
一般须行切开复位内固定
髋臼骨折
髋臼骨折的初始评估同骨盆骨折相同。
详尽的神经功能检查是必须的,尤其当髋臼后壁受累或髋关节脱位时,坐骨受累率高达20%,其中膝侧以支最易受损。
专项评估主要包括运动及感觉两方面。
坐骨切迹处的显著移位常累及臀上或臀部的动脉,损伤可通过血管造影予以诊断。
当失血原因无法解释时,也可应用血管造影。
其它的副损伤包括髋脱位,股骨头骨折,骨盆骨折,下泌尿道损伤,神经损伤,胸部损伤及腹部损伤。
髋关节脱位时,应立即整复,降低股骨头坏死的风险。
若股骨头毗连骨折边缘或支顶于一封闭的骨块,可利用骨牵引保持髋关节的复位或将股骨头牵开。
大转子上方的软组织脱套伤亦称为morel-lavalle损伤,常使髋臼骨折给合复杂化。
这种损伤早期很难识别,但伤后几天则会越发显著,损伤区可见大面积的瘀斑区且触诊时有明显的波动感。
标准的X线评估包括骨盆前台位,Juet(45°,斜位),入口位,出血位及CT扫描。
对于多发损伤,CT扫描可推迟于伤后几天再实行。
然而,使用新型的螺旋CT允许迅速且连续的收集信息。
至于二维或三维重维重建,多数软件甩手轻松地完成,虽然3-D重建提供有关骨折段旋转移位的信息,但常常低估骨折端的微小移位,因此对固定治疗方案而言,其作用价值不大。
矢状面或冠状面的2-D重建,认为可增强对封闭骨块的分辨率,较好地评判边缘冲击骨折骨块的大小,因此有助于二次复位判定。
虽然有上述这些检测手段,但对制定治疗方案所需的最有价值的信息是以普通的X线片及常规轴向CT中获得的。
分类
许多种骨折在分类系统上存在争议,相比之下,髋臼骨折通常依据letourrel和lukt系统来分类(图6)
A型:
后壁B:
后柱C:
前壁D:
前柱E:
横形F:
后柱和后壁
G:
横形和后壁H:
T形E:
前栅和后半横J:
完全双柱
分为5个基本类型及5个复合类型。
虽然各型治疗方法迥异,但此种分类对制定治疗方案及评估预后有重要作用。
最近,出现以Letourrel分类为基础附加多个亚型的综合性的骨折分类,这些分类作为科研工具时较为有效,但在临床应用中并未体现其有效性。
确切治疗
非手术治疗如果没有专门的标准,移位的髋臼骨折治疗属于手术治疗范围。
非手术治疗的标准是以X线片及轴向CT为基础的。
首先,于前后平片及45°顶弓及轴向T下存在完的10mm软骨下弓。
此外,约不足50%,后壁受损,但若符合上述标准,非手术疗效与手术疗效的预后相同。
然而,上述标准不适用于单纯的后壁骨折。
即使骨折对臼后壁的影响对于后壁的50%也将产生不稳及继续创伤的关节炎。
若后壁骨折区域仅能形成后关节面的33%时,在单足站立测试中,患肢同健侧相比,臼顶部的接触压力明显增加。
最近一项研究表明臼横形骨折时,臼顶弓大于60°方可确保髋关节的稳定性,但此研究结果在临床实践中并未予以证实。
骨盆骨折最后一种特殊类型是双柱骨折。
此时,髋臼表面完全游离。
虽然有时股骨头与骨块仍处于对方状态,但事实上处于向内移位的位置,可称此为“二次对合”。
二次关节对合无好者的预后轻触到复位差,但强于共它影响臼顶的移位骨折。
因此,有作者推荐双核骨折时,尤其发生在老年人时,应行非手术治疗。
非手术治疗的原则是客观的并且同骨折方式相关。
共它相关因素,尤其是年龄,亦必须考虑。
虽然老年患者髋臼骨折的手术治疗成功率很高,但仍可应用髋关节置换的方法。
因为髋关节可行人工置换术。
若许行髋关节置换术后,一旦出现症状性的创伤性关节炎,可再次行髋关节置换。
该技术最知用于双柱骨折及髋关节有轻微或半脱位。
少数情况下,全髋置换同髋臼固定可同时进行。
非手术方法和清晨即要求或起床及功能锻炼或将患者搬至活动椅。
可允许伤肢以足趾接触地面行走(20/bs),完全负重可延长骨连接时间,一般需3个月。
股骨可牵引一般不作为治疗髋臼骨折移的确切疗法。
手术治疗
髋臼移位骨折的切开复位内固定技术,要求很严格,可伴发多种潜在的并发症。
手术的目的是将髋臼于解剖位置复位固定,可避免发生多种并发症。
然而不幸的是,手术治疗时大部分注意力转移至手术入路及内固定技术,但手术中真正的难点及具有挑战性的部分在已解剖复位。
即使经验丰富的医师解剖复位率(移位≤1mm)仅为53-77%。
解剖复位率仅达52%。
其中,最困难的是术后复位不佳的患者其中44%存在软骨下损伤且仅42%的患者在术后4、2年的随访中,符合可接受的预后效果。
外科操作于可允许术中透视的X线可透射的手术台上进行。
许多外科医生应用特殊设计的牵引台来帮助复位。
麻醉时,应用低压、高容量技术,可降低血液丧失。
应用cellsaver可能降低转远的要求。
整个手术期间,应间加续的加压装置可减少血管栓塞的风险。
治疗一侧栓和/或一侧壁骨折时手术入路的选择在大多外科医生中是一致的。
髂腹股沟入路适用于前侧痛变(前桡和/或前壁)及有显著向前移位的横形骨折。
虽然对于单骨折,一种入路即可暴露骨折,但通常不容易复位。
一般在固定时,需要专门的夹子、工具及技术把持骨块而维持复位。
即使是较为简单的后壁骨折,亦可能性存在臼边缘的撞击伤,需经壁端及骨移植为重建关节面,反而使操作更加复杂化。
此蛙,需以股骨牵引或牵引台,移除封闭的骨折块并且证实关节已复位。
较为复杂的骨折类型的处置包括
(1)一侧入路固定单柱骨折同时设法对其它部位的骨折行间接复位;
(2)双入路(每侧入路固定相应前/后柱);(3)行单一延长入路。
双入路同时操作对某些骨折是有益好,并且由二组经验丰富的医师共同操作可使手术过程更为简便。
许多急性新鲜骨折可经单一延长入路暴露一侧柱同时对其它骨折行间接复位。
对柱骨折及前柱合并后半横骨折常采用髂腹股沟入路。
横形合并后壁骨折及许多T型骨折,可采用后方入路。
若选择非延长入不敷出路,当远柱骨折不能行间接复位时,常需二次切开这种策略对于T形,双柱及前柱合并后半横骨折非常有效。
显著粉碎或臼彰缘存在冲击伤的复合型骨折及延迟3周后再行外科治疗的骨折,这样延长入路如髂股入路可能是最佳方案。
优点在于:
(1)暴露术区充分,可尽量去除骨痂;
(2)可松动所有骨折尖;(3)可直视下整复关节面。
但应谨慎的是,若臀上A狭窄不畅,则理论上此入路存在一定的风险。
然而,在众多临床病例中,并未采用常规术前动脉造影,同时皮辨的并发症亦很少。
最近提出的两种入路,对于特殊病例可能是有帮助的。
(1)扩展的髂腹股沟入路,取侧方切口并且附加臀大肌从髂外侧止方处骨膜下分离,已应用于柱间骨折延伸至全骨结节或骶髂关节的双柱骨折。
(2)髂前入路或改良的stoppa入路,是pfannensteil入路的延伸,经分离解剖,可转好的显露髂血管,腰大肌及股N的后侧。
通过20%的病例中,髂骨与闭孔肌之间存arastamtol血管,
将其结扎,可暴露四边体,腰大肌沟及从耻骨结节至骶髂关节的骨盆缘。
髌骨翼可通过骨盆外骨膜下将髂肌从髂有内侧板解剖分向显露,此入路多用于需暴露四边形态的凸出部时。
髋臼骨折复位后,可见钢板或拉力螺钉力螺钉内固定。
最近的治疗更多地应用拉螺钉而不应用钢板。
但对于前/后壁的骨折,仍使用支持钢板,才可确保固定的稳定性。
专门的技术器械的弹性风板,加压钢板,钢丝环扎及经皮螺钉固定广泛应用。
术中操作时,应常规X线透视
(1)确定骨折复位;
(2)防止螺钉等金属器械进入关节。
术后处置:
(1)患肢足趾术后马上活动(201bs);
(2)应用CPM机,附助恢复髋关节运动,尤其对于后台入路时。
(3)应用抗血栓药物或/和机械加压装置;(4)12周后可完全负重,8周后可行积极主动锻炼。
髋臼骨折的晚期重建
一般手术时机延迟,骨折复位失败或复位不佳时,需晚期髋臼重建。
虽然上述三种因素皆很难处理,但手术时引起延迟所遗留的总是使髋臼重建更加困难,一般多由于疤痕组织形成较多及应用钢板或螺钉固定的机率较低。
晚期键时,股骨头关节面软骨可能存在显著的损伤同时骨折完全未痊愈,即使找到初始的骨折线也无法间接复位。
所以扩展显露术野对所有复合型骨折都是必需的,同时应在直视下整复关节面。
即使这样处理,预后亦差于急诊时早期骨折处理的结果。
并发症:
主要并发症为血栓形成,神经损伤、异位骨化、感染、股骨头坏死或髋臼劈裂及关节炎。
静脉血栓的发生率要较以往所认识到的更为常见。
多普勒起予已证明,依据损伤发生的时间考勤短,术前深静脉血栓的机率为5.15%。
但,近年应用MRI检查,发现无症状的血栓发生率可达33%。
其中46%发生于股静脉近侧分支或对侧肢体。
因此种血栓性质不确定,且多种外科医生并不以MRI作为
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