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金匮要略读书笔记
《金匮要略》治疗肾系疾病用药规律
张仲景《金匮要略》为治疗肾系疾病供给了众多良方,这此方药历经千年的临床查验,
疗效卓着,到现在仍被宽泛运用。
1.功能类型统计
所统计的13方包含:
五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术
汤、茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散、柴胡桂枝干姜汤、越婢汤、防己茯苓汤、大青龙汤、小青
龙汤、麻黄附子细辛汤。
1选药范围宽泛,使用相对集中
补益药、解表药、利水渗湿药、温里药共出现56味次,占所有的78.87%。
可见,《伤
寒杂病论》治疗肾系水肿是以补益、解表、利水、温里4类药为主组方的。
2.2补益实为补气健脾利水
疾病的发生只管复杂,但不外正邪两个要素。
正气衰弱是发病的条件,所谓“正气存
内,邪不可以干”。
肾系水肿病的发生亦正是脏腑虚损与外邪侵袭互相斗争的结果。
究其根
本,脏腑虚损的病位主要在脾肾,病机为脾肾气化机能衰弱。
脾主运化水湿,为起落进出
之枢,脾健则运,交通上下,溉濡四旁,脾土伤败,易致水湿泛滥,术芪之类健脾益气,
气行则水调。
该类药有:
白术、黄芪、阿胶、大枣、甘草、白芍。
2.3解表祛邪实为疏风宣肺、发布利水
肺主皮毛,为水上之源,一旦外邪隔绝,肺气宣肃渎职,不可以通调水道,泛溢肌肤则
发为水肿,故疏风宣肺,因势利岛,使肺气畅达,肃降有权,三焦通利,亦即“开鬼门”
之意。
“腰以上肿,发汗乃愈”即指此而台。
该类药有:
麻黄、桂枝、细辛、生姜、柴
胡。
2.4温里实为补肾温阳利水
肾系水肿病乃肺、脾、肾三脏功能失调所致,此中,尤以肾为根本,而水为至阴,乃
肾阳命火不足所致。
肾阳不足,命火式微,可致肾不可以气化,脾不可以运化,肺不可以布化,
三焦之气闭塞,决渎之官无权。
《素问·水热穴论》:
肾者,胃之关也,关门不利,故聚
水而从其类也,上下溢于皮肤,故为胕肿。
”所以,肾阳命火不足是致使水肿的根来源
因,补肾温阳利水,亦即“益火之源,以消阴翳”唐容川谓:
肾为水脏,水中含阳,化生
元气。
”气为阳之微,宜取温润平调之意,叶天士指出“此温字,乃温养之义,非温热竞
进之谓。
”得温能够行水,兼润能够固肾保精。
该类药有:
附子、干姜
2.5利水渗湿实为“干净府”
利水渗湿是治疗肾病水肿最基本、最直接的方法,亦即《素问》“治于衡量,去苑陈
莝”之意。
主治在里在下之水邪为患,使水邪从小便而去,此亦即《素问》“干净府”之
意,是《伤寒杂病论》治疗水肿的原则。
该类药有:
茯苓、猪苓、泽泻。
经方治疗糖尿病及并发症
1清热生津法
本法合用于肺胃热盛,津气两伤之上、中消证。
表现为口渴多饮,虽饮而渴不解,伴
口舌干燥,脉大滑实等症,方以白虎加人参汤为主,可随症加入花粉、葛根、麦冬等。
正
如《金履要略》云:
“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
方中白虎汤清肺胃之
热,加人参益气健脾以生津,此方为后代治疗糖尿病主方之一。
2温阳化气
《金匮要略》曰:
“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。
论
述了肾阳衰弱,命门火衰,既不可以蒸腾津液以上润,又不可以化气助阳以摄水的下消证治。
表现为渴饮无度,尿频无制,舌淡苔白,脉多沉细。
方用八味肾气丸补肾阳之虚,恢复其
蒸津化气之功,则消渴自止。
3通腑止渴法
《金匮要略》云:
“跌阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚;气盛则溲数,溲数
即坚,坚数相博,即为消渴”。
论述了胃热气盛,强迫津液偏渗膀肌而形成的中消证。
其
以消谷善饥,小便数,大便坚为主症。
然本条重论机理,未出治方。
后代医家多谨守本条
病机,采纳仲景调胃承气汤加减以通腑泻热,生津润燥以止渴。
该方对于以尿频便干为主
要表现者每多获效。
4滋阴泄热法
《金匮要略》消渴篇首条即云:
“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不
欲食,食则吐蛔,下之不愿止。
”此条仲景置于消渴篇之首,其意图自然了然,当为消渴
病之大纲。
然因其又见于《伤寒论·厥阴病》篇,致使后代医家不明仲景之意,多云此消
渴乃厥阴病热胜之症,不可以与消渴病混作一谈,或言此为错简,或言采《伤寒论》条则凑
入。
岂不知厥阴乃风木之脏,内寄相火,若木郁生热,则风火相煽,燔烁津液则成消渴。
对此清朝名医陈修园早已论及,治入选乌梅丸滋阴泄热,温阳通降以解木火内炽,而方中
乌梅、人参更能生津以止渴,故用治消渴,甚为确当,尤合用于糖尿病伴慢性腹泻者。
5活血化瘀法
糖尿病为一慢性耗费性疾病,其病程较长,缠绵难愈。
中医认为久病多瘀,久病入
络。
加之本病以热淫津伤为总因,日久必致气虚不运,津亏而瘀,瘀热阻滞,脉络不通。
《金匮要略》十六篇有云:
“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,
是瘀血也,当下之”,首次提出了瘀血致渴的证治。
以后唐容川《血证论》中明确提出“瘀
血致渴及从瘀治渴”的看法。
选《金匮要略》下淤血汤、桃核承气合增液汤等。
有医家提
出了用大黄蛰虫丸加味治疗本型消渴,对年迈体虚者更为对质。
6化气利水法
《金匮要略》不单论述了消渴的证治,抵消渴并发症也有论述。
如第十二篇《消渴小
便小利淋病脉证并治》第四条曰:
“脉浮,小便小利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓
散主之。
第十三条:
“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。
第十三条:
“脉浮发热,渴欲饮水,小便小利者,猪答汤主乙”。
此三条原文详细论述了消渴患者感觉外邪致水热互结膀肌,气化不可以并发小便小利的证
治。
7温肾健脾法
此法合用于糖尿病归并肾病型水肿患者,方以瓜蒌瞿麦丸加味。
如《金匮要略》十二
篇云:
“小便不利,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之”。
文中“若渴”据校勘当为
“苦渴”,即苦于口渴不解。
此即仲景将本条未列入水气病而列入消渴病篇议论之缘故。
消渴之病本为阴虚,日久不解必及于肾,阴损及阳而致肾阳衰微,气化不可以,则既不可以化
津上承以润燥,又不可以助膀胱气化以行水,故成上燥下寒之候。
瓜蒌瞿麦丸乃肾气丸之变
剂,方中附子、山药、茯苓温肾健脾为主药,瓜蒌根生津润燥以治本,瞿麦利水以消肿,
诸药合用共奏温肾健脾利水,润燥生津止渴之功。
8化瘀通淋法
此法合用于糖尿病归并尿路感染者。
《金匮要略》消渴病篇第十一条曰:
“小便不利,
蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。
本条叙证极简,
而治疗却三方并列,意在示人消渴所并发之淋证,虽均为日久病及下焦,瘀热、湿邪阻
络,气机不利所致,然多有着重,机理不一。
临证时当谨守病机,
随证而治。
若湿热偏胜而致小便小利,尿道涩痛,小腹急痛者,可用蒲灰散加味,化瘀利
窍以泄热。
若热胜血瘀所致之血淋,以血尿,小便淋涩不畅,尿道刺痛,少腹胀满为主
者,则用滑石白鱼散加味以化瘀止血,凉血利尿。
如以中焦脾虚,下焦湿盛所致小便滴沥
小畅,尿后余沥不尽,当用茯苓戎盐汤健脾利湿益肾为宜。
三方临证应用时均可酌加生津
止渴之品以收标本同治之效。
9宣痹通络法
本法合用于糖尿病并发四周精神病变。
所谓消渴归并血痹。
消渴日久不愈,气血阴阳
俱虚,血脉失充,脉络空虚,极易遭到外邪入袭,致使营卫失和,血行涩滞,不可以濡养肢
体肌肉筋脉,故有肢体麻痹痛苦等症。
此病机与《金匮要略·虚劳病》篇所论血痹之病而
一模一样。
故临证时采纳治疗血痹之主方黄芪桂枝五物汤加活血通络,益气生津之品治疗
本病,每多获效。
《金匮要略》祛湿法治疗风湿病
1.祛风寒湿法。
《金匮要略》日:
“诸肢节痛苦,身体魁蔽,脚肿如脱,头眩短气,温
温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。
”风湿历节由感觉风湿之邪惹起者,由日久化热伤阴而
成,除原文所述症状外,尚应有发热。
治法为祛风除湿,温经散寒,兼滋阴清热。
方用桂
枝芍药知母汤。
《金匾要略》又曰:
“病历节不可以屈伸,痛苦,乌头汤主之。
”寒湿历节由
感觉寒湿之邪痹阻关节而成,故治以温经散寒,除湿止痛。
方用乌头汤,方中乌头有毒,
故多用制川乌lOg先煎,此外加炙甘草IOg来限制毒性。
2温阳祛风湿法。
《金医要略》日:
“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不可以自转侧,
不呕不渴,脉浮盛而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主
之。
”“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风
不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
”此均为风湿在表兼阳虚的证治。
前者论述风
湿在表兼卫表阳虚的证治,后者论述风湿兼表里阳气俱虚的证治。
3利小便祛湿法。
《金匮要略》曰:
“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。
”湿痹内湿较盛时“当利其小便”,小便得利,则里湿去,阳气通,湿痹亦除。
五苓
散即取利小便祛湿之义。
4微汗祛湿法。
《金匮要略》曰:
“风湿相搏,一身尽痛苦,法当汗
出而解⋯⋯汗之病不愈者⋯⋯盖发其汗,汗大出者,但民风去,湿气在,是故不愈也⋯⋯
但轻轻似欲出汗者,风湿俱去也。
”风湿病的治法是“轻轻似欲出汗”,即微发其汗。
《金匮要略》补肾养血等法治疗风湿病
补肾法
《金匾要略》曰:
“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。
”腰为肾
之俯,肾脏阴阳俱虚,腰失所养,故腰痛,治以补肾,八味肾气丸主之。
临床上也可用独
活寄生汤或六味地黄汤加减。
补气养血法
《金匮要略》曰:
“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹
状,黄芪桂枝五物汤主之。
”血痹病是因气血不足,感觉风邪,血行阻滞惹起,以肢体麻
木不仁,严重者可有轻度痛苦为主症的疾病,应与痹证鉴识。
但风湿病者生病日久,耗气
损血,或天赋不足,气血两虚,也可见到肢体局部麻痹不仁,故黄芪桂枝五物汤亦可主
之。
原文又指出:
“风湿,脉浮、身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
”风湿表虚证,
可用防己黄芪汤益气除湿。
“虚劳诸不足,民风百疾,薯蓣丸主之。
”阴阳气血皆不足,
而感觉外邪所惹起的多种疾病,当治以补气养血,调解营卫,疏风散邪,薯蓣丸主之。
临
床血痹证用黄芪桂枝五物汤或当归四逆汤加减成效很好。
若血虚显然,面色萎黄,唇甲淡
白者,可加阿胶(烊化)、紫河车以补益精血;女子月经不调者加益母草、鸡血藤、丹参;
民风盛者加防风、羌活、川芎。
其余
脾胃为后大之本,气血生化之源,若脾胃受损,则药、食皆拒而不纳,故顾护脾胃,
不容忽略。
风湿病患者在临床治疗过程中,久服损脾伤胃之药,如非甾体抗炎药、糖皮质
激素、雷公藤等,又因病势缠绵,气血暗耗,情志不遂,肝郁脾虚,或严寒攻伐,伤害中
阳,或调摄不妥,误补多忌,造成脾胃功能受损,出现胃院胀痛不适、嗳气恶心、食欲减
退,甚至大便隐血等消化道症状。
此时,即应以顾护脾胃为主。
临床上患者多为寒热错乱
型,故用半夏泻心汤加砂仁、乌贼骨等,常常可达到调解脾胃,改良患者浑身状况的效
果,同时也能够显然减少一些抗风湿药对胃肠道的副作用,使患者能够坚持服药治疗。
《金匮要略》中治未病的思想
治未病的思想首见于《黄帝内经》《素问·四气调神大论篇》:
“是故贤人不治已病
治未病,不治已乱治未乱,此之谓也”张仲景十分重视《黄帝内经》中的治未病思想,在
《金匮要略》中运用中医的整体观和五行学说,联合实践,发展和丰富了治未病思想,主
要包含未炳防病、有病早治、已病防传、未盛防盛、病盛防危、全愈防复等6个方面。
1未病防病
未病防病是指在疾病未形成以前采纳各样踊跃举措预防疾病的发生,张仲景在《脏腑
经络先后病脉证》中指出:
“若人能养慎,不令邪风干杵经络,⋯⋯不遗形体有衰,病则
无由入其腠理”重申调摄正气,抵抗邪气,防备疾病的发生又如《妇人妊娠病脉证并治》
篇谓:
“妇人妊娠,宜常服当归散主之”这是为了使生产顺利,并预防妊娠病,防备产后
疾病的发生。
未病先防,这一养生防病思想在现代生活中十分重要,跟着生活水平的提
高,人们愈来愈意识到健康的重要性,预防疾病的发生能够有效地保障人类的健康,令人
的寿命和生计质量显然提升。
2有病早治
“见微知着”,即言对于疾病应当初期发现,初期诊断,初期治疗,实时把疾病消灭
在萌芽阶段。
《脏腑经络先后病脉证》中说:
“适中经络,未流传脏腑,即医治之。
四肢才
觉重滞,即导引,吐纳,针灸,膏摩,勿令九窍闭塞。
”即在经络开始受邪,还没有深入脏
腑之时,应提早治疗;四肢才觉重滞,就采纳导引、吐纳等方法治疗,根绝疾病进一步发
展。
3已病防传
《脏腑经络先后病脉证》中说:
“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,是
已病防传的典型例子,其精神实质在于治未病时一定照料整体,治其未病之脏,以防备疾
炳的传变。
一般来说,疾病发生以后,能否会传变,与以下要素有关:
一是人体正气盛
衰,一是受邪深浅,二是治疗能否实时适当,四是脏腑间的生克关系。
一名“上工”,应
该擅长掌握疾病的传变规律,实时防备或阻挡疾病的延伸、传变和恶化。
4未盛防盛
未盛防盛是为了防备病情更为严重而采纳的防治举措。
如《痉湿暍病脉证并治》篇之
“太阳病无汗而小便反少,气上动胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”此中小便反
少,气上动胸,口噤不得语的症状,是风寒湿邪与卫气相搏,既不可以向外透达,又不可以向
下通行,逆而上冲而致,为了防备进一步发展为风寒表实的刚痉,用葛根汤治疗,使病情
不致更为严重。
5病盛防危
对于病势己盛的疾炳,采纳治疗举措,防备病情进一步危重,这是“治未病”思想更
深层次的表现,如《百合狐或阴阳毒病脉证并治》中对于阴阳毒之为病“五日可治,七日
不可以治”,就是指初期治疗的重要意义,若日久毒盛正衰,较难治疗。
又如《疮痈肠痈浸
淫病脉证并治》中指出:
“其脉迟紧者,脓未成,可下之.当有血,脉洪数,脓已成,不可以
下也,大黄牡丹汤主之”指在肠痈后期,脉洪数,为热毒己聚,脓已形成,气血已伤,不
可攻陷,以防脓毒溃散,致病情危重。
病症都有一个从量变到质变的过程,若能在重点时
刻实时掌握救治人法,则可转败为胜。
6全愈防复
疾病在恢复期,.正气尚虚,若余邪未尽,不注意调摄,仍会使疾病再次发生或出现某
些新的疾病。
张仲景十分重视疾病的调护,如《脏腑经络先后病脉证》中谓:
“五脏病各
有所得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病”重申适其所喜,避其所恶,采纳适
当的治疗药物和护理方法。
《金匮要略》的方子中常用顾护脾胃的大枣、甘草等药,调补
脾胃的薯蓣丸,后代常用于慢性病后期调治。
临床上应当重视疾病后期的调保养理,只有
将合理调护和有效治疗联合起来,才能更好地加强和稳固疗效。
《金匮要略》治疗水饮
1.汗法
用于病位在表的湿病、痰饮病和水气病。
对于外湿要用微汗法,“若治风湿者,发其
汗,但轻轻似欲出汗者,风湿俱去也”,不可以令汗大出,“汗大出者,但民风去,湿气
在,是故不愈也。
”且汗大出还有亡阳之弊,故正确治法当取微汗.使阳气慢慢内蒸,营
卫畅行,则滞留于肌肉关节间的风湿之邪可随汗而去。
如麻黄加术汤方中,麻黄配白术,
虽发汗而不致过汗,术得麻黄,又可并行表里之湿,于治寒湿在表证中,表现了微发汗的
详细治法。
别的,在麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、甘草附子汤方后注中均有
“覆取微似汗”、“有微汗”、“温令微汗”、“初服得微汗则解”之嘱,可见微汗法广
泛合用于风湿在表之证。
痰饮病的治疗原则“病痰饮者,当以温药和之”,此温药既包含
辛温发汗类药物,人体借助于“温药”的作用,以振奋阳气,帮助阳气,使阳气得布、阳
气通畅,进而使肺的通调,脾的转输,肾的开合气化功能恢复正常。
针对“标实”,给饮
邪以出路,达到行散水湿的目的。
如五苓散,在痰饮病篇顶用于治疗阳虚下焦水饮上逆而
惹起的脐下悸,方后注“多饮暖水,汗出愈”。
水气病当辨:
“腰以上肿,当发汗乃
愈”,若腰以上肿为主者,属阳,偏表,应以发汗的方法治疗,使水湿从汗液清除。
风水
始发时以目上巢微肿如卧蚕状,病机上以风邪袭表,肺气闭郁为要,以此立发汗解表,宣
散水气之法。
2.利小便
利小便法在水液代谢阻碍疾病中应用最多最广。
其治疗机理有二,一者给邪以出路,
二者经过利小便法使阳气宣通。
故李东垣指出:
“治湿不利小便,非其治也”。
叶天士强
调:
“通阳不在温,而在利小便”,此皆仲景学说之发展。
对湿病在里的治疗,如“⋯⋯
湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。
”湿气内郁,常可阻滞气机,影响膀胱
气化,故以“小便小利”为主症。
湿痹内外合邪为病,利小便小仅可使内郁之湿出于水
道,且可使周身阳气畅行无碍,而在外之关节痛苦亦可缓解。
痰饮病治以“温药和之”是
痰饮病的总治则,亦为治本大法。
温药中间除辛温发汗药,还包含利小便类药,如篇中
“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之”。
水气病中“诸有水者腰以下肿,当
利小便”,若腰以下肿为主者,属阴,属里,用利小便的方法治疗,使水湿从小便而去。
在治疗皮水厥逆证时用蒲灰散清湿热,利小便。
若邪盛,亦可发汗与利小便同用,如防己茯苓汤,治疗皮水表阳被郁证,所以证属水
气偏盛,阳郁不宣,方中汗利并用,通阳化气,分消水湿。
3.攻逐(饮、水)法
用于病势急,病情重,轻法难以取效者。
运用原则:
阳水实证重证,正气未衰,急治
其标。
如:
痰饮病中的葶苈大枣泻肺汤泄肺逐饮,护脾和中,用于形证俱实、表证己除、
邪实气闭的支饮不得息一证。
水气病中“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下
之”。
即“去苑陈莝”法的表现,汗法、利小便、攻逐(饮、水)法,不过一种治标的方
法,水邪消除以后,应进一步补脾肾以固本,方不离仲景脏腑辨证的主旨。
测温病“无汗”
测汗的提出最早见于清朝温病学家叶天士所着《吴医汇讲·温热论证篇》,其曰:
“救
阴不在补血,而在养津与测汗。
”也就是说,治疗温病在于经过观察汗液以推测津液盈
亏,便于透邪救阴。
主张将“出汗”作为判断疾病顺逆转归的一项客观指标,并宽泛用于
指导温病卫、气、营、血各阶段的治疗。
汗作为人体的五液之一,是人体阳气蒸化津液,从玄府排泄而成,它协调营卫,滋润
肌肤,保持人体生理均衡。
正如《素问·阴阳别论》所言“阳加于阴谓之汗”。
汗以阴津
为资料,阳气为煽动,玄府为通路,假如二者之间任何一个要素发生太甚或不及,皆会发
生排汗异样,如无汗、大汗、绝汗、战汗、头汗、半身汗、手足心汗等。
观察这些异样出
汗现象,能帮助判断机体内阴阳、气血、津液的盛衰,气机的通塞,疾病的预后等。
正如章虚谷所说:
“测汗者,测之以审津液之生死,气机通塞也。
”
温病是由温邪惹起的以发热为主症,拥有热象着重、易化燥伤阴等特色的一类急性外
感热病,与阳热邪气亲密有关,而热邪又最简单耗伤津液,故古人总结,治疗温病“存得
一分津液,便有一分活力”,故掌握机体津液的盈亏是论治温病、推测预后的重点。
而津
液盈亏的信息获取,测汗是重要方法之一。
其原由在于汗由津液化生,出于体表,便于观
察与监测,所以把隐性的、不见的阴津,经过客观的、易见的汗来推测,表现了“有诸内
必形诸外’的思想。
所以,商讨测汗在温病中的应用拥有重要的临床意义。
测病理汗温病
的病理性汗出主要有无汗与汗出两种状况。
无汗指皮肤不湿润,望之、触之或自觉无汗液,常有于卫分证阶段或营、血分证阶
段。
卫分证是温邪初罪犯体肌表,致使卫气功能失调而惹起的证候种类,其临床特色是:
发热,头身痛苦,无汗或少汗,口渴,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。
卫分出现证候而无
汗,与邪气入侵病位及所致病机有关。
叶天士《外感温热篇》说:
“温邪上受,第一犯
肺。
”温邪侵袭的门路多从口鼻而入,邪踞的部位在肺,虽有表证,但无表邪,即卫分证
的病位在肺而不在肌表;卫分证的病机实质是郁热,因肺主一身之气,卫气的宣发,津液
的敷布,皆由肺气所主,当温邪由口鼻而入侵于肺,则肺气不宣,卫气郁阻,皮毛开阖失
司则无汗或少汗。
这类现象与邪犯肌表之寒热、无汗是不一样的。
为此,对卫分证的治疗与
伤寒太阳证的治疗不一样。
二者虽均用汗法,但前者为辛凉解表发汗,后者为辛温解表发
汗。
辛凉解表发汗,是按“火郁发之”的原则进行透邪外达,则不发汗而达汗出之目的,
以便温邪随汗出而全愈。
用药宜选辛凉轻透之品如淡豆豉、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子
之类。
辛以开郁,凉以清热,透热外达,疏理气机,玄府顿开,则轻轻汗出,热减脉缓。
这类药后正汗的出现,既是卫分郁热出门的独一门路,更是肺气开达、郁热得解、营卫已
和的重要标记。
《灵枢·邪客》:
“营气者,泌其津液,注之于脉,化认为血。
”水谷之精气,其清者
为营,流注脉中,化生为血,说明营是血的前身,故有“营分受热,则血液受劫”之说。
温病学认为营分证是热邪在气分不得清泄,则津灼正亏,搅乱心神。
临床以身热夜甚、无
汗、心烦谵语、舌质红绛为辨证重点;血分证为营分证不解,则进一步深入血分,热陷更
深,病势更重。
临床表现除营分证而外,一般多有吐血、衄血、便血、溲血或蓄血,斑疹
流露,舌色深。
温病测“汗出”
温病中汗出指皮肤湿润,望之、触之或自觉有汗液,温病中常有多汗、绝汗、战汗等
形式,是汗出异样的一种量化或预后判断反应,常见于气分证阶段或危重阶段。
1.多汗
气分证是肺卫表证未罢,温邪入里,热炽津伤,病邪内传气分所致。
病变范围广、涉
及脏腑多。
临床因为病变部位的不一样,其证候表现也各有重视,一是邪热逗留在哪处,则
哪处病甚,可有热扰胸膈、邪热壅肺、热结胃肠、热郁胆经等病症。
二是里热蒸腾,迫液
出门,则有多汗、头汗、半身汗、手足心汗等,如正邪剧争,里热炽盛,迫津外泄,则多
汗;上焦热甚,迫津外泄,则头汗;热郁胆经,气机不畅,则半身汗;热结大肠,燥屎内
结,则手足心汗,等等。
一般而言,体若燔炭,汗出而热散,气分证为什么大汗出而热势不
退呢?
这与热邪内迫、气机不畅有关。
其主要病机变化仍旧是正邪剧争和热郁气机两个方
而。
叶天士提出用清气法施治,用辛寒之品大清气分邪热、严寒之剂通下里热邪火、轻清
之品透泄热邪等法。
详细使用药物均清热而不凉遏,通下而可是剂,透达而不耗散。
达到
不发汗而有汗出、汗出则气分证热衰汗止的成效。
比方里热蒸腾而津液耗费表现出大热、
大汗、大烦渴、脉洪大等阳明经证,叶天士急投白虎汤因势利导透邪外达,药后热衰汗
敛,转见遍身微汗,脉静口润,这正是热邪由里透表、津液从头敷布之佳象;又如燥热与
肠中糟粕相搏结而堵塞气机表现日哺潮热、大便秘结、手足汗出等阳明腑实证,多予承气
汤逐其热结、急下存阴,待通下后常常也是遍体津津而汗。
此正汗也是热结已开,气机通
畅,阳施阴布的结果。
在这方而张锡纯领会最深,在其惬学衷中参西录》中有精粹的论述:
“白虎汤与白虎人参汤,皆非解表之药,而用之适当,虽在下后,犹可须臾得汗。
不只如
此,即承气汤,亦可为汗解之药。
”说明清热、通下、透邪实际上是“调剂阴阳,听其自
汗,非强发其汗也”。
2.绝汗
绝汗指在病情危重的状况下大汗不只,每可致使亡阳或亡阴,又称脱汗。
温病发展过
程中,脱汗并不是稀有,主要有以下四种状况:
一是因为邪气太盛,正气不支,出现忽然衰
竭的亡阳证;二是着热伤气耗津,津气欲绝;二是热烁真阴,阴竭阳越;四是吐、利、大
汗、亡血、邪气久羁,正气耗竭而气陷阳脱。
若忽然大汗不只、汗出如油、汗热黏手、而
有唇干齿稿、舌红无津、神志恍然、脉散大无力者为亡阴脱变之象;若盗汗淋漓、汗稀如
水、肤冷肢厥、面色灰惨、神气衰微、夺气无语、脉伏难触、舌淡无华者则为气脱亡阳之
象。
不论亡阳或亡阴,皆以固脱为急务。
怎样固脱?
温病学家以元气虚衰立论,重用人参
大补元气,亡阴者配以麦冬、五味子等酸甘化阴、益气生津、敛汗固脱;亡阳者配以附
子、龙骨、牡蛎等回阳敛汗、以固厥脱。
这样元气得固,守阴留阳,则汗不外泄,转危为
安。
3.战汗
即战栗而汗出。
温病过程中出现战汗,是邪气流连气分已久,而正气还没有虚衰
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