妇科诊疗常规.docx
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妇科诊疗常规
慢性子宫颈炎
慢性宫颈炎大多由急性宫颈炎转变而来,或分娩、流产、阴道手术时病原体侵入宫颈引起。
临床以白带量多为常见症状。
病理组织形态包括子宫颈糜烂、子宫颈肥大、子宫颈息肉、宫颈腺滤泡囊肿、子宫颈管炎。
诊断与鉴别诊断
一、诊断
〔一〕症状:
白带增多,为白色粘液性的或脓性的,有时带有血丝,轻症患者可无症状或有轻微不适。
伴有宫颈息肉和宫颈管炎者,可有血性白带或性交时出血。
由于白带的刺激可出现外阴瘙痒,而引起外阴阴道炎。
假设炎症继续扩散至子宫骶韧带、子宫主韧带时,可致盆腔结缔组织炎,引起下腹部坠感或腰骶部疼痛及性交痛,经期或性生活时症状加重,也可致月经过多,通经和不孕症。
假设炎症累及膀胱三角区或膀胱周围结缔组织者,可出现尿频或排尿困难。
〔二〕体征:
子宫颈糜烂,宫颈肥大,发生息肉或腺体囊肿等不同程度的改变,质硬,有时有接触性出血。
宫颈糜烂:
根据糜烂面剂分为三度:
Ⅰ°〔轻度〕:
糜烂面小于宫颈总面积的1/3。
Ⅱ°〔中度〕:
糜烂面占宫颈总面积的1/3~2/3。
Ⅲ°〔重度〕:
糜烂面超出宫颈总面积的2/3。
宫颈息肉:
宫颈外口突出色红、呈舌形、质软而脆、易出血、蒂细长的组织,直径一般在1cm以下,活体组织检查有助于诊断。
宫颈肥大:
宫颈充血水肿、宫颈肥大、外表光滑、宫颈硬度增加。
宫颈腺体囊肿:
宫颈外表突出一个或多个青白色小囊泡。
囊泡内含无色粘液,如有感染,则外观呈白色或黄色。
〔三〕辅助检查:
通过宫颈刮片细胞学检查。
活体组织学检查及阴道镜检查可以明确诊断。
二、鉴别诊断
〔一〕子宫颈癌:
子宫颈癌早期患者有血性白带或宫颈接触性出血,可有乳头状突起,。
宫颈息肉则为扁平或水滴样红色赘生物,质软,通过活体组织病理检查即可确诊。
〔二〕粘膜下子宫肌瘤:
粘膜下子宫肌瘤向子宫粘膜面突出于宫腔,蒂长时则在宫缩后可将肿瘤排出宫颈外,悬于阴道内。
一般有蒂连在宫腔,手指触之较硬,较圆,通过病理检查可确诊。
30-65岁高危型HPV联合细胞学检测
高危型HPV
〔-〕
高危型HPV
〔-〕
高危型HPV
〔+〕
高危型HPV
〔+〕
高危型HPV〔+/-〕
细胞学
〔-〕
细胞学
ASCUS
细胞学
〔-〕
细胞学
ASCUS
细胞学
LSIL+
治疗
治疗前应作宫颈刮片和细胞学检查,以明确诊断,除外宫颈癌,再根据病情制定治疗方案。
〔一〕宫颈糜烂:
以局部治疗为主,常用的方法有以下几种。
1.药物治疗;用于糜烂面积较小,炎症浸润较浅的病人。
〔1〕10%~20%的硝酸银及重铬酸钾溶液外用。
先用0.1%新洁尔灭棉球擦净宫颈外表粘液,在阴道后穹窿处放棉球一个保护阴道壁,再以长棉签蘸适量药液涂拭糜烂面,直至出现灰白色的痂膜为止。
然后再用75%的酒精棉球揩拭之,防止药物腐蚀阴道粘膜,于每月月经后治疗1次,共治疗2~3次。
注意操作时不可将药物漏至正常粘膜处。
〔2〕用1%腐植酸钠液擦拭宫颈3次,再用20%腐植酸钠涂于带线棉球外表放入宫颈糜烂处,24h后取出,隔日1次。
〔3〕氯霉素粉50mg,强的松2.5mg研末,撒在糜烂面上,每周上药2次。
2.物理疗法:
适用于糜烂面积较大、炎症浸润较深、药物活资料效果不显著的患者。
治疗前应排出急性炎症,确认宫颈无癌变。
一般治疗一次即可治愈,于月经干净后3~7天进行治疗,治疗后1个月防止淋浴和性生活。
2个月左右创面即可愈合,常用方法如下;
〔1〕电熨术:
方法:
将外阴、阴道、宫颈常规消毒后,先将电熨头接触宫颈下唇,自子宫颈管内0.5cm的深处开始,由内向外来回电熨,电熨深度为0.1~0.2cm,一般来讲在颈口周围糜烂程度较重,电熨时间可稍长,压力也稍大;宫口外周,电熨压力应小,时间应短,遇有腺体囊肿时,应先刺破囊液后再行电熨。
术后用1%龙胆紫涂抹,并喷呋喃西林粉。
术后患者可能出现腰骶部酸胀感,2~3天内分泌物增多,7~10天阴道可有少量出血,2周可有结痂脱落,术后每月复查1次,一般1次即可治愈。
〔2〕激光疗法:
用二氧化碳激光器,通过激光照射使糜烂组织炭化结痂。
治疗时管头距宫颈3~5cm,平行光束照射,自下而上,由内向外,光界超出病灶2mm,深度为0.1~0.2cm,对病变深者宜多次反复烧灼,术后3周痂皮脱落,鳞状上皮新生而愈。
〔3〕冷冻疗法:
通过冷冻机产生超低温,使病变组织冷冻坏死、脱落,再由鳞状上皮新生覆盖创面而愈。
常用冷冻剂有液氮或二氧化碳、氧化亚氮、氟利昂等,最低温度可降到-190℃,治愈率为80%~90%,术后无瘢痕形成。
治疗时间平均为2个月,流水样白带时间约12~14d。
术中患者无痛苦,术后很少出血,糜烂面组织愈合后很少发生宫颈狭窄。
手术治疗时由于外周阻力降低,血管呈舒张状态,可引起一时性血压下降。
此外,由于低温刺激,手术过程中患者可出现头晕、恶心、寒战、间歇性痉挛痛等。
因此,对心血管病人慎用此法。
3.手术治疗:
适用于宫颈肥大,糜烂面深广,经治疗无效,或宫颈刮片有异常改变者,可行宫颈锥形切除术。
〔二〕子宫颈息肉:
对小息肉,用弯止血钳自其根部挟住旋转拧掉即可。
较大息肉蒂粗者,摘除后可再断端电灼或用重铬酸钾烧灼止血,也可用缝扎法以防止出血。
〔三〕宫颈腺囊肿:
对单纯性囊肿,用针刺破使囊液排出即可。
早孕稽留流产
稽留流产为胚胎或胎儿死亡后未及时排除而仍稽留于宫腔内者,有早孕过程,有或无先兆流产症状,随停经时间延长子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失,宫颈口未开,质地不软。
与遗传基因缺陷、不良习惯、环境因素、内分泌异常、免疫功能异常等因素有关。
诊断
一、症状及体征
1、停经及早孕反应,前段时间可曾有先兆流产的症状,以后子宫却不再增大或反而缩小。
如已至妊娠中期,孕妇未感腹部增大,无胎动,妇科检查宫颈口闭,子宫较妊娠月份小2个月以上,质地不软。
未闻及胎心。
2、腹痛:
早期流产开始流血后宫腔内存有血液特别是血块刺激子宫收缩呈持续性下腹疼痛晚期流产则先有阵发性子宫收缩然后胎盘剥离故阴道流血前即有腹痛
3、阴道出血颜色:
流产开始时为鲜红,时间长变为暗红色或褐色,异位妊娠常为少量色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。
4、阴道流血:
在妊娠3个月内流产者开始时绒毛和蜕膜别离血窦开放即开始出血当胚胎全部剥离排出子宫强力收缩血窦关闭出血停止。
二、辅助检查
1、B超:
提示胎芽或胎儿小于妊娠月份,无心管搏动。
如胎儿已经排除者,仅提示宫腔内不均质回声。
2、凝血检查:
妊娠物稽留时间长者,凝血系列可有异常。
治疗
1、胎儿及其附属物在宫腔内稽留过久,可导致严重凝血功能障碍和DIC的发生,应先行凝血功能的检查,在备血输液条件下行刮宫术,如凝血机制异常,可用肝素、纤维蛋白原、新鲜血、血小板等纠正后再行治疗。
2、稽留流产时,胎盘组织粘连紧,手术困难,如凝血功能正常,刮宫前米非司酮序贯米索前列醇口服时可先口服戊酸雌二醇5mg,每日3次,连用3日,或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每日2次,连用三日,可提高子宫对缩宫素的敏感性。
3、米非司酮序贯米索前列醇口服加刮宫术:
米非司酮50mg,12小时一次,服三次,第三日早晨顿服米索前列醇60微克,妊娠产物可排出,如无排出可于5小时后再服一次。
4、刮宫时可米索前列醇400微克置于阴道后穹窿,子宫大于12孕周者,静滴缩宫素。
5、如为晚期稽留流产可行经腹羊膜腔内依沙吖啶注入术加刮宫术。
术前可先口服戊酸雌二醇5mg,每日3次,连用3日
6、术后复查B超,确认宫腔残留物是否排出,并加强抗感染治疗。
中孕稽留流产
妊娠13周~28周胎儿在宫内死亡不能及时排出者。
其发生与母体疾病所致胎儿宫内缺氧、胎儿发育异常、胎盘脐带功能异常及遗传免疫等因素有关
诊断
一、症状体征
1、孕妇自觉胎动消失,腹部不再继续增大,乳房松软变小。
2、腹部检查宫底高度小于停经月份,无胎心及胎动。
二、辅助检查
1、B超示胎心搏动消失。
胎儿死亡过久可显示颅骨重叠、颅板塌陷、颅内结构不清、胎儿结构不清、胎盘肿胀等。
2、凝血因子及血小板降低。
胎儿死亡3周以上而未排除者,退变组织入母血,可致DIC,致大出血。
治疗
一、胎儿死亡不久:
直接采用羊膜腔内注射依沙吖啶引产,或前列素引产。
术前有详细了解有无肝肾疾病及血液病史,有无生殖道感染等。
如有,及时治疗原发病。
二、死胎超过三周:
常规检查凝血功能,假设纤维蛋白原<1.5g/L、血小板<100×109/L时,应给予肝素治疗,剂量为0.5mg/kg,每六小时给药一次。
一般用药24~48小时以后,即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平,然后行引产,术前备新鲜血,防产后出血和感染。
三、引产方法:
〔一〕羊膜腔内注射药物:
常用依沙吖啶,可经腹羊膜腔内注射80~100mg。
禁忌症:
肝肾功能异常者。
急性感染性疾病。
严重贫血,结核,心衰、有出血倾向者。
子宫手术瘢痕痊愈不足两年。
一周内外院做过同类手术失败者。
术前两次体温超过37℃者。
〔二〕缩宫素引产:
用缩宫素前先口服己烯雌酚5mg,每日3次,连用5日,提高子宫对缩宫素的敏感性。
〔三〕米非司酮配伍米索前列醇引产:
可用于妊娠24周前。
亦可用前列腺素E2阴道栓剂终止28周内死胎。
稽留流产治疗流程
急性盆腔炎
指女性上生殖道及其周围组织的急性炎症,主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。
最常见输卵管炎。
其发生主要与产褥期感染、不全流产、手术时无菌操作不严格、经期不卫生、子宫内膜息肉坏死、宫腔积脓、临近组织器官的炎症等原因有关。
诊断
〔一〕症状与体征:
起病时下腹疼痛、发热、病情严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振。
急性子宫内膜炎者则出现下腹坠痛,腰痛,白带增多、呈脓性或血性、有恶臭。
如有腹膜炎则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻。
如有脓肿形成,可出现局部压迫刺激症状;包块位于前方可有膀胱刺激症状,如排尿困难、尿频、尿痛等;包块位于后方可有直肠刺激症状,如腹泻、里急后重或排便困难。
检查发现病人呈急性病容,体温高,心率快,腹胀,下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛,肠鸣音减弱或消失。
妇科检查:
阴道可有充血,并有大量脓性分泌物,穹窿部有明显的触痛。
子宫颈充血,水肿,举痛明显。
子宫体略大,有压痛,活动受限。
子宫两侧压痛明显,有时可扪及肿块。
对宫腔积脓者用探针检查宫腔时,探针探入宫口后,有脓性分泌物流出。
有子宫旁结缔组织炎者,可扪及下腹一侧或两侧有片状增厚物。
有脓肿形成且位置较低者,可在穹窿部扪及肿块并有波动感。
〔二〕辅助检查
1.实验室检查:
血白细胞总数及嗜中性粒细胞明显增多,血沉增快。
血培养或子宫颈管分泌物培养,可明确致病菌,CRP增高。
2.后穹窿穿刺:
可抽出炎性渗出液或脓液。
鉴别诊断
〔一〕异位妊娠:
多有短期停经史,妊娠试验阳性,后穹窿穿刺液为不凝血液。
〔二〕卵巢囊肿蒂扭转及破裂:
有腹部包块史,体温正常。
妇科检查可扪及包块,后穹窿穿刺为阳性,妊娠试验阴性。
“B”型超声显像检查可于一侧附件探及低回声区,边缘清晰。
〔三〕黄体破裂:
发生于月经中期、卵巢排卵后。
无发热及盆腔包块,妊娠试验为阴性,“B”型超声显像检查一般无阳性发现。
〔四〕急性阑尾炎:
转移性右下腹疼痛,发热,右下腹压痛、反跳痛。
妊娠试验阴性,后穹窿穿刺为阴性。
“B”型超声显像检查:
子宫及附件区无异常图像。
治疗
〔一〕支持疗法:
患者半卧位休息,一边与体位引流。
给予高热量、高蛋白、低脂饮食和充足的水分,纠正电解质紊乱及酸碱平衡。
高热时采用物理降温法,体温稳定后可数少量血,尽量防止不必要的妇科检查。
〔二〕抗生素治疗:
根据药敏结果选用合理抗生素,量要足,用药时间宜长。
在化验结果出来前应选用广谱抗生素及联合用药。
1、第二代或第三代头孢菌素多用于革兰氏阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗,
2、克林霉素与氨基糖苷类联合用药对厌氧菌为主感染疗效好。
3、喹诺酮类与甲硝唑类联合治疗对生殖道感染疗效好。
4、如疑心衣原体支原体感染应加用多西环素、阿奇霉素等。
5、如疑淋病性腹膜炎者或培养出革兰氏阴性双球菌者可每日用青霉素800万u静脉滴注或用头孢曲松钠1g静脉注射,日2次。
6、病情严重者可考虑在用足有效抗生素的同时加用激素,如地塞米松、氢化考地松等。
〔三〕手术指征
1.用药物治疗后,观察48~72小时,患者症状及体征无好转,其中毒症状及腹膜炎情况加重,盆腔包块增大者,应考虑进行手术探查。
手术原则:
以去除病灶为主。
可根据脓肿部位选择手术方案,病位较低者可行经阴道后穹窿切开排脓术。
2.如疑心为卵巢管卵巢脓肿或脓肿破裂者,需行剖腹探查。
可根据患者年龄、生育情况、病变组织粘连情况后决定手术范围。
慢性盆腔炎
急性盆腔炎未能及时正确治疗、或患者体质差、病情较顽固,而使病程迁延可发展成慢性盆腔炎。
除原有部分症状外,出现盆腔组织广泛粘连、增生、输卵管阻塞、输卵管增粗、子宫周围韧带增厚变硬等。
诊断
〔一〕症状与体征:
多有急性盆腔炎病史。
多数病人有低热,但体温一般不超过37.5℃,易疲乏,病情较长者可有失眠、周身不适等神经衰弱症状。
可有经量增多或经期延长。
由于慢性炎症形成的疤痕粘连及盆腔充血,可有下腹坠胀、疼痛、低位性腰痛及性交痛。
部分病人有白带增多,如卵巢功能受损者可有月经不调。
输卵管粘连阻塞者可致不孕。
妇科检查:
外阴阴道粘膜充血不明显,分泌物不多。
宫颈没有抬举痛及摆痛。
宫体:
大部分患者的子宫呈后位,活动受限。
附件:
双侧可扪及增厚或条索状物。
如有输卵管积水者可扪及囊性包块,在韧带及骶骨韧带处可扪及片状增厚物或条索样增粗物。
〔二〕辅助检查
1.实验室检查:
血象一般不高,红细胞沉降率不快。
2.腹腔镜活检:
可见明显炎性病变。
3.子宫输卵管造影:
可显示输卵管部分不通或完全不通。
4.盆腔血流图、血液流变学及微循环测定:
均有不同程度的异常。
鉴别诊断
1.子宫内膜异位症:
病史特点为有进行性痛经史和不孕史,妇检时发现宫体后倾固定,子宫后壁、子宫骶骨韧带及后陷凹处可触及疼痛结节,必要时借助于腹腔镜确诊。
2.盆腔瘀血症:
无炎症病史,有下腹痛及低位性疼痛史。
妇科检查无明显阳性体征,可借助盆腔血流图确诊。
3.盆腔恶性肿瘤:
患者一般情况较差,疼痛为持续性的,与月经周期无关。
体征为宫体及附件粘连在一起,同时伴腹水。
凡诊断不明确者,应尽早进行剖腹探查。
治疗
〔一〕一般治疗:
解除病人思想顾虑,以增强病人治疗的信心。
注意锻炼身体,增强营养,以提高机体的抵抗力。
〔二〕抗生素及其他药物治疗:
可根据药敏及病情选择用药。
如青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素类等,必要时同时应用强的松,也可同时用α-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500u,肌肉注射,隔日1次,5~10次为1疗程,以利于粘连和炎性物质的被吸收。
〔三〕中药治疗:
以清热利湿、化血化瘀为主。
〔四〕物理疗法:
激光、短波、微波、离子透入等。
〔五〕手术治疗:
有肿块如卵管积水或输卵管囊肿者可进行手术治疗。
有反复发作的小感染灶者亦宜手术治疗。
手术原则:
①彻底清除病灶,以免复发,可行单侧附件切除术或子宫全切术加双侧附件切除术。
对育龄妇女应尽量保存卵巢。
②有剩余要求这可行输卵管造口术或开窗术。
〔六〕侧穹隆封闭:
严格无菌条件下操作。
青霉素80万u或庆大霉素8万u〔交替使用〕加0.25%普鲁卡因20ml,并同时输入透明质酸酶1500u,醋酸考的松25mg混合液。
隔日1次,7天为1疗程。
结核性盆腔炎
结核杆菌侵入机体后,引起的女性生殖器官一系列炎性病变,称结核性盆腔炎,又称生殖器结核。
往往继发于身体其他部位的结核,如肺结核、肠结核、腹膜结核等,主要由血行传播,也可由腹腔结核直接蔓延而致。
输卵管为最易受累的部位,多为双侧性的。
诊断
〔一〕症状:
结核性盆腔炎患者的临床表现随病情的轻重不同而不同,有的仅表现为不孕,而严重者除有典型的生殖器官的结核性改变外,尚有明显的全身症状。
主要表现为:
1.不孕:
由于输卵管粘膜破坏与粘连,常使管腔阻塞,或由于输卵管周围粘连,粘膜纤毛被破坏,输卵管僵硬、蠕动受限,丧失其输送受精卵的功能,而致不孕。
2.月经失调:
早期患者因子宫内膜炎性充血及溃疡,可出现月经过多,经期延长或不规则阴道流血;晚期由于子宫内膜遭受不同程度的破坏,而表现为月经稀少或闭经。
但也有部分病人月经无改变。
3.下腹坠痛:
约有40%~50%的患者有不同程度的下腹坠痛。
多因结核性腹膜炎症和粘连而引起的,在月经期或体力活动时加重。
输卵管结核急性发病或继发化脓感染者,可出现剧烈的下腹坠痛,伴发热,易被误诊为急性盆腔炎而忽略结核感染的存在。
4.全身及其他症状:
活动期可有结核病的一半症状,如发热、盗汗、全身乏力、食欲不振或体重减轻等。
有的患者每于经期时发热,经后体温恢复正常。
因盆腔炎症或子宫内膜炎症,可发生白带增多,宫颈结核患者的分泌物可呈脓性的或脓血性的。
〔二〕体征
1.腹部检查:
轻型病人可无阳性发现。
多数病人腹部可有压痛,腹壁有柔韧感,或有腹水征。
如输卵管、卵巢、盆腔腹膜及肠曲已发生广泛粘连,并已形成包块的重症患者,则于下腹部可触及不规则包块,并有触痛。
如已形成包裹性积液,则可于下腹部甚至全腹部扪及较固定的边界不清的囊性包块。
2.妇科检查:
无症状者可无任何异常表现。
多数患者子宫发育较差,往往与周围组织粘连而活动受限。
严重者可出现盆腔炎块,与一般炎性包块难以区别,但包块常较小、质硬,粘连较重而触痛不明显。
炎块较大而活动者易被误诊为卵巢囊性瘤。
双侧输卵管增粗、变硬如索状,可扪及大小不等及形状不规则的肿块,或呈结节状及乳头状突起。
〔三〕辅助检查
1.实验室检查:
查血常规,白细胞计数多正常,分类计数淋巴细胞相对增高。
结核活动期血沉增快。
2.结核菌素试验:
阳性说明体内感染过结核,强阳性说明有活动性结核病灶。
3.子宫内膜病理检查:
是诊断子宫内膜结核可靠的依据。
可于月经前一周或月经来潮12小时内作诊断性刮宫,在刮宫前3天及术后4天,应每天肌注链霉素1g,以防止刮取子宫引起结核病灶扩散。
由于子宫内膜结核多由输卵管结核蔓延而来,故刮宫时应注意到取子宫角部的内膜,并将刮出物全部送病理检查。
在病理切片上找到典型的结核结节,可确立诊断。
但阴性结果亦不能完全排除结核的可能。
遇有子宫腔小而坚硬,无组织物刮取者,要结核临床病史及症状体征作进一步检查。
如可疑宫颈或阴道结核,可作活组织切片检查,以明确诊断。
4.X线检查:
行胸部X线摄片,消化道、泌尿系统X线检查,以便发现原发病灶。
盆腔X线平片检查,如发现多个孤立的钙化阴影,表示盆腔淋巴结或输卵管上层发生结核病灶,可考虑作出生殖器结核的诊断。
但病情较短的患者,钙化灶尚未形成,盆腔平片中可无钙化阴影,此时不能排除结核的存在,应进一步作子宫输卵管碘油造影。
子宫输卵管碘油造影可见到以下特征:
①子宫可呈不同形态和不同程度的变形或狭窄,边缘可呈锯齿状;②输卵管腔有多处狭窄,呈典型的串珠状,或显示管腔细小而僵直;③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢的部位有钙化灶;④如碘油进入子宫一侧或两侧的静脉丛,应考虑有子宫内膜结核的可能。
5.腹腔镜检查:
可以直接观察盆腔情况并可取液作结核菌培养,或在病变处作活检。
合并有盆腔结核或呈腹膜结核引起肠粘连的患者,用此项检查应慎重。
6.结核菌培养:
将月经血或刮出的子宫内膜作结核菌培养或进行动物接种,便可确定诊断。
鉴别诊断
〔一〕慢性盆腔炎:
慢性盆腔炎者多有分娩、流产、急性盆腔炎的病史,月经量一般较多,闭经者极为少见;而结核性盆腔炎者多为不孕,月经量减少甚至闭经,盆腔检查有时可扪及结核结节。
〔二〕子宫内膜异位症:
子宫内膜异位症患者与结核性盆腔炎患者的临床表现有很多相似之处,如低热、痛经、盆腔有粘连、增厚及结节等。
但子宫内膜异位症患者的痛经特点为继发性、渐进性,月经量一般较多,诊断性刮宫及子宫输卵管造影检查均无发现结核病灶。
〔三〕卵巢肿瘤:
结核性腹膜炎有包裹性积液者要和卵巢囊肿相鉴别,结核性附件炎形成的包块外表不平,有结节感或乳头状突起者要与卵巢癌鉴别,应作活组织检查以鉴别之。
〔四〕子宫颈癌:
子宫颈结核可有乳头状增生或溃疡,与宫颈癌不易鉴别,应作子宫颈刮片或宫颈活组织切片检查鉴别之。
治疗
〔一〕一般治疗:
非病变活动期患者,如无合并症,可在门诊进行治疗。
在抗结核治疗的同时,应加强营养,保证充足睡眠,以提高机体抵抗力和免疫机能。
病变活动期患者要卧床休息。
〔二〕抗结核治疗:
抗结核药物治疗是治疗结核性盆腔炎的特效方法,目前常用药物有利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、卡那霉素等。
分第一线药物和第二线药物两种给药方法,具体用法如下:
1.第一线药物:
主要有链霉素、异菸肼和对氨基水杨酸钠。
①链霉素:
每日0.5~1g,分1~2次肌肉注射,4~6周后改为每周2g,总量100g左右,持续半年至1年;②异菸肼:
100mg,每日3次口服,1年至1.5年为1疗程;③对氨基水杨酸钠:
4g,每日3次口服,需与小苏打片同服,以减少胃肠刺激,4~6个月为1疗程。
链霉素的副作用有眩晕、口麻、四肢麻木感、耳鸣等,重者可致耳聋,在用药过程中应注意观察其毒性反应;对氨基水杨酸钠毒性不大,但胃肠反应较重,有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等,病人常难于耐受;异烟肼,按常规药物剂量给药,可无明显副作用。
由于第一线药物疗程长,患者常不能坚持而影响疗效。
2.第二线药物:
主要有利福平、乙胺丁醇。
①利福平:
作用类似异烟肼,但利福平对静止灶内潜伏菌的作用超过异菸肼,较链霉素、乙胺丁醇为强,结核菌对其高度敏感,与其他抗结核药物间无交叉耐药现象。
口服吸收达90%,服后尿液呈红色,其半衰期长达4~8小时,有效血浓度维持6~12小时。
用法:
每日400~600mg,饭前1小时〔空腹〕顿服,以便于吸收,半年为1疗程。
该药副作用极轻,主要副作用是对肝脏的损害,但多发生在原有肝脏疾病的患者。
利福平对孕妇有引起胎儿畸形的潜在可能,故怀孕3个月以内的患者忌用。
②乙胺丁醇:
对结核菌有较强的抑制作用,与其他抗结核药物无交叉耐药性。
口服每日15~25mg/kg体重,60d后减为15mg/kg体重;4~6个月为1疗程。
为了减少耐药性的发生,应和其他抗结核药物联合应用。
该药副作用有胃肠道反应、下肢发麻、肝功能损害及球后视神经炎等,原有视神经炎者禁用。
目前,有人认为治疗结核病,除第一线药物〔长程治疗〕和第二线药物〔短程治疗〕外,尚可进行间歇治疗。
实验证明,结核菌与药物接触数小时后,可延缓数天生长,因此临床上有规律地每周两次用药的间歇治疗方法,可到达每天用药的同样效果。
间歇治疗可减少服药量或注射次数,从而减少药物毒副作用,较顺利地完成疗程和减轻病人的经济负担。
但间歇治疗必须每次增加用药剂量,在开始1~3个月内,仍以强化的每日治疗为宜。
3.抗结核治疗的原则:
早期、联合、适量、规律和全程的用药。
但一药物治疗可以消灭绝大部分敏感菌,但会留下少数耐药菌继续繁殖,故以联合用两种以上药物治疗为宜。
用药剂量要适当,药量不足,组织内药物达不到有效制菌浓度,易致细菌产生继发耐药;滥用大剂量药物,非但造成浪费,而且易产生毒性反应。
因此,应使药物在体内长期保持有效浓度,规律地全程用药是治疗成功的关键。
近年来,应用抗结核药物,有第二代药物取代第一代药物治疗的趋势。
4.注意事项:
①每100mg异烟肼应加服维生素B610mg,以防发生周围神经炎;②用药期间每月查肝功、血胆红质、白细胞总数及分类、血小板;③药物治疗有效标准为:
一般情况改善,体重增加,月经量过少者恢复至正常,闭经者月经回潮,下腹疼痛者症状消失或减轻,附件有包块者,包块缩小或消失。
除上述标准外,行子宫内膜活检至少有两次阴性结果,内膜或经血培养连续3次阴性,随访2年以上无复发。
〔三〕手术治疗:
有以下情况者应进行手术治疗。
1.较大的包裹性积液,急性输卵管脓肿,抗结核药物的治疗无效者。
2.输卵管、卵巢已形成包块,长期有症状,药物不能根治或已给足量
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