呼吸系统疾病影像学诊断.ppt
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呼吸系统疾病影像学诊断.ppt
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呼吸系统疾病影像学诊断,第四节疾病诊断一、支气管扩张症二、肺炎:
大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肿炎三、肺脓肿四、肺结核五、弥漫性肺疾病:
特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症六、肺肿瘤:
原发性支气管癌、继发性肺肿瘤七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变:
胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎类肿瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤、囊性肿块八、胸膜病变:
化脓性胸膜炎、胸膜肿瘤,一、支气管扩张症指支气管内径呈不可逆的异常扩大。
男女发病率无明显差异,可为先天性,但多为后天性。
发病年龄以儿童及青年期为多,可两肺同时存在。
【临床】:
咳嗽、咳痰、咯血大量腥臭味脓痰。
咯血可自少量痰中带血到大咯血,少数患者甚至以大咯血为首发,或只有反复大咯血,而无咳嗽或咳痰。
合并感染时可有发热、胸痛。
先天性支气管扩张病因:
先天性免疫球蛋白缺乏;肺囊性纤维化;纤毛无运动综合征。
后天性支气管扩张病因:
慢性感染引起支气管壁组织的破坏;支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽,引起支气管内压增高;肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉。
这三个后天因素互为因果,促成并加剧支气管扩张。
【病理】:
管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如,同时有支气管上皮脱落,支气管内炎性细胞浸润,管壁肿胀和周围纤维组织增生。
根据形态分为:
柱状支气管扩张:
扩张的支气管远端与近端宽度相近囊状支气管扩张:
支气管远端的宽度大于近端,远端呈球囊状静脉曲张型支气管扩张:
扩张的程度稍大于柱状,管壁有局限性收缩致支气管形态不规则,形似静脉曲张三种类型可同时混合存在或以其中一种为主。
【影像学表现】X线:
早期可无异常发现。
重者局部肺纹理增多、增粗、排列紊乱。
扩张含气的支气管可表现为粗细不规则的管状透明影,扩张含有分泌物的支气管则表现为不规则的杵状致密影。
【影像学表现】CT:
是目前诊断支气管扩张最常用的方法,特别是薄层高分辨力重组CT。
主要表现为:
柱状支气管扩张:
当扩张的支气管走行与CT层面平行时常表现为“轨道征”;与CT平面垂直时则表现为厚壁的圆形透亮影,扩张的支气管与伴行的肺动脉共同表现为“印戒征”。
曲张型支气管扩张:
表现为支气管腔呈粗细不均的增宽,壁不规则,可呈念珠状。
囊状型支气管扩张:
支气管远端呈囊状膨大,成簇的囊状扩张形成葡萄串状影,合并感染时囊内可出现气-液平面。
支气管黏液栓:
当黏液栓充填扩张的支气管腔时,表现为棒状或结节状高密度影,呈“指状征”改变。
合并感染时扩张支气管周围有斑片状渗出影、纤维索条影和其内(囊状支气管扩张)出现气-液平面等表现。
支气管扩张,印戒征,支气管扩张症诊断与鉴别诊断x线胸片在粗乱的肺纹理中如见杵状、囊状或蜂窝状影,结合临床有咳嗽、咳痰、咯血,可考虑支气管扩张的诊断。
HRCT对支气管扩张检出率很高,已成为支气管扩张诊断的主要手段。
囊状支气管扩张有时需与多发性肺囊肿及肺气囊等病变鉴别。
多发性肺囊肿的囊肿相对较大,囊壁相对较薄,较少有液平面。
肺气囊多见于金黄色葡萄球菌肺炎,呈多个类圆形的薄壁空腔,其变化快,常伴有肺内浸润病灶或脓肿,且常随炎症吸收而消退,一般不难鉴别。
二、肺炎临床上常按病因分为感染性、理化性、免疫和变态反应性,其中感染性最常见。
影像上正确判断炎是由何种病原体所致常有困难,故按病变的解剖分布分为大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎,
(一)大叶性肺炎为细菌引起的急性肺部炎症,主要致病菌为肺炎链球菌,炎症常累及一个或多个完整的肺叶,也可仅累及肺段。
【临床】本病多见于青壮年,临床上起病急,以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。
在不同病变期间可有不同的阳性体征,如叩诊浊音,语颤增强,呼吸音减低和肺部哕音等。
有些大叶性肺肺炎可有上腹痛。
血化验检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高。
【病理】炎性渗出主要在肺泡,而支气管及间质很少有改变。
1、充血期发病后12-24小时为充血期,此时肺部毛细血管扩张、充血,肺泡内有浆液性渗出液,肺泡内仍可含气体。
2、红色肝样变期2-3天后此期肺大体切面呈红色肝样,肺泡内充有满大量红细胞和纤维蛋白等渗出物。
3、灰色肝样变期再经过2-3天,肺泡内红细胞减少,代之以大量的白细胞,肺组织切面呈灰色肝样。
4、消散期在发病1周后肺泡内的纤维性渗出物开始溶解而被吸收、消失,肺泡重新充气。
病理上的动态病变决定了各期影像学表现的不同,【影像学表现】X线:
与病理分期密切相关,X线征象较临床症状出现要晚。
基本X线表现为不同状及范围的渗出与实变。
充血期,可无阳性表现,或仅显示肺纹理增多,肺透明度减低;实变期(红色及灰色肝样变期),表现为密度均匀的致密影,不同肺叶或肺段受累时病变形态不一,累及肺段表现为片状或三角形致密影,累及整个肺叶则呈以叶间裂为界的大片状致密影;实变影中常可见透亮支气管影,即“空气支气管征”。
消散期,实变期密度逐渐减低,表现为大小不等、分布不规则的斑片状影;炎症最终可完全吸收,或仅残留少量索条状影,偶可机化演变为机化性肺炎。
右肺上叶大片状均匀的致密阴影,形态与肺叶的轮廓相符病变的叶间裂的一侧界限平直,其他部分边缘模糊不清(实变期),大叶性肺炎,【影像学表现】CT检查充血期,病变呈磨玻璃样密度影,边缘模糊,病变区血管仍隐约可见;实变期(红色及灰色肝变期),可见沿大叶或肺段分布的致密实变影,内有“空气支气管征”;消散期,随病变的吸收,实变影密度减低,呈散在、大小不等的斑片影,最后可完全吸收。
大叶性肺炎,右肺上叶大叶性肺炎,病变中可见空气支气管征,【诊断与鉴别诊断】急性大叶性肺炎常有典型临床表现,结合影像检查即可诊断。
CT检查有利于早期检出和鉴别诊断。
鉴别诊断包括:
肺不张;其内无“空气支气管征”阻塞性肺炎,多见于所属支气管近端有肿块或结节影,或见于支气管有狭窄或堵塞征象;大叶性干酪样肺炎,肺实变密度常高于大叶性肺炎,并有虫蚀样空洞,了解患者的病史、临床表现与实验室检查有助于诊断。
(二)小叶性肺炎又称支原体肺炎。
多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者或为手术后并发症。
【临床】支气管肺炎临床表现较重,多有高热、咳嗽、咳泡沫样黏痰或脓痰,并伴有呼吸困难、发绀及胸痛等;胸部听诊有中、小水泡音。
发生于极度衰竭的老年人时,因机体反应性低,体温可不升高,血白细胞计数也可不增多。
【病理】小叶性肺炎多由支气管炎和细支气管炎发展而来。
病变以小叶支气管为中心,经过终末细支气管延及肺泡,在支气管和肺泡内产生炎性渗出物。
病变范围为小叶性,呈散在性两侧分布,也可融合成片状。
由于细支气管炎性充血水肿及渗出,易导致细支气管不同程度的阻塞,可出现小叶性肺气肿或肺不张。
【影像学表现】X线:
病变多见于两肺中下野的内、中带;长期卧床患者的坠积性支气管肺炎,病灶多见于两侧脊柱旁及两下肺野。
病灶沿支气管分布,呈斑点状或斑片状密度增高影,边缘较淡且模糊不清,病变可融合成片状或大片状。
支气管炎性阻塞时,见三角形肺不张的致密影,相邻肺野有代偿性肺气肿表现。
两肺野斑片状密度增高影,边缘较淡且模糊不清,小叶性肺炎,两下肺野斑片状密度增高影,边缘较淡且模糊不清。
【影像学表现】CT检查:
两肺中下部可见局部支气管血管束增粗,大小不等边缘模糊的结节状影及片状影;偶见肺炎液化坏死形成空洞。
小叶支气管阻塞时,可形成小叶性肺气肿或肺不张。
小叶性肺炎治疗后可完全吸收或残留少许纤维条索。
【诊断与鉴别诊断】小叶性肺炎好发于两中下肺的内、中带,病灶沿支气管分布,呈多发散在小的斑片状影,常合并阻塞性小叶性肺气肿或小叶肺不张,是本病典型表现。
结合临床多见于婴幼儿及年老体弱者,有相应的临床症状和体征,多可做出诊断。
细菌、病毒及真菌等均可引起支气管肺炎,仅根据影像学表现,难以鉴别支气管肺炎的病原体性质。
(三)间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎。
多见于小儿,常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。
【临床与病理】临床表现有发热、咳嗽、气急及发绀等症状。
病理特征主要为小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润,炎症可沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴结炎。
小支气管因炎症、充血及水肿常部分性或完全性阻塞。
【影像学表现】X线:
病变分布较广泛,两肺中下野的内中带为好发部位,常表现为肺纹理增粗、模糊,交织成网状或小斑片状影;可伴有弥漫性肺气肿;肺门密度增高、结构不清常为肺门周围减值内炎性浸润所致。
双肺纹理增多,紊乱,见短条状、条带状密度增高影相互交织成网,其内见不均匀分布的小结节状密度增高影,双侧肺门显示不清,【影像学表现】CT:
主要表现为两侧支气管血管束增粗,有网状或小斑片状影;在急性间质性肺炎早期阶段或轻症病例,由于肺泡腔内炎性细胞浸润伴少量渗出液,肺泡内尚有一定的气体,可见磨玻璃样密度影;肺门和气管旁淋巴结可肿大。
少数病例胸腔可有少量积液。
CT平扫肺窗,双侧肺野弥漫分布的网状影,部分呈蜂窝状改变,间质性肺炎,三、肺脓肿是多种化脓性细菌所引起的破坏性疾病,感染途径有:
吸人性,血源性,邻近器官感染直接蔓延。
按病程及病变演变的不同而分为急性肺脓肿与慢性肺脓肿。
【临床与病理】急性肺脓肿发病急剧,有高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状;可有大量脓痰咳出,有腥臭,放置后可层,有时痰中带血:
全身中毒症状较明显,有多汗或虚汗。
白细胞总数显著增多,由厌氧菌引起的肺脓肿起病比较隐匿,呈亚急性或慢性发展过程,多数患者仅有低热、咳痰。
慢性肺脓肿临床上以咳嗽、脓痰或脓血痰、胸痛、消瘦为主要表现,白细胞总数可无明显变化。
细菌生长和繁殖,引起炎症和坏死,然后坏死的物质液化并引起肺组织坏死及反应性渗出。
随病变发展,在坏死组织周围出现肉芽组织和纤维组织增生。
如坏死区与支气管相通,则坏死液化物可排出,有空气进入其内而成空洞。
急性肺脓肿的空洞周围有较厚的炎性浸润。
肺脓肿多靠近胸膜,可因肺部炎症的刺激而有少量无菌性渗液或局部胸膜受累;有时脓肿破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。
若急性期经有效的抗感染治疗,脓液顺利排出,空洞逐渐缩小而闭塞,可留有少许纤维条索组织或形成薄壁空洞。
若肺脓肿引流不畅,治疗又不及时有效,肺脓肿可迁延不愈,洞壁有大量肉芽组织和纤维组织增生,当洞壁发生纤维化性增厚则形成慢性肺脓肿。
【影像学表现】X线:
病灶单发或多发,多发者常见于血源性肺脓肿。
病灶较早时表现为肺内团块状影,其后形成厚壁空洞,其内缘常较光整,底部常见液平。
急性肺脓肿,由于脓肿周围存在炎性浸润,空洞壁周围常见模糊的渗出影。
慢性期,脓肿周围炎性浸润逐渐吸收减少,空洞壁逐渐变薄,腔也逐渐缩小,周围有较多紊乱的条索状纤维病灶。
急性期:
肺内团块状影,周围炎性浸润,其后形成空洞,其内缘常较光整,底部见液平,肺脓肿,急性期:
肺内团块状影,其后形成空洞,其内缘常较光整,底部见液平,肺脓肿,CT:
病变早期表现为较大片状高密度影,多累及一个肺段或两个肺段的相邻部分。
纵隔窗其内可见空气支气管征。
病灶坏死液化呈低密度,有空洞者其内可见气-液面或液-液面:
新形成的空洞内壁多不规则(慢性肺脓肿洞壁增厚,内壁清楚)。
增强检查显示病灶内未坏死部分有不同程度的强化,脓肿壁可见明显的环状强化,慢性肺脓肿周围可有较广泛纤维条索影和胸膜增厚,支气管走行不规则,可有支气管扩张及及肺气肿表现。
少数可见同侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大。
血源性肺脓肿多为两肺多发性结节状或片状密度增影,边缘模糊,其内液化坏死呈低密度或出现空洞,【诊断与鉴别诊断】在肺脓肿形成空洞之前,需与大叶性肺炎进行鉴别。
大叶性肺炎按肺叶分布,肺脓肿则可跨叶分布,CT增强检查显示中央相对低密度和强化明显的脓肿壁,有助于肺脓肿诊断。
慢性肺脓肿形态不规则,洞壁较厚,应注意与肺结核空洞、肺癌空洞鉴别。
癌性空洞:
多见于老年患者,厚壁偏心空洞,内壁不光整,可有壁结节,外壁可有分叶征及毛刺征,常伴肺门、纵隔淋巴结增大。
结核性空洞:
多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段,通常较小,壁薄,内壁光滑,周围常有卫星病灶。
五、弥漫性肺疾病弥漫性肺疾病(DLD)分为六大类型:
原发病相关性DLD环境相关性DLD药物诱发性DLD胶原-血管性DLD吸烟相关DLD特发性间质性肺炎,
(一)特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)是特发性间质性肺炎(IIP)中最常见的类型。
【临床与病理】病理上,表现为不同程度纤维化,在纤维化病灶的周围散在分布成纤维细胞;严重时引起肺结构改变、肺蜂窝状表现和牵拉性支气管扩张。
好发于中年,表现为逐渐加重的干咳和进行性呼吸困难,可伴有杵状指(趾)。
【影像表现】主要为X线和CT,尤其是薄层高分辨力重组CT图像。
早期,胸片基本正常,CT上可见磨玻璃样密度影;进展期,两肺出现弥漫网状或网状并小结节影,开始于两下肺,尤以两下肺后外侧部胸膜下区明显,其后向两中上肺野和内中带扩展;常见纤维组织牵拉性小支气管扩张;晚期,双肺弥漫分布直径3-15mm大小的多发性囊状透光影,呈“蜂窝状”改变。
(二)肺泡蛋白质沉积症肺泡蛋白质沉积症(PAP)是指肺泡和细支气管腔内从满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。
可为先天性或继发于恶性肿瘤、免疫缺陷等疾病。
【临床与病理】常见于中青年男性,开始症状为劳力后气促,逐渐进展至平静是亦感气促,咳白色或黄色痰。
病理上,肺大部分呈实变,胸膜下可见黄色或黄灰色结节,切面有黄色液体渗出。
镜检示肺泡及细支气管内充填富磷脂蛋白质物质。
【影像表现】X线开始表现为两肺弥漫性磨玻璃样密度影;其后可现“空气支气管征”;肺内病灶粪便不均,呈“蝶翼状”表现,类似心源性或尿毒症性肺水肿表现;CT病变与周围正常组织间有明确分级,形似“地图状”;小叶间隔不规则中,呈多角状,并与磨玻璃样密度相重叠,而呈“碎石路”样表现。
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