团体失能保险条款版.docx
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团体失能保险条款版
太平财产保险有限公司
团体失能保险条款(2013版)
总则
第一条本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、被保险人清单、被保险人健康调查问卷、保险单或其他保险凭证、批单等组成。
凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
第二条
第三条凡年龄在65周岁及以下,居住地在美国以外国家或地区,每周至少工作20小时的在职员工,在和投保人建立雇佣关系的当日或在满足投保人规定的等待期后,经保险人同意,均可成为本合同的被保险人。
该被保险人可以为:
第四条
•移居国外者:
指不在其国籍国居住的人。
••本国员工:
指居住并受聘于国籍国的人。
符合被保资格的员工必须是在职员工,即在本合同开始日或符合本合同承保条件之日,在精神上和身体上均有能力履行其正常岗位职责的员工。
如果被保险人在合同约定的起保日或保障权益增加之日不在岗,除非事先得到保险人的许可,否则与其身体状况或并发症相关的直接或间接的索赔申请,保险人均不承担保险责任,直至被保险人以正常状态连续在职工作12个月后(年假及正常的工作间歇视同完全在职)方可获得免体检保险金额的保障。
若被保险人投保金额超过免体检保险金额,则被保险人必须按照保险人的要求提交申请,其保险金额将仅限于免体检金额直至保险人审核同意并以书面形式告知。
第五条对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人,符合被保资格的人员必须全部投保,且投保人数不低于5人。
第六条
第七条本保险合同默认被保险人的日常居住地为投保人的工作地点。
一旦发生任何变化,投保人应及时以书面形式通知保险人。
如被保险人的日常居住地非投保人的工作地点,保险人有权提高保险费率或增加限制条件承保。
第八条
第九条除另有约定外,本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。
第一十条
保险责任
第一十一条在本合同的保险期间内,保险人承担投保人选择的以下完全失能类型,由保险人和投保人在保险单上约定。
可选择的完全失能类型如下:
第一十二条
1、无力从事本职工作:
指被保险人完全丧失履行其原有岗位基本职责的能力;
2、
3、无力从事任何职业:
被保险人不能再从事任何职业来获取薪酬、利润或奖励(此项完全失能责任仅限于在保单约定时适用)。
4、
第一十三条在本合同的保险期间内,被保险人因疾病、意外事件导致身体伤害或身体机能衰退(必须提供医疗证明)导致完全失能,在保单规定的等待期后,保险人按本合同中约定的年薪比例计算的保险金额按月(每月支付的金额为保险金额/12)给付,直至以下事件最先发生的时间:
第一十四条
••被保险人康复之日;
••被保险人身故;
••被保险人年满65周岁;
••被保险人达到正常退休年龄;
••未能提供持续失能的证明、拒绝遵循康复计划、未遵医嘱或接受治疗;
••保险单列明的赔偿期限结束时。
但因精神病或神经紊乱而导致完全失能的保障期限仅为24个月。
本合同所指“年薪”是指:
指被保险人在职的最后一日(即在发生任何疾病、意外事故导致身体伤害、身体机能衰退或本合同约定的其他不测事件之前),投保人向被保险人已支付的基本薪资(不包括津贴与奖金,除另有约定外)。
第一十五条若在保险人支付保险金的完全失能期间,被保险人恢复为投保人工作,但在恢复工作之日起26周内又因先前失能原因再次失能,保险人将从再次失能开始之日起支付保险金。
第一十六条
若在为投保人工作的不超过两倍等待期的期间内,被保险人因同样的原因致相继失能,且其失能总期限累计已到达等待期限,则保险人开始支付保险金。
保险金额的确定须参考被保险人在最初失能时的投保薪金。
第一十七条若被保险人已根据合同条款被保险人认定为完全失能,但在完全失能期间即保险人支付保险金期间,被保险人又从事一份报酬较少的替代工作,则保险人将按被保险人在职最后一日所享受的基本薪金和其目前从事的替代工作基本薪金之间差额的百分比支付保险金,且该保险金以被保险人在为投保人工作时最后获得的基本薪金的50%为限。
第一十八条
本合同所指“替代工作”是指:
被保险人从事除为投保人工作以外的任何有偿工作。
第一十九条若被保险人的损失可从以下途径获得补偿,保险人仅承担被保险人除前述途径获得的收入之外剩余部分的给付责任:
第二十条
••任何形式的政府失能抚恤金;
••工伤补偿金;
••国家现金疾病补助费;
••协会失能收入福利;
••病假工资;
••根据正式工资或续薪计划获得的保障利益。
第二十一条失能保险金可增加通胀调整系数,调整系数受限于国籍国和居住国经济通胀率,由保险人决定,递增比例详见保单约定。
第二十二条
第二十三条本合同所指“既往症”是指在被保险人在保单生效前已有的任何身体或精神上的疾病或伤害,或有明显症状,并因此接受诊断、医学咨询或治疗或服用处方药。
若被保险人在连续投保十二个月后,且在失能情况发生时前三个月内被保险人未就该既往症出现任何症状或进行任何治疗,则保险人开始承担由于该既往症导致的保险责任。
第二十四条
责任免除
第二十五条因下列事项造成直接或间接的损失、损害、支出与费用,保险人不承担给付保险金责任:
第二十六条
1.战争或类似战争行为(无论宣战与否);
2.
3.恐怖活动。
包括使用武器、引爆任何炸药或核装置;任何固体、液体、气体的化学制剂和/或生物制剂的喷射、排放、传播、释放或泄露,包括通过供气、供水设备、食品放毒以及蓄意破坏建筑物与交通设施(但控制、阻止、镇压或用其他方式对付恐怖活动的行为不受此限);
4.
5.积极参与战争或战争行为;
6.
7.电离辐射或来自任何核燃料、核燃料燃烧、具有放射性有毒易爆的任何核爆炸装置或核组成部分、有危险特性的任何核废料的放射性污染;
8.
9.自杀、企图自杀与故意自残行为,包括神志正常与不正常时导致重大过失或违反法律的行为;
10.
11.由艾滋病病毒、艾滋病或相关病症直接或间接造成的损失;
12.
13.在非医生指导下滥用药物、酒精与药物治疗;
14.
15.被保险人故意置身于特别危险的情况(舍己救人除外);
16.
17.被保险人自身的违法犯罪行为;
18.
19.由敲诈、绑架、勒索赎金、非法居留被保险人或劫持被保险人乘坐的飞机、机动车辆、火车或水上船只直接或间接导致的损失;
20.
21.丧失执照或职业许可证后的无证操作;
22.
23.由于精神障碍或神经错乱而导致的完全失能,所支付的保险金满24个月后;
24.
25.怀孕及产假期间(但由于怀孕导致并发症或为避免并发症而导致不能履行工作时,在提供医生证明的情况下,在其无法正常履行工作三十天后将获得保险金给付,直到被保险人返回工作岗位、生产或怀孕中断。
应付保险金为被保险人失能时可正常享受到的保险金减去与怀孕相关的社会保障费);
26.
27.因为定期或持续进行危险运动导致身体受到伤害,不管是直接还是间接,自愿或非自愿,保险人不承担给付保险金责任。
这些危险运动包括但不限于:
拳击、需要绳索或指导的攀岩/登山或徒手攀登、雇主持有或租用飞机或员工运输用直升飞机以外的飞行(除乘坐付费定期班机)、所有专业运动、滑翔式飞行、三角翼滑行与滑翔跳伞、任一形式的机动赛车、深海潜水、跳伞、蹦极及马术(包括超越障碍赛、障碍赛、三项赛或无障碍赛跑);
28.
29.参与军事行动;
30.
31.其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。
32.
上述情形下或期间内,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并退还该被保险人的未满期净保费。
累计限额
第二十七条在本合同中,“意外事件”是指在明确的时间和地点所发生的突然的、意外的、不寻常特殊事件直接导致的所有个人损失。
任何“意外事件”的持续期和发生范围应被限制在72小时及处于“意外事件”发生地的10英里半径的范围内,超过前述时期和/或半径范围所发生的任何个人损失保险人均不计入该事件损失。
投保人可选择该事件连续小时期限的开始日期和时间,以及确定“意外事件”的特定10英里半径。
第二十八条
若任何事件的持续时间超过上述期限,投保人可将该事件分成两个或多个“意外事件”,但前提条件是两个事件的时间不重叠,且任何一次事故的发生时期不早于投保人因事件招致首笔损失记录的日期和时间。
累计限额的金额等于保险总额,详见保单约定,但最高不超过10,000,000美元。
保险费
第二十九条本合同所载条款和费率的有效期仅为1年,在此期间其风险特性无重大变化和/或人员数量或投保金额变化不超过25%,且本合同持续受制于在各个续期日有效的条款。
保险人可定期修订保险费率,但须提前30天通知投保人。
但在通常情况下,在保险期间内本合同不受制于保险费率的任何变更。
第三十条
第三十一条投保人选择期缴保险费时,在第一笔保险费到期后,任何保险费的支付有30天的宽限期,且不计利息。
若未在保险费支付日前收到保险费,保险人将暂停承担保险责任;若在保险费支付日后30天内收到保险费,保险人将恢复承担保险责任且保险期间不中断;若投保人未在宽限期内支付到期应付的保险费,保险人将终止保险合同直至投保人支付保险费。
第三十二条
第三十三条若已获保险人给付保险金的完全失能持续至第91天,保险人将退还失能个人根据本合同应付、在失能期间已付的任何保险费,并同意在失能持续期间免缴保险费,但最长不超出保险金支付期限。
失能结束或最长保险金支付期限结束后(以较早者为准),须重新缴纳保险费。
第三十四条
第三十五条出现以下任一种情形时,保险人有权变更保险费或费率基础:
第三十六条
••保单周年日,但保险人决定进行变更前,必须至少提前三十日告知投保人;
••变更投保人或员工人数/地址信息时,或
••被保险人的人数或总保险金额变化幅度超过25%时,或
••成为被保险人的资格条件改变时。
第三十七条由于下列原因导致的保险费调整将从调整之日起自动计收:
第三十八条
••依据本合同共同商定调整保险责任;
••增加或减少被保险人保障;
••增加新的被保险人;
••减少被保险人。
上述调整应根据保险费缴纳的时间比例计收。
继续支付合理的保险费(含按调整汇率支付)表明投保人接受保单或费率调整,从而使调整后的保单得以延续,从不中断。
保险期间
第三十九条本保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
除另有约定外,本合同的保险期间为一年。
第四十条
若保险人同意,投保人可于每个保险期间届满时或之前,按照续保当时保险人执行的条款和费率向保险人交纳续保保险费,则本保险合同的保险期间将延续一年。
保险人有权根据续保当时被保险人的情况决定是否调整续保费率或有条件续保。
本保险续保前投保人被保险人应将其已知或已患的疾病或其它情况以书面形式告知保险人。
保险人义务
第四十一条订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第四十二条
第四十三条本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第四十四条
第四十五条保险人依据第二十九条、第三十一条、第三十二条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金责任。
第四十六条
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第四十七条保险人按照第三十六条的约定,认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第四十八条
第四十九条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定。
但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内做出核定。
本保险合同另有约定的除外。
第五十条
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
被保险人应从收到拒绝给付保险金通知书九十天内提交书面申请。
第五十一条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
第五十二条
投保人、被保险人义务
第五十三条投保人应当在保险合同成立时向保险人提供以下投保资料:
第五十四条
1.在职的符合条件的员工清单,包括每个人的姓名、性别、出生日期、家庭状况、任职国家、民族、国籍、职称和薪金(若适用)、雇佣日;
2.
3.在保险单生效日不在职的员工清单,以及不在职的原因;
4.
5.完整的登记表和由各员工填写的任何要求的健康调查问卷。
6.
第五十五条除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
保险费未按约定及时足额交付前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。
第五十六条
保费必须以保险人批准的货币支付。
其他任何形式的货币均不被接受,并视为未支付保险费,除非经保险人另行审批同意。
第五十七条订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
第五十八条
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第五十九条一旦发生下列情况,保险人有权按照下列约定决定本保险合同的效力以及是否承担保险责任:
第六十条
(1)保险费未及时缴纳时,本合同将自动中止。
即便随后补交了保险费,保险人也可自行决定是否恢复保险合同效力;
(2)
(3)如果投保人仍逾期不缴纳保险费,保险人可延迟或拒绝支付保险费未付期间所产生的所有索赔金额;
(4)
(5)如被保险人或投保人做出以下行为,保险人可随时终止团体内该被保险人的责任或采用其他条款约束该被保险人责任:
(6)
∙谎报或隐瞒事实误导保险人;
∙
∙出于本保单规定以外的目的故意索要保险金;
∙
∙同意第三方以损害保险人的利益来获取不合理的金钱利益;
∙
∙不遵守本保单规定的条款或不诚信。
∙
如果保险人要终止本保险合同的效力,则应提前三十(30)天通知投保人。
第六十一条投保人申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。
第六十二条
投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人有权解除保险合同,保险人应当向投保人退还未满期净保费。
第六十三条当涉及投保员工信息的变更(如地址或职位的变更)或其他重大变化,足以影响到本合同申请投保的相关信息时,这些变更应及时通知保险人。
当变更造成风险时,保险人有权修订保险条款或解除保险合同。
第六十四条
第六十五条投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第六十六条
所有通知函(包括但不限于根据本保单出具的保险费发票)应寄送给投保人。
如果投保人未将书面指示传达给第三方,则默认为投保人已经收到此通知函。
第六十七条在保险期间内,投保人因其人员变动需增加、减少被保险人时或涉及薪金/保险金额调整时,应以书面形式向保险人提出申请。
保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
第六十八条
投保人雇佣新员工时,应及时告知保险人该新员工的雇佣日或该新员工成为符合条件的被保险人的日期。
保险人在审核同意后,于收到申请之日次日零时或该新员工成为符合条件的被保险人的次日零时(以较晚发生为准)开始承担保险责任,并按约定增收相应期限的保费。
被保险人因下列原因终止保险责任而导致人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,投保人须在被保险人解聘30天内通知保险人,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还该被保险人项下的未满期保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期保费。
••在已满65周岁或达到正常退休年龄时;
••为投保人提供付费服务的最后一天之后;
••投保人停止缴纳保险费时;
••被保险人身故。
一旦终止保险责任,则该被保险人必须经保险人同意后方可重新参保,且不得转换为个人保险。
若涉及人员或薪金/保险金额变动的被保险人人数超过(大于或小于)被保险人总人数或本合同生效以来被保险人总人数的25%时,投保人必须在人员变动发生后的30天内通知保险人,保险人保留即日对本合同的相关条款进行调整的权利。
第六十九条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在三十天内通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第七十条
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第七十一条保险金申请人请求赔偿时,应向保险人提供以下证明和资料。
保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
第七十二条
(1)保险金申请人填具的索赔申请书;
(2)保险单或其他保险凭证正本;
(3)保险金申请人的身份证明;
(4)失能当日在职证明;
(5)失能当日薪金证明;
(6)被保险人身份证明及出生日期证明;
(7)疾病、身体伤害事故发生时及治疗过程中详细的体检报告、失能程度及失能可能持续时间的证明和资料(保险人可以随时询问,并安排保险人的医疗顾问检查被保险人);
(8)在失能期间,保险人可要求定期获得被保险人主治医生出具的最新医疗报告;
(9)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
因证实索赔真实性而产生的费用由保险金申请人承担。
第七十三条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第七十四条
争议处理和法律适用
第七十五条因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。
协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第七十六条
第七十七条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。
第七十八条
其他事项
第七十九条除本合同另有约定外,经投保人和保险人协商同意后,可变更本合同的有关内容。
变更本合同时,投保人应填写变更合同申请书,经保险人审核同意,并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注,或由投保人和保险人订立变更的书面协议后生效。
任何代理人或其他人不得改变本保单或放弃本保单的任何规定。
第八十条
第八十一条在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,本保险合同的效力终止日期以下列较晚者为准,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
第八十二条
••投保人要求的日期,但自保险人收到通知起不超过30天;或
••保险人收到通知的日期。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)保险单原件;
(3)保险费交付凭证;
(4)投保人身份证明;
(5)保险人需要的其它有关文件和资料。
保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还投保人保险单的未满期净保费。
第八十三条本保险合同涉及的外币与人民币的汇率,以结算当日中国人民银行公布的外汇汇率为准。
第八十四条
释义
1、周岁:
2、
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
3、团体:
4、
指国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等中国境内的合法团体,但不包括因购买保险而组织的任何团体。
5、保险人:
6、
指与投保人签订本保险合同的太平财产保险有限公司。
7、积极参与者:
8、
指军事力量(如陆军、海军、空军、地方部队或警察或政府拥有的其他特种部队、发生战争行为时维护法律和秩序的其他公共机构)的正式成员或其他积极防御且准备战斗的人。
9、生物制剂:
10、
指导致人类、动物或植物生病和/或死亡的致病微生物和/或生物毒素(包括转基因产品与化学合成毒素)。
11、化学制剂:
12、
指撒播时能对人类、动物、植物或有形资产造成不良的、有害的甚至致命影响的化合物。
13、居住国:
14、
指被保险人在一个日历年或保险期内大部分时间居住的国家,或被保险人在本保单生效后的12个月内居住超过180日的国家。
15、资格:
16、
指团体合同中规定的被保险人必须始终满足的要求。
17、艾滋病病毒:
18、
指由艾滋病病毒引起或与艾滋病病毒相关的所有疾病,包括艾滋病。
19、祖国:
20、
指被保险人持有护照的国家。
如果某美国公民持有多个护照,则其祖国为美国。
21、保险单生效日:
22、
指本合同第一次承保的日期,而非之后的续保日。
23、住处:
24、
指员工及家属居住的地方。
为确定资格与保险费,保险人应在审查投保人提供的信息后确定其住处。
以下规则可用于确定被保险人及其家属的住处位置与实际地址:
••假定主被保险人及其家属的住处为企业所在地,如果主被保险人的配偶或亲属居住在其他地方,则应立即书面告知保险人其常驻地。
另外,如果主被保险人在其任职期间居住在企业所在地,如有任何变更应立即通知保险人。
••如果主被保险人的配偶或亲属居住在指定的限制区域,保险费将适当加费调整。
25、恐怖行动:
26、
指一种行动或一系列行动,包括但不限于由于政治、宗教、思想或类似目的(包括意图影响政府和/或公诸于众),一个人或一群人单独或因代表组织机构、政府或公共机构或与这些机构相关,实施武力、暴力和/或武力或暴力威胁。
27、战争行为:
28、
指战争、侵略、暴动、暴乱、民众骚乱升级、内战、革命、叛乱、阴谋、武装夺权或篡权、戒严或宵禁状态、外敌侵略被保险人的祖国或侵略国家的行为、推翻合法政府、武器爆炸(无论是否公开此战争),以及之后不容置疑地被证实为是外国特工对被保险人祖国进行的谋杀或袭击。
29、未满期净保费
30、
除另有约定外,未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间
- 配套讲稿:
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- 团体 保险条款
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