HIV职业暴露培训课件.ppt
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,艾滋病病毒职业暴露后预防Post-ExposureProphylaxis(PEP),1,北京佑安医院2011年底共接诊60例艾滋病病毒职业暴露的人员,后服用双汰芝(AZT3TC)或加EFV/克力芝治疗28天个,监测随访6个月均未发生血清阳转。
暴露后的正确处理可有效地降低暴露后HIV/AIDS的发生率;美国CDC一项回顾性研究发现:
引起伤害的器械有可见的血液污染时;器械引起深部损伤时;有大量的HIV血液暴露时;暴露源为AIDS晚期病人或高病毒载量者等,职业暴露的危险性明显增加;根据WHO统计,全球艾滋病病毒经职业暴露途径感染的发生率为0.01%。
(一)目的和意义,培养正确的态度正确了解HIV/AIDS相关知识正确对待HIV/AIDS正确暴露前预防正确暴露后处理科学工作,避免暴露及暴露后感染,2023/6/12,3,概念,工作人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中,暴露于含有HIV的血液、体液过程。
有潜在的感染风险的液体:
包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质.,2023/6/12,4,HIV职业暴露的危险性,一项研究资料显示:
共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后,其中被感染者20例,HIV感染率为0.33%
(1);其中粘膜表面暴露为1143例,1例被感染,感染率为0.09%;皮肤暴露为2712例:
无一例感染发生;据统计:
经各种形式暴露于含有艾滋病病毒的血液而引起HIV感染的危险性平均为0.3%(美国);含乙型肝炎病毒刺伤的感染概率19%。
体液中HIV病毒浓度,研究证明,艾滋病病毒在各种体液中的浓度存在很大差别;按病毒浓度从高至低的顺序依次为:
血液精液脑脊液阴道-宫颈分泌物尿液粪便唾液。
暴露体液的风险评估,血液含有血液的体液其他精液阴道分泌液人母乳脑脊液滑膜液胸水腹水心包液羊膜液,2023/6/12,7,风险忽略不计的体液粪便鼻涕唾液痰眼泪汗液尿液呕吐物,不同传播方式传播HIV的相对危险性,HIV生物学特征,温度()活性下降10倍的作用时间3711.6h453.3h5024min56121s6024s653.5s700.5s,2023/6/12,9,
(二)职业暴露后感染的相关因素,病人中病毒流行状况病毒数量暴露途径经粘膜/皮肤损伤程度表浅/深入器具类型空心/实心针暴露源血浆病毒量医务人员免疫状况处理方法,2023/6/12,10,1.暴露的途径,皮肤损伤针刺损伤是主要途径皮肤的切割伤也较为常见不完整的皮肤接触HIV(风险较小)粘膜暴露消化道以外的粘膜接触或含有HIV的血液、羊水等溅入,2023/6/12,11,2.职业工作者感染HIV的危险,3.国外前瞻性研究结果,HIV职业暴露后的感染率约0.2%-0.5%被污染针具刺伤后感染的机率约0.33%粘膜表面暴露的感染机率约0.09%完整皮肤暴露后的感染机率则接近于0,2023/6/12,13,4.暴露途径的风险评估,因素对HIV传播效率的影响损伤程度小而浅伤口风险较小大而深伤口风险较大伤害器具空腔器具带有较多感染性材料,风险大接触感染性材料(血液,精液等)量越大风险越高与HIV感染者共用针具极度危险接触血液的量,经皮肤针刺或注入,200l新鲜血液;5ml库存血可致感染,接种血液离开体内的时间,时间越长,感染风险愈低,5.暴露源及暴露类型评估,暴露源少量:
数滴暴露源大量:
较多的血液和体液溅至皮肤粘膜暴露源低传染性:
HIV阳性,病毒量小于1500暴露源高传染性:
HIV阳性、有临床症状、高病毒量、如担心耐药HIV要咨询评估暴露类型轻度:
实心针或表浅的损伤暴露类型重度:
大型空心针、深度损伤或割伤物(针头/器械)有可视的血液,6.知情告知,是否PEP充分分析讨论暴露与暴露源的级别、感染的危险度、用药利弊后作出决定,7.已证实的54例职业暴露感染者中,主要是护士(22)、实验室技术人员(19)和医生(6)绝大多数污染源为血液或血性体液,仅3名实验室人员是暴露于HIV病毒培养液针刺伤感染46例,经粘膜感染5例,两个途径均有者1例,不清1例目前尚无外科医生和暴露于缝合针刺伤者发生HIV感染,2023/6/12,17,科室和工种确认因职业暴露可能因职业暴露感染例数感染例数牙科工作人员07尸体防腐人员03急诊室工作人员010健康助理112维修工人17临床实验室技术人员1616非临床实验室技术人员30各科护士2027内科医生611外科医生04呼吸治疗师12透析技师12外科技术员21其它技术员及治疗师05其它卫生工作人员01合计51108,美国医务人员职业暴露后感染HIV的科室分布,19,美国CDC对医务工作者职业暴露感染HIV情况统计,8.职业暴露后不会发生感染,完整皮肤或陈旧性伤口接触HIV阳性血液、体液完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低载量HIV阳性血液或含血性体液接触HIV/AIDS的尿液、汗液、泪液、乳汁等戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等,2023/6/12,20,8.职业暴露后较低感染风险,完整皮肤较大面积、较长时间接触HIV阳性血液、体液浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血轻微损伤后的皮肤粘膜接触低病毒载量血液、体液或离体时间24小时的HIV阳性血液、体液等,2023/6/12,21,8.职业暴露后感染的风险较大,破损、不完整的皮肤粘膜以及新鲜出血性伤口接触HIV阳性血液或体液(特别是高病毒载量者);含HIV血液的空腔针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动、静脉穿透伤;皮肤表浅伤长时间、大面积接触HIV阳性血液或体液HIV阳性血液或体液体内直接注入。
2023/6/12,22,WHO建议,当医务人员在为病人提供医疗保健服务时,无论是病人的还是他人的血液或体液,也不论是否HIV抗体阳性或不详,都应当作为具有潜在传染性加以防护,9.普遍防护的通用措施,皮肤破损、渗出性损害或患有皮肤病时不宜参加直接的医护工作或者佩戴手套进行操作必要时戴双层手套,并及时更换接触锐器时采取普遍性防护原则采用安全针具侵入性操作时,按要求进行各级防护,2023/6/12,24,10.普遍防护的手段和工具,严格遵守消毒隔离制度和操作规范;认真洗手;手套;隔离服、隔离帽;口罩、眼镜;胶皮靴,2023/6/12,25,手,破损处应用防水绷带包扎;接触病人的排泄物(尿、粪等)、分泌物(伤口、皮肤感染处)和被污染物品后都要在流动水下或肥皂水洗手,必要时应在洗手前用消毒剂浸泡(即使当时戴着手套)。
2023/6/12,27,皮肤不完整直接或间接接触HIV直接接触病人的血液或体液处理污染的物品或表面可能接触到病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品有创操作手套发生撕裂、刺破时应更换,手套,有创操作注意事项,预计操作时间3小时或失血300ml手术人员应戴两付手套皮肤有渗出性损害或破损时,不应参与介入性操作,2023/6/12,28,口罩或防护眼镜,一般接触病人不需戴工作中有可能溅出时需戴气管内插管、支气管镜及内窥镜检查时手术等有创操作,2023/6/12,30,隔离衣和围裙,有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣,锐器,用过的锐器,小心处理,以防引起损伤操作时谨慎、协调配合,避免多人在混杂环境中进行操作处理后需在盛器外标有危险字样针头24h后毒性降低,48h后毒性消失,2023/6/12,31,
(1)针头等锐器:
接触HIV感染者污染的针头和其它锐器,传播HIV的危险性很大,因此对用过的针头、刀剪及其它锐器,处理时应十分小心。
在处理或清洗使用过的锐利器械时,应当采取措施以防针头、解剖刀和其它锐利器械引起的损伤。
(2)注射器和针头应尽量使用一次性的,而且用后针头不再套入针头帽内,也不要拔掉针头,应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。
用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消毒后弃去。
盛器不能破损,盛器外标有危险字样。
(3)采血时要用安全的蝶形真空针具,以降低直接接触血液的危险性。
锐器,物品和环境的消毒处理,分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物,均应直接焚化处理或在高压消毒后处理;被病人血液体液污染的地板等外环境,应用含氯消毒液消毒。
2023/6/12,33,物品和环境的消毒处理,发现有溅出的血液和体液,按下列程序及时处理戴手套用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净对大面积的溅出,应先用一次性纸巾盖住,用含氯消毒液浸泡10分钟后再按上述步骤处理,2023/6/12,34,(三)职业暴露后的处理工作程序,立即局部处理向有关部门报告危险性分析评估药物预防随访,2023/6/12,35,1.局部处理,挤压伤口皮肤外伤后,迅速反复轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液或渗液冲洗伤口同时用肥皂和流动水冲洗;粘膜暴露,首选生理盐水(15分钟)伤口的消毒与包扎70%酒精0.5%碘伏0.2%次氯酸钠,2023/6/12,36,2.暴露后的上报和转诊,由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后HIV感染有一定影响,故应尽量为受伤者寻找医疗机构,以求正确护理伤口和暴露后急救处理。
可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构进一步咨询和处理。
上报医院、同时转入传染病专科医院,北京市PEP可接诊的医疗机构,北京佑安医院感染中心性病艾滋病门诊北京地坛医院性病艾滋病门诊主要是以上俩家传染病医院对职业暴露提供接诊、免费药品、及随访工作北京协和医院感染科302医院感染科,3.暴露后评估,确定暴露级别确定HIV暴露源严重程度确定暴露后是否药物预防及其方案,2023/6/12,39,暴露程度分为三级(中国),一级暴露:
暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜,暴露量小且时间短二级暴露:
暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜,暴露量大且时间长;或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或针刺伤三级暴露:
暴露源剌伤或割伤皮肤,但损伤程度重,为深部伤口或割伤有明显可见的血液。
暴露源分级,轻度:
艾滋病病毒阳性,但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常;重度:
艾滋病病毒阳性,但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低;暴露源不明型:
不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。
4.预防性用药的推荐方案,用药注意事项
(1),在暴露后预防性治疗应立即开始,最好在暴露后1-2小时之内。
虽然动物研究显示24-36小时之后再进行预防性治疗可能已无效,但是还不确定对人类无效。
对于感染危险性很高的暴露者,即使间隔时间很长(比如1-2周),也应考虑使用预防性治疗;因为即使不能防止感染,早期治疗对HIV急性感染也有好处。
由于服用4周AZT才有一定保护作用,如果无很大的副作用,预防性治疗应持续4周。
暴露后药物预防时间,2023/6/12,44,开始得尽可能早最好在1-2小时内,必需在24小时内大于24小时?
疗程4周,开始治疗前留血标本,决定预防治疗前要登记,留血.,HIV在体内的播散,在一个用猴免疫缺陷病毒(SIV)感染的模型S中发现,在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内,HIV只感染注射局部的树突状细胞,而在2448小时后,这些感染的细胞转移到局部的淋巴结,在5天内可以在周围的血中查到病毒。
(这也是职业暴露后预防用药的机理所在)。
用药注意事项
(2),2联和3联药物的选择开始时间以及持续时间:
2小时-28天50%有副反应,尤以服药后头2周反应最重依从性监测,2023/6/12,46,PEP的药物选择,基本用药方案(二联药物)AZT/TDF+3TC;D4T+3TC;TDF+FTC(艾滋病诊疗指南2012版);双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300mg/次,每日2次,连续使用28天强化用药方案(三联药物)基本用药方案+LPV/r(克力芝)基本用药方案+EFV(特殊情况除外),2023/6/12,47,药物的选择1、AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后发生HIV感染的药物,可下降79%。
2、AZT加3TC与单用AZT相比,具有更强的抗病毒活性。
而且3TC的耐受性很好,一般不会增加预防性用药的毒副作用,故这一组合更具合理性。
多数经验对药物预防的推荐方案是至少两种药物(AZT+3TC),或用AZT+3TC的联合制剂双汰芝。
3、如果伤害很明显而具有更高的危险性,应使用AZT+3TC再加一个蛋白酶抑制剂。
两个逆转录酶抑制剂(或双汰芝)联合一个蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。
并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败,(四)药物不良反应,报道发生率:
17-47%最常见副反应:
恶心27%、不适乏力23%,的副反应,肾功能不全。
恶心,腹胀,呕吐。
齐多夫定副反应,有骨髓抑制作用;胃肠道不适;头痛、失眠、衰弱;贫血常在服药的最初4个月出现;因合并感染或妊娠所致,应积极监测和控制感染。
拉米夫定(3TC)副反应,毒副作用很少;偶有出现乳酸酸中毒伴肝脏脂肪变性。
克力芝(LPV/RTV)副反应,胃肠不耐受,恶心、呕吐、腹泻衰弱高脂血症血清转氨酶升高脂肪异常分布,施多宁(EFV)副反应,情绪异常恶梦眩晕抑郁轻度皮疹,(五)保密和报告制度,1保密:
无论重大事故或小型事故,对事故涉及的职业暴露者,均应注意做好保密工作。
每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密;2报告制度
(1)自2002年开始,每年7月5日前、1月5日前,各事故处理单位将填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至本省疾病预防控制中心。
(2)每年7月10日和1月10日,省疾控中心将本省艾滋病防治工作人员职业暴露情况分两次汇总,报至本省(直辖市、自治区)卫生厅(局),抄报中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心。
安全事故报告和检测,应急事件处理专家组由有关专家组成向主管领导及部门应急事件处理专家组报告及时取血检测,2023/6/12,57,暴露后的监测,0、6、12和24,甚至48周查HIV抗体必要时可检测P24抗原和病毒载量(但并不鼓励和主张)药物的不良反应酌情,2023/6/12,58,(六)监测
(1)监测暴露源:
如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果,最好做快速试验。
如果暴露源有急性HIV综合征的症状,应同时检测病毒载量。
(2)监测职业暴露者:
由本省省级HIV监测中心抽血检测职业暴露者的HIV1/2抗体(包括做快速试验),该血清(0时)留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果,则应加以记录。
分别在暴露后6周、12周、6个月、12个月监测HIV抗体。
结果填写在登记表内。
(3)使用预防性治疗,应监测药物的毒副作用,包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。
(4)小型事故可在紧急处理后,立即报告主管领导和有关专家,以及时发现处理中的疏漏之处,使处理尽量完善妥当。
未用药预防者,也要定期检测HIV抗体,检测时间同前。
(七)降低PEP效果的因素,暴露于HIV耐药株;较高的滴度和较大的剂量暴露;暴露者的免疫功能低下;推迟预防的时机;缩短疗程或减少治疗剂量。
感染性疾病暴露后感染率比较,乙肝:
30%丙肝:
3-0.5%梅毒:
?
HIV:
0.3-0.09%,梅毒暴露后的预防及监测,早期梅毒的传染性强,接触者都应该进行预防性抗梅治疗;治疗方案:
苄星青霉素G240万U,分两侧臀部肌内注射,每周一次,共三次;六周、三个月后随访检测。
乙肝暴露后的预防及监测,暴露者曾接种乙肝疫苗并产生抗体,不需要预防和随访。
暴露者未曾接种乙肝疫苗,如果暴露源Hbs-Ag阳性,或未检测,或不能确定,应尽快予以HBV疫苗和/或乙肝免疫球蛋白,最好在暴露后24小时内开始,不要超过一周,暴露于丙肝后的预防及监测,没有预防HCV感染的方法。
但有有效的治疗措施。
因此对暴露者来说尽早确诊HCV感染至关重要。
暴露于丙肝后的预防及检测,欧洲指南推荐暴露后4个月内每月检测ALT,6个月时检测抗体。
若出现异常则检测HCVRNA进一步证实HCV感染。
法国指南推荐暴露两周后检测RNA,在1,3,6月时检测抗体和ALT。
目前,美国肝病研究协会推荐HCV感染12周内若RNA未自发清除则启动抗病毒治疗。
最近有报道显示在感染最初2个月内开始聚乙二醇干扰素治疗能降低发展至慢性丙肝的风险为54-68%,该研究的结果还需进一步证实。
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