护理文书及相关评估.ppt
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- 上传时间:2023-06-11
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护理文书及相关评估.ppt
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护理文书书写及相关护理评分,曲慧,西区重症医学科新护士培训,1、护理记录涉及护士执业安全。
“病人住院期间发生纠纷时,病历是唯一被法庭接受的文件”2、护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据3、如果某事没有被记录,即没有发生。
值得思考的几句话,1、白班,小夜小记出入量,大夜班7:
00总结24小时出入量,并同时转记到体温单上。
2、不足24小时则总结、填写实际小时数。
3、当天手术病人总结术后出入量及术后实际小时数。
出入量,入量:
包括每日饮水、食物中的含水量、胃肠内营养、输入液量、输血等。
1、口服入液量应使用可计量的容器测量。
2、固体食物需记录其数量,再折算含水量予以记录。
出量:
包括大、小便量,呕吐量、咯血量、痰量、渗出量,胃肠减压、胸腹腔抽取液及各种引流量等,特殊情况,病情变化:
随时记录,内容简明扼要、突出重点,能反应病情动态变化;采用的治疗及护理措施要有效果评价。
手术患者应重点记录麻醉的方式、手术名称、返回病房时间、意识情况、伤口及引流情况等。
抢救患者重点书写抢救时间、抢救经过、死亡时间(一定要和医疗记录一致);夜间睡眠情况(夜间间断或连续睡眠几个小时)生命体征,及大小便要用到具体数值记录病情好转(用具体症状、体征说明),特殊情况,急诊、危重患者抢救护理记录单书写内容及要求1、由抢救护理负责填写抢救记录2、根据医嘱或15-30分钟测量生命体征、心电、SPO2,并观察意识、瞳孔等情况,及时、准确、客观记录3、静推肾上腺素等特殊治疗,要在1单相应时间描记心律、心率。
4、调整血管活性药物要做要在1单相应时间描记血压。
1、”其中所描述的“术中顺利,病情平稳”就不是客观资料,因病房护士未参入手术过程,未见到术中情况。
对手术患者护理记录应描记手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病人后病人的生命体征及意识情况,伤口引流情况及注意事项。
2、护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录各项操作,而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录,如8:
00插尿管、8:
10插胃管。
客观真实、时序准确,记录书写,遵循自上而下的顺序,逐步描记各部位的内容。
体现专科特点。
患者吸氧方式-头部-胃管-深静脉置管-胸部-腹部-下肢-留置针-肢体活动度-皮肤情况-评分-特殊治疗。
管路记录,深静脉置管:
描记部位,刻度,周围情况、敷料情况等。
如,右颈内静脉置管入13cm,固定,回抽可见回血,输液通畅,穿刺周围无肿胀青紫,敷料清洁固定。
右股静脉单针双腔管固定,夹闭,穿刺处无青紫肿胀,敷料清洁固定。
管路记录,动脉置管:
描记部位,供血端血运情况。
如:
左肱动脉测压管固定通畅,穿刺周围青紫肿胀,可扪及左桡动脉搏动,左手末梢血运好,皮温暖,通知?
医生,遵医嘱观察。
临时心脏起搏器:
经右股静脉部位植入临时起搏器,起搏频率?
次/分,电压?
V,灵敏度?
mv。
右腹股沟处敷料清洁固定,导管外露?
cm,遵医嘱右下肢制动。
右下肢无肿胀。
神经外科,常规记录:
生命体征、意识、瞳孔术后15分钟观察记录一次,连续4次后每小时记录,瞳孔变化随时记录、肢体活动情况、GCS评分、伤口是否渗液、渗血。
有脑室引流管和头部创腔引流的患者,记录脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度,引流袋悬挂高度,脑室引流还应记录波动情况。
去骨瓣者记录骨窗压力情况。
神经外科,特殊记录:
听神经瘤术后病人要重点观察并记录9/10/11/12颅神经的损害情况、眼睑闭合情况。
手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者,术后应观察有无癫痫发作,记录发作持续时间。
清醒病人若有头痛,应记录疼痛性质及有无加剧的表现。
神经外科,特殊记录:
鞍上手术后记录每小时尿量,若每小时尿量250ml,应汇报医生及时给予尿崩停im,记录用药后反应。
脑动脉瘤手术术后:
记录置管动脉下端血运情况,遵医嘱制动?
时间,记录患者主诉,有无头痛,记录患者尿量的变化,观察有无造影剂肾病,口腔、耳鼻喉,口腔术后:
口腔是否有新鲜血液,颈肩部有无肿胀,皮瓣血运,拔气管插管24小时呼吸情况。
腭咽成形术:
口腔是否有新鲜血液,患者RASS评分2-4分。
颈肩部有无肿胀,拔气管插管后,记录患者声音、吞咽、咳痰情况。
气管切开术:
记录颈肩部情况,切开处渗血情况,气管插管及口腔内,痰液情况。
甲状腺,记录体温变化,颈肩部肿胀情况、观察并记录有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。
颈两侧置沙袋,并观察记录有无手足抽搐,面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木。
胸部,胸腔闭式引流:
记录引流液的颜色、性质、量,记录水柱波动情况。
置管周围有无皮下气肿,范围,敷料情况。
乳腺癌术:
记录皮瓣血运,及患侧肢体情况。
全肺切除术:
记录气管居中情况,胸腔闭式引流夹闭、开放情况,输液滴数30滴/分。
腹部,腹部情况:
如腹平,腹肌紧张,腹部敷料清洁固定,左上腹腔引流管外露22cm,接无菌引流袋,引出血性夜。
胃肠减压术:
颜色、性质、量,特别是胃部手术。
骨科,常规记录:
患者的敷料渗血情况,肢端皮温及血运情况,末梢动脉搏动情况;引流情况。
截肢患者的术后:
记录神志、尿量及残端渗血情况。
肾移植,常规记录:
各引流管是否通畅,引流颜色、性质、量,尿色、性质、每小时记录尿量。
特殊记录:
记录移植肾区有无肿胀,清醒患者自述移植肾区无胀痛。
移植侧下肢皮温、血运、足背动脉搏动,有无肿胀等。
严格记录血压,出入量。
膀胱,膀胱全切代膀胱术:
记录有无腹痛、腹胀、移功性浊音;有无面色苍白、脉搏、血压下降等休克症状;盆腔切口敷料有无渗血、渗液和盆腔引流液的量、性状。
膀胱冲洗:
记录膀胱冲洗入量、出量、冲出液的颜色、性质。
记录的内容代表的就是你所观察、所做的!
再多的解释没用!
因此护理记录应客观、真实、准确。
及时地反映患者的情况,并应提高到法律高度来认识。
GCS评分,睁眼:
能自行睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言:
回答正确5分可应答,但有答非所问的情形4分可说出单字3分可发音2分不能发音1分,运动:
能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时,四肢回缩4分刺痛时,双上肢过度屈曲3分刺痛时,四肢过度伸展2分刺痛时,四肢松弛,无反应1分,1314分:
912分:
38分:
RASS评分,Branden评分,疼痛评分,疼痛评分,肌力分级,5力量正常4+在强负荷下力量轻度下降4能够对抗中等负荷4-能够对抗轻度负荷3能对抗重力完成运动2不能对抗重力1仅有肌肉收缩,可能只能被触及0无任何运动,恳请批评指正,
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