EASL慢性乙型肝炎指南要点.docx
- 文档编号:12790058
- 上传时间:2023-06-08
- 格式:DOCX
- 页数:8
- 大小:21.49KB
EASL慢性乙型肝炎指南要点.docx
《EASL慢性乙型肝炎指南要点.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《EASL慢性乙型肝炎指南要点.docx(8页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
EASL慢性乙型肝炎指南要点
2012EASL慢性乙型肝炎指南要点
2012新版慢性乙型肝炎指南是在2009版指南基础上进行的更新,主要介绍了HBV的分布变化,乙肝的发病率(纵向研究未治疗CHB患者5年累计肝硬化发病率为8%-20%,代偿性肝硬化未治疗患者5年累计约20%发展为失代偿肝硬化,失代偿肝硬化患者未经治疗5年存活率为14-35%。
每年约2-5%的乙肝肝硬化患者发生HCC)。
乙肝感染的各自然阶段,以及重点阐述了临床治疗对策。
乙肝自然史分5阶段:
1、免疫耐受期。
2、HBeAg阳性免疫激活阶段。
3、非活动性HBV携带阶段。
4、HBeAg阴性慢乙肝阶段。
5、HBsAg阴性阶段。
EASLCPGSs(EASLClinicalPracticeGuidelines)主要按下列10个问题进行了回答:
1、治疗前应如何评估肝脏疾病?
2、治疗目标和终点?
3、应答的定义?
4、一线治疗药物的最有选择?
5、治疗应答的预测?
6、耐药的定义,如何处理耐药?
7、如何进行治疗检测
8、什么时候应中断治疗?
9、特殊人群如何治疗?
10、当前为解决的问题?
指南正文:
1、治疗前应如何评估肝脏疾病?
首先应评估肝病和HBV的关系以及肝病的严重程度,所有直系亲属及性伴侣应检测HBV-M,HBV-M阴性应注射疫苗。
由于存在ALT正常的免疫耐受期和ALT间歇正常的非激活期,因此应进行长时间的随访。
1)ALT、AST、AKP、GGT、TBIL、ALB、球蛋白、PT、血常规、超声。
2)HBVDNA。
WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。
建议将copies/ml更换为IU/ml。
3)是否有共感染如HIV、HCV、HDV。
以及是否有酒精肝或AIH,代谢性肝病。
抗HAV阴性患者建议使用HAV疫苗。
4)肝组织活检可辅助决定是否治疗。
瞬时弹性扫描可很好的对肝硬化进行非创伤性检查,但ALT升高时结果不可靠。
2、治疗目标和终点?
目标:
改善CHB患者生活质量,阻止病情进展为肝硬化,失代偿肝硬化,HCC。
终点:
理想终点是HBSAg消失,现实终点是持续病毒学阴转。
1)E抗原阳性或阴性病人如果发生表面抗原消失,即使没有表面抗体出现,也将获得长期缓解。
2)持续病毒阴转,生化学应答,E抗原消失,抗体持久出现,多数患者也将获得长期缓解。
3)在长期抗病毒治疗后,持续病毒无法检测可能也是较好的治疗终点。
3、应答的定义?
应答分为生化学,血清学,病毒学,组织学应答。
应答对于药物也分为两部分,一个是干扰素,一个是NAs。
干扰素:
生化学应答是否持续应在停药后至少随访1年,每3个月1次,部分病人应随访2年进一步确定是否发生持续应答。
血清学应答是E抗原阳性转为抗体阳性,表面抗原转为表面抗体。
病毒学应答是治疗后6个月HBVDNA<2000IU/ml.,并且停药后维持6到12个月。
持续病毒学应答至少在停止治疗后HBVDNA<2000IU/ml.持续12个月。
NAs治疗:
1、原发无应答指治疗后3个月HBVDNA相对基线下降<1log10IU/ml。
2、病毒学应答指HBVDNA低于检测线,每3-6个月检测一次。
3、部分应答:
治疗6个月HBVDNA下降大于1log10IU/ml。
4、病毒学突破:
HBVDNA水平较治疗最低点升高1log10IU/ml。
5、HBV对NA抵抗(耐药)6、NA停药目前还没有通用的实践数据。
少数病人可停药,停药定义同干扰素。
组织应答:
完全应答:
病毒学应答加上HBsAg消失;部分应答:
HAI积分下降2分以上。
4、一线治疗药物的最优选择?
治疗指征:
HBVDNA>2000IU/ml,ALT不正常,严重肝脏疾病。
免疫耐受病人:
E抗原阳性:
年龄小于30,ALT正常,高病毒载量,无HCC和肝硬化家族史,无肝病证据的患者可不治疗或活检,但应3-6个月随访一次,30岁以上,有HCC和肝硬化家族史应考虑活检或治疗。
E抗原阴性:
ALT正常,病毒载量在2000~20,000IU/ml,无肝病证据,不治疗或活检。
但须密切随访3年,3年后应按非激活CHB患者一样随访终身,无创评价肝硬化程度。
在大多数欧洲国家PEG-IFN-2b及恩曲他滨还未被允许用于乙肝治疗。
其他NA及干扰素的临床研究见表2、表3。
这些药物目前没有进行头对头研究。
PEG-IFN-2a治疗6个月后12个月时HBsAg消失率在3%,3年时增加到9%5年12%.。
NA治疗HBsAg消失率为0.
5、治疗应答的预测?
1)干扰素
治疗前:
E抗原阳性CHB,HBVDNA<2_108IU/ml,ALT2-5倍,HBV基因型A或B较D/C有更高的表面抗原消失率。
治疗期间:
E抗原阳性CHB,12周时HBVDNA<20,000IU/ml,有50%机会出现anti-HBe血清学转换[105]。
最近有数据表明12周时HBsAg<1500IU/ml是anti-HBe血清学转换强烈预测因子。
如果12周时HBsAg>20,000IU/ml或HBsAg定量无变化提示发生anti-HBe血清学转换可能性非常低。
E抗原阴性CHB,12周时HBVDNA<20,000IU/ml 有50%机会出现停药后持续应答。
几个最近的研究表明HBsAg下降可以预测病毒学应答和HBsAg消失[113–115].
如何在临床实践使用HBsAg定量还需更多的研究。
2)NAs:
治疗前:
E抗原阳性CHB,HBVDNA<2×10^8IU/ml,ALT2-5倍,抗-HBe血清学转换高。
病毒基因型无影响。
治疗期间:
拉米夫定、替比夫定治疗24周病毒学应答(HBVDNA低于监测水平)预示低耐药率。
如何选择干扰素和NA治疗:
主流观点认为干扰素无耐药,疗程相对短,有高的血清学转化。
NAs单药治疗首选恩替卡韦或替诺福韦(高耐药屏障),其他3个NA只在无法获得前2药或确定有效的情况下选择。
6、耐药的定义,如何处理耐药?
NA治疗失败首选要区分原发性无应答和病毒学突破。
药物选择根据基因耐药位点进行。
拉米夫定耐药:
换替诺福韦(或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦)(B1)。
阿德福韦耐药:
如果病人前期对阿德福韦不敏感,换用恩替卡韦或替诺福韦(B1);恩替卡韦首选用于高病毒载量的病人(C2)。
如病人先天拉米夫定耐药,换替诺福韦(C1)。
替比夫定耐药:
换替诺福韦(或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦)(C1)。
恩替卡韦耐药:
换或加替诺福韦(或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦)(C1)。
替诺福韦耐药:
替诺福韦耐药目前还没有数据,因此没有经验。
但从耐药位点看应加用恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定或恩曲他滨(C2)。
用恩替卡韦可能更好,特别是在前期使用过拉米夫定的患者(C2)。
7、如何进行治疗检测
干扰素:
每个月测血常规、ALT。
每3个月测TSH。
所有病人在治疗期12个月内进行治疗安全性监控。
.治疗6个月,12个月及治疗后6-12个月应检测HBeAg、anti-HBe、HBVDNA。
12个月内如发生HBVDNA阴转,anti-HBe阳转,应检测HBsAg定量,并进行监测。
如HBsAg阴转应监测anti-HBs.水平。
E抗原阳性病人如治疗3个月HBsAg>20,000IU/ml或HBsAg无变化且E抗原转换可能性小;建议考虑停止PEG-IFN治疗。
E抗原阴性病人如12个月内HBVDNA持续阴性,应监测HBsAg定量.其余同E抗原阳性病人。
E抗原阴性病人治疗3个月如HBsAg无下降并且HBVDNA下降低于2log10IU/ml吗,建议考虑停止PEG-IFN治疗。
8、治疗终点的选择?
NAs治疗可能是长期的,停止治疗可能要等到HBsAg消失,特别是在肝硬化病人上更应如此。
HBsAg应12个月监测1次。
9、特殊人群如何治疗?
肾病患者应根据肌酐清除率调整NAs剂量。
同时监测肌酐水平。
血药浓度监测,替诺福韦对肝硬化病人骨密度的影响,替比夫定导致的肌病,恩替卡韦、替诺福韦的长期致癌作用还有待研究。
肝硬化病人使用干扰素是禁忌,恩替卡韦和替诺福韦首选考虑。
但在失代偿肝硬化患者使用恩替卡韦发生乳酸酸中毒可能性更高(MELD 评分>20)。
即使使用有效的NAs,但肝细胞癌(HCC)发生率在这样的病人中仍然很高,甚至不能阻止病情的进展,故必要时需要肝移植。
肝移植前推荐使用高耐药屏障的NA治疗。
拉米夫定或阿德福韦联合HBIg可以减少移植物再感染,感染率<10%。
恩替卡韦不联合HBIg预防也能有效而安全的阻断HBV复燃。
HIV共感染患者:
建议使用替诺福韦、恩曲他滨、拉米夫定等药物控制。
HDV共感染患者:
(PEG-)IFN是唯一对HDV有效的药物,治疗后3-6个月检测HDVRNA,治疗1年可能是必须的,延长疗程或许能受益。
然而,目前还没有公开数据来确定疗程。
虽然NAs对HDV无效,但控制HBVDNA在2000IU/ml可能是需要的。
HCV共感染:
治疗HCV的同时使用NA控制HBV的复制。
急性肝炎:
使用NAs可能是有利的,但没有大样本数据支持。
(A1).
儿童:
治疗前应严格评估。
目前只有常规干扰素,拉米夫定,阿德福韦有安全性和有效性数据。
孕妇:
IFN为禁忌。
FDA将拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦列为C级,替比夫定和替诺福韦列为B级。
拉米夫定和替比夫定治疗妊娠后3个月的HBsAg阳性且有高病毒载量(血清中HBVDNA>10^6–7IU/ml)的孕妇显示是安全的,且能减少宫内传播和围产期传播(同时BB给予主动和被动免疫)的几率(B1)。
如孕妇未进行抗病毒治疗,特别是产后,有出现肝炎活动风险。
应密切随访。
抗病毒治疗时哺乳的安全性还不清楚,可以放弃哺乳。
替诺福韦在乳汁中的浓度已有报告,期口服生物利用度有限,因此婴儿只是暴露在较小浓度下。
免疫抑制的病人:
在免疫抑制治疗或化疗前有HBsAgandanti-HBc阳性的病人应检测HBVDNA水平,并进行监测,且应预防性NA抗病毒治疗。
肾衰、肾移植患者:
这部分患者如无乙肝,应接种疫苗。
CHB合并肾功能不全可使用干扰素或NAs治疗,但要调整剂量。
治疗期间应进一步根据肾功能监测的结果调整治疗剂量。
同时合并有高血压,糖尿病等合并症应被控制。
肾移植患者应避免使用干扰素,建议使用NAs预防。
有肝外损害表现的患者:
如皮肤损害,结节性动脉炎等,使用干扰素可能使病情恶化,这方面的对照研究极少,个案报道显示NA治疗有效,拉米夫定有较多的数据支持,恩替卡韦,替诺福韦可能更有效。
10、当前未解决的问题
(略)
乔医生(qf88888)的个人观点:
有点疑问:
“WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。
建议将copies/ml更换为IU/ml。
”目前雅培也在推他们的HBSAG定量,好像也是IU/ml。
对这个标准化单位IU/ml,究竟和copies/ml是什么具体关系?
(别告诉我是线性关系^_^)如何能对照起来。
还有雅培那个HBsAg的定量,是真的象数豆子那样的定量吗?
还是只是他做的最早,所以他是标准?
和其他的HBsAg的半定量是什么关系(比如罗氏)?
请高手或学检验的帮忙解答一下。
谈一点个人观点:
现在每个慢乙肝指南都在讲抗病毒。
好像除了抗病毒就没有其他治疗了。
其实抗病毒只是手段,目的是要肝脏炎症静止。
如果抗病毒后肝炎仍然不静止,一方面要去寻找原因,一方面还是要减轻或抑制肝脏炎症。
特别是肝脏炎症的控制应摆在首位。
所以个人认为,NA抗病毒时应在一段时间内联合使用保肝药使ALT早点正常。
当年没有NA时的那些被证明有效的治疗应该联合使用(如甘草类药物)。
乙肝肝硬化的病人应该进行生活指导,特别是失代偿的病人。
指南上基本没提。
(如避免不洁饮食,特别是生的食物,本人平时工作中甚至叫病人不要吃水果,咸菜等食物似乎有一定的好处,因为出现感染的危险比吃水果的好处要大。
)
关于ALT什么是正常的判断,平时工作中看到各个医院的ALT参考值都不一样。
40~60的都有。
不知道怎样才算正常。
个人认为ALT对于乙肝病人可能是越低越好。
至少要在30以下。
因为检测肝功能总要求病人空腹。
文献说是饮食可导致ALT波动30-70%,如果空腹是ALT50,吃一顿饭就ALT大于正常,难道吃饭会导致肝炎?
这是不符合逻辑的。
因此即使餐后患者ALT也应该是正常的。
故空腹ALT最好在30以下方可。
临床上也能见到每次肝功都正常的病人仍然肝硬化,文献说有轻微炎症导致的。
这部分人有的HBVDNA低于检测线,要不要抗病毒?
要不要抗纤维化治疗?
目前没有回答,也没有系统研究。
陈医生(熊熊烈火)的观点
一、此次欧洲肝病研究学会指南关于e抗原阳性慢乙肝,使用干扰素疗程推荐48周,而美国肝病研究学会及亚太肝病研究学会的乙肝指南均提倡24周,结合我们体会48周比较合适。
联合应答率提高。
国内报道s抗原清除与血清转换通常需更长时间的治疗,甚至96周以上。
二、国内标准干扰素治疗数量仍居多,建议个体化长疗程治疗,疗效亦满意。
三、干扰素治疗失败的病例建议改低耐药NAs,如ETV、ADV,指南不建议干扰素与LAM、LdT联合治疗。
四、初治病人不推荐NAs联合治疗。
崔医生(doorwind)的观点
下面把针对特殊人群中Healthcareworkers(医疗保健工作者)这段翻译一下,因为在以前看过的指南,都没有关于医务人员感染者的建议,感觉还是比较新鲜的内容,希望和大家探讨一下!
对从事医疗保健行业的感染者需要特别重视,为了减少对患者中易感人群的直接传染,即使在没有达到标准的抗病毒指证的情况下,仍然需要对他们进行抗病毒治疗。
各个国家针对HBsAg阳性的医疗保健从业人员的治疗策略有所不同。
在许多国家,如果医疗保健从业人员(包括外科、妇产科和牙科医生)HBsAg为阳性,且HBV-DNA超过2000IU/ml,则需要接受强效耐药的抗病毒药物(如恩替卡韦、替诺福韦)。
治疗目标为,在再次接触易感者之前,将病毒降到一个比较理想的水平——低于监测水平,或者至少<2000IU/ml。
对于外科执业医师的疗效和依从性需要进行监测,但是长期的安全性、疗效、并发症及药物经济学等问题尚属未知。
有点疑问?
为什么要对医务人员感染者采取这样的抗病毒治疗策略了,为了减少可能感染给患者的风险,在没有适应症的情况下,予以抗病毒治疗,会不会出现这样的情况:
抗病毒疗效不佳,而且为后续治疗带来了麻烦,且有可能引起耐药的风险,不知道欧洲国家那边的国情是什么?
希望和大家讨论一下!
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- EASL 慢性 乙型肝炎 指南 要点
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)