护理继教-妊娠高血压疾病1.ppt
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护理继教-妊娠高血压疾病1.ppt
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妊娠高血压疾病Hypertensivedisordersinpregnancy,南京医科大学附属常州妇幼保健院产科王慧艳,妇产科学,流行病学资料,发病率512%子痫前期-子痫70%慢性高血压30%子痫0.5%1%国内1%国外0.5%子痫发病率反映了医疗水平孕产妇死亡病因占20%,第二位早产病因占10%病因不明,好发时间,寒冷季节或气温变化过大,子痫发作常与气温突变有关。
病因和发病机制,病因不明,但有很多的理论和假说与胎盘功能有关的疾病证据:
多胎葡萄胎,一、遗传易感,母系(血管紧张素基因T235阳性)血缘关系母亲子痫前期,子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传更换性伴侣后,风险发生改变,男性伴侣的前任妻子有子痫前期史,风险,二、免疫因素,第一次正常妊娠后,风险降低改变性伴侣后,多次妊娠效应消失流产和输血有预防作用供卵/捐精,高发,三、胎盘缺血,胎盘滋养细胞浸入的二个时期受精卵着床、种植血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期减少40%,营养缺乏,低蛋白血症钙、镁、锌、硒缺乏,四、氧化应激学说,妊娠期能量需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,发病机制,遗传易感性学说,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激学说,子痫前期-子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,高危因素,高龄孕妇40岁子痫前期病史、子痫前期家族史多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间10年高血压、慢性肾炎、糖尿病抗磷脂抗体阳性肥胖:
BMI35kg/m2孕早期收缩压130mmHg,或舒张压80mmHg,预防对高危人群,适度锻炼合理饮食补钙:
1g/天阿司匹林抗凝:
2575mg/天,病理生理,基本病变全身小血管痉挛内皮损伤局部缺血,血液系统,脑,脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝,头痛、眼花恶心、呕吐,视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱,子痫、抽搐昏迷,脑:
血管痉挛通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过量降低,病理:
肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现:
蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛肝缺血肝水肿,肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变,严重者:
门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂,HELLP综合症:
肝酶升高溶血性黄疸血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血间质水肿点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗微血管病性溶血,胎盘-胎儿,胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降,胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎,临床表现,典型高血压、蛋白尿、水肿不典型:
可无症状重症:
恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸上腹不适、右上腹痛,分类及临床表现,妊娠期高血压,妊娠期出现SP140mmHg和(或)DP90mmHg,尿蛋白(-);于产后12周内恢复正常,子痫前期,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,轻度:
SP140mmHg和(或)DP90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h,或随机尿蛋白(+)。
重度:
血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。
如尿蛋白5g/24h;胎儿生长受限;,抽搐,慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加,妊娠20周前SP140mmHg和(或)DP90mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,妊娠期高血压(gestationalhypertension),定义高血压妊娠期出现,产后12W恢复SBP=140mmHgDBP=90mmHg无蛋白尿诊断思路:
产后12周血压恢复正常妊娠期高血压产后12W,血压仍异常慢性高血压以后出现蛋白尿子痫前期(25%),轻度子痫前期(mildpreeclampsia),发生在20W后血压升高BP=140/90mmHg蛋白尿尿蛋白(+)24h尿蛋白定量300mg清洁中段尿可伴有上腹不适、头痛等,重度子痫前期(severepreeclampsia),发生在20W后血压升高BP=160/110mmHg蛋白尿尿蛋白(+)24h尿蛋白定量5g,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期:
血压持续升高:
收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg蛋白尿:
5g/24h,或随机尿蛋白(+)中枢神经系统异常表现:
视力模糊、头痛、头晕;严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状:
包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现:
血清转氨酶升高肾功能异常:
少尿,24小时尿量106mol/L低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液心力衰竭、肺水肿血液系统异常:
血小板减少:
100109L;溶血:
贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高胎儿生长受限或羊水过少早发型:
妊娠34周前发病,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期,子痫(eclampsia),过程:
强直抽搐嗜睡昏迷,分类产前产时产后,妊娠合并慢性高血压(chronichypertensioncomplicatingpregnancy),妊娠前出现或妊娠20W前出现或妊娠20W后出现,产后12W不恢复妊娠期无明显加重,慢性高血压并发子痫前期(preeclampsiasuperimposeduponchronichypertension),慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期20W蛋白尿的增加血压进一步升高血小板减少,诊断,诊断思路
(1),子痫前期是从轻到重的发展过程。
这个过程可能是几小时,也可能是几天。
因此,子痫前期的诊断需要密切观察,提前做好准备。
诊断思路
(2),第一步:
确定是否子痫前期?
症状血压尿常规血常规第二步:
确定是否重度?
肝功能、血脂肾功能、尿酸电解质凝血功能心电图眼底检查:
视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、渗出、出血胎儿检查,鉴别诊断,子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷,处理(treatment),目的:
预防重度子痫前期和子痫的发生降低母胎围产期病率和死亡率改善母婴预后方法休息镇静解痉有指征降压、利尿密切监测母胎情况适时终止妊娠,根据病情轻重分类,进行个体化治疗,妊娠期高血压:
休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗;子痫前期:
镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠;子痫:
控制抽搐,病情稳定后终止妊娠;妊娠合并慢性高血压:
以降压治疗为主,注意子痫前期的发生;慢性高血压并发子痫前期:
同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
一般处理,休息左侧卧位住院子痫前期间断吸氧饮食充足的营养,蛋白质,补钙不限钠和水母胎监护健康教育对护理的要求,母胎监护,qd症状血压水肿/体重/腹水尿常规胎儿监护自数胎动,qw24h尿蛋白定量血常规肝功能肾功能凝血功能电解质眼底检查,镇静,地西泮2.5-5mgtidpo10mgimqd冬眠合剂哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg用法
(1)+5%GS500mLivgtt用法
(2)1/3+5%GS20mLIV(5min)2/3+5%GS250Ivgtt其他:
苯巴比妥/吗啡,注意事项:
胎儿抑制鉴别脑病,解痉,硫酸镁首选:
预防抽搐、控制抽搐指征:
控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展为子痫:
子痫前期临产前用药预防抽搐用法
(1)25%MgSO420mL+5%GS20mLiv25%MgSO460mL+5%GS1000mLivgtt用法
(2)25%MgSO420mL+2%利多卡因2mLIM控制控制补液,输液泵,1-1.5g/h,硫酸镁作用机制,Mg2+抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱,阻断神经肌肉接头间的信号传导,使骨骼肌松弛Mg2+刺激血管内皮细胞合成前列环素,抑制内皮素合成,降低机体对血管紧张素的反应。
Mg2+阻断谷氨酸通道阻止Ca2+内流,解除血管痉挛、减少血管内皮损伤。
Mg2+提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。
毒性反应治疗浓度和中毒浓度相距较近正常妊娠期血镁浓度0.75-1.0mmol/L有效治疗浓度1.8-3mmol/L中毒浓度3.5mmol/L膝反射消失4mmol/L呼吸抑制5-7.5mmol/L心跳停止7.5mmol/L,硫酸镁的注意事项,MgSO4监测尿量17mL/h或400ml/24h呼吸16次/分膝反射(+)镁离子浓度心电图解毒10%葡萄糖酸钙10mLIV,降压,降压治疗目的:
预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症目标血压:
收缩压应控制在130-155mmHg,舒张压应控制在80-105mmHg降压过程力求下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注,拉贝洛尔(Labetalol),a、肾上腺素能受体阻滞剂。
用法:
50mg150mg口服,34次/天。
静脉注射:
初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80mg,直至血压被控制,每天最大总剂量220mg。
静脉滴注:
50mg100mg加入5%GS250ml500ml,根据血压调整滴速,待血压稳定后改口服。
硝苯地平(nifedipine),钙离子通道阻滞剂副作用:
心悸、头痛,与硫酸镁有协同作用用法:
5mg10mg口服,34次/天24h总量不超过60mg。
紧急时舌下含服10mg,起效快,但不推荐常规使用。
尼莫地平(nimoldipine),钙离子通道阻滞剂,选择性扩张脑血管。
用法:
20mg60mg口服,23次/天;静脉滴注:
20mg40mg加入5%葡萄糖溶液250ml,每天总量不超过360mg.,尼卡地平(nicarddipine),二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
用法:
20mg40mg口服,3次/天;静脉滴注:
1mg/h起,根据降压效果调整,酚妥拉明(phentolamine),肾上腺素能受体阻滞剂。
用法:
10mg20mg溶入5%GS100ml200ml,以10g/min静脉滴注。
必要时根据降压效果调整。
甲基多巴(methyldopa),中枢性肾上腺素能神经阻滞剂副作用:
嗜睡、便秘、口干、心动过缓用法:
250mg口服,每日3次,以后根据病情酌情增减最高不超过2g/日,硝酸甘油(nitroglycerin),作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张动脉和静脉,降低前后负荷,主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。
用法:
起始剂量510g/min静脉滴注,每510分钟增加滴速至维持剂量2050g/min,硝普钠(sodiumnitroprusside),强效血管扩张剂用法:
50mg加入5%GS500ml按0.50.8g/kg/min静脉缓滴孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇产前应用不超过4小时,扩容,一般不扩容合理仅用于严重低蛋白血症、贫血,利尿,一般不主张必要时必要时,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。
指征全身水肿肺水肿脑水肿其他,终止妊娠,时机妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后;重度PE,小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠;重度PE,孕2628周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗;重度PE,孕2834周,如病情不稳定,经积极治疗2448小时病情仍加重,应终止妊娠;如病情稳定,可以考虑期待治疗,并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构;重度PE,孕周34周,胎儿成熟;重度PE,孕周37W;子痫,控制2h后。
终止妊娠,分娩方式选择引产宫颈条件成熟剖宫产有产科指征者宫颈条件不成熟者,分娩期间注意事项,注意观察自觉症状变化检测血压并继续降压治疗,应将血压控制在160/110mmHg检测胎心变化积极预防产后出血产时不可使用任何麦角新碱类药物,促胎肺成熟,孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。
用法:
地塞米松5mg,肌内注射,每12小时1次,连续2天;或倍他米松12mg,肌内注射,每天1次,连续2天;,子痫处理,处理原则:
控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒。
控制血压,抽搐控制后终止妊娠。
子痫处理,一般急诊处理:
子痫发作时需保持气道通畅,维持呼吸、循环功能稳定,密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。
避免声、光等刺激。
预防坠地外伤、唇舌咬伤。
子痫处理,控制抽搐25%MgSO410mLIV(5min),子痫患者产后需继续应用硫酸镁2448小时地西泮/苯巴比妥降低颅内压20%甘露醇250mLivgtt降压水电解质平衡并发症监测,小结,妊娠期高血压疾病史以高血压、蛋白尿为特征的一组疾病。
其基础病变为不同程度的全身小血管痉挛、血管内皮细胞受损及缺血缺氧。
严重者如子痫前期、子痫,常累及脑、心、肺、肾等重要脏器,临床表现多样,可危及母儿生命。
基本治疗原则是镇静、解痉、降压、利尿,适时终止妊娠。
唯一有效的治疗方法:
及时娩出胎儿和胎盘,
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