二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料.docx
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二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料
二十九、护理管理
评审原则
评审要点
责任科室
支撑材料
3.29.1建立二级(院-科室)护理管理组织体系,实行护理垂直管理,按照《护士条例》规定,实行护理管理工作。
3.29.1.1
建立二级(院-科室)护理管理组织体系,实行护理垂直管理。
【C】
1.建立二级(护理部-护士长)护理管理组织,实行护理垂直管理。
2.护理部负责全院护理人员继续教诲与培训。
3.护理部负责全院护理工作质量管理。
护理部
C1.医院护理组织架构图;
C2.护理部培训筹划与实行(培训部);
C3.护理管理目的(见护理年度工作筹划)。
【B】符合“C”,并
护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分派。
护理部
B护理管理人员考核方案(包括岗位职责贯彻和管理目的实现状况);考核记录
【A】符合“B”,并
1.二级(院-科室)护理管理组织体系完善,有效运营。
2.与有关科室及职能部门有联系会议或其她协调机制。
护理部
A1.各层次护理管理岗位人员一览表
A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录
3.29.1.2
有护理质量与安全管理组织,职责明确,有监管办法。
【C】
1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织,人员构成合理、职责明确。
2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作筹划。
护理部
C1.①护理二级质量控制网
C2.①护理质量管理制度
②护理年度工作筹划(与3.29.1.1C3共享)
【B】符合“C”,并
1.护理质量管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作筹划贯彻到位。
3.设专职人员负责护理质量管理,有考核记录。
护理部
B1.护理质量管理委员会会议记录
B2.规划及筹划贯彻状况分析报告(可于年度总结中体现)
B3二级质控记录(护理质控小组质控汇总)
【A】符合“B”,并
对各科室护理质量管理成效有评价,有再改进详细办法。
护理部
A《护理信息》
3.29.1.3
按照《护士条例》规定,实行护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》规定,制定有关制度,实行护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
护理部
Cl①护士条例
②护理核心制度
③同工同酬和护士绩效考核制度等
C2护士准入制度
【B】符合“C”,并
有关职能部门对《护士条例》执行及制度贯彻状况监督检查。
人力资源部护理部财务科
B①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册,护理岗位资质准入人员名单
②护理督查记录③随访护士
【A】符合“B”,并
有关职能部门对贯彻状况进行追踪与成效评价,有持续改进。
护理部
A各种检查有督查记录、问题分析、改进办法及效果评价记录
3.29.2从事护理工作护士均应获得相应资质。
有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定。
3.29.2.1
有护士(含助产士)管理规定,对各项护理工作有统一、明确岗位职责,有聘任护士资质、岗位技术能力及规定,有考核和监督。
【C】
1.有适合本院实际状况护士管理规定、岗位职责。
2.各护理岗位人员符合有关岗位职责。
3.有聘任护士资质、岗位技术能力及规定。
4.有关人员知晓本部门、本岗位人员资质与履职规定。
护理部1
临床各科室2
C1护理人员管理规定,岗位职责,工作原则
C2有关人员护理技术档案(职称、学历、继续教诲等复印件)
C3各岗位准入制度
C4现场考核有关人员资质与履职规定
【B】符合“C”,并
有有关职能部门(人事科、护理部)及用人科室共同管理用人机制。
临床各科室1
护理部2
Bl①护理岗位职责和工作原则
②各护理岗位人员信息表
B2绩效考核方案,考核记录
【A】符合“B”,并
对护士管理工作有追踪和评价,持续改进有成效。
护理部
A二级质控检查存在问题分析、改进办法及效果评价记录、持续改进PDCA案例
3.29.3护士资源配备与机构功能和任务一致,有护理单元护士配备原则。
以护理工作量为基本,对护理人力资源实行弹性调配,有紧急状态下调配预案。
3.29.3.1
有护理单元护士人力配备根据和原则,
合理调配护士人力,满足临床工作需要。
【C】
1.护理部管理全院护士,掌握全院护理岗位和护士分布状况,按照医院规模合理配备护士。
2.护理部制定有护士人力调配方案或办法,可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人,并体现护士能力与病人危重限度相符原则。
护理部1、3
临床各科室1、2
C1卫生部关于实行医院护士岗位管理指引意见卫医政发【】30号、〈山东省医院护士岗位管理实行细则(征求意见稿)〉、护理人员分层管理文献、全院护理人员花名册
C2护士人力调配方案或办法
C2护理人员分层次管理制度,能级考核记录及能级确认
C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数
【B】符合“C”,并
每位护士平均负责病人数≤8人,并体现护士能力与病人危重限度相符原则。
护理部
临床各科室
B科室护理人员一览表、排班表,实际病人数、护士分管病人数,与否符合护士岗位能级管理
【A】符合“B”,并
1.可以根据护士能力、专业特点,合理配备护理人力资源,效果良好。
2.每位护士平均负责病人数≤6人。
护理部
临床各科室
A1督导改进记录
A2同B
3.29.3.2
依照收住患者特点、护理级别比例、床位使用率,合理配备人力资源。
【C】
1.依照护理工作量、患者病情和床位使用率(加床状况),合理配备护理人力,可动态达到如下原则:
(1)医疗保健一线护士占全院护士总数比例≥95%;
(2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:
1;
(3)手术室护士与手术床之比≥2.5:
1;
(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:
1;
(5)NICU、PICU护床比≥1.5:
1;
(6)每2张待产床应配1名助产士,每张产床应配备3名助产士。
2.有护理岗位阐明书,涉及工作任务和任职条件,有实例可查。
3.护士专业技术职称聘请符合机构聘请制度规定。
护理部
人力资源部
C1中有关科室
C1护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册,并提供有关数据(床护比)
C2护理岗位阐明书(相应实例)
C3①医院聘请文献
②护理人员聘请资料岗位设立聘任管理实行办法员工职称考聘、资格认定实行细则,专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘请管理办法
【B】符合“C”,并
1.病房护士总数与实际开放床位比不不大于0.5:
1(床位使用率≥93%),或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:
1(床位使用率≥96%,床位使用率≥96%每增长3%使用率,护士配备增长0.1;平均住院日不大于10天)。
2.基于护理工作量配备护士。
护理部
人事资源处
临床各科室
Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比有关数据资料
B2现场查看病房护士数与实际病人床护比有关数据资料
B3①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实行记录
【A】符合“B”,并
可以根据专业特点,合理配备护理人力资源,效果良好。
护理部
人事资源处
A护理人员调配记录
3.29.3.3
对护理人力资源实行弹性调配,有紧急状态下调配预案。
【C】
1.有为实行弹性护理人力资源调配人员储备。
2.有保障实行弹性人力资源调配实行方案。
3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。
护理部
人事资源处
C1护理机动库人员名单
C2,原始调配申请单、调配记录。
院内护理人员调配流程
C3紧急状态下护理人力资源调配预案
【B】符合“C”,并
1.依照收住患者特点、护理级别比例、床位使用率,在某些科室或某些专业实行实行弹性人力资源调配。
2.有护士储备,可供紧急状态或特殊状况下调配使用。
护理部
临床各科室
B1①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表
B2同C2
【A】符合“B”,并
护士由护理部门统一调配,效果良好。
护理部
A调配后效果评价记录,全院及科室护理人员调配登记评价
3.29.4建立绩效考核制度,将考核成果与护士评优、评先、晋升、薪酬分派相结合,实现同工同酬,优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
3.29.4.1
建立绩效考核制度,将考核成果与护士评优、晋升、薪酬分派相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术规定绩效考核方案。
2.有保障护士实行同工同酬,并享有相似福利待遇和社会保险制度。
3.绩效考核方案可以体现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
4.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
护理部
人事资源处
临床各科室
Cl护理人员绩效考核方案
C2医院用工人员“五险一金”文献、制度(院办、财务)
C3绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表
C4护士座谈会记录
【B】符合“C”,并
1.绩效考核方案可以通过各种途径以便护士查询,知晓率≥80%。
2.绩效考核成果与评优、晋升、薪酬挂钩。
3.护士每年离职率≤10%。
护理部人事资源处临床各科室
Bl①绩效考核方案下发院内文献、在院内网公示、培训记录;②访谈护理人员
B2绩效考核记录、工资发放名册
B3护理人员离职登记簿
【A】符合“B”,并
1.有关职能部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进办法。
2.护士每年离职率≤5%
护理部人事资源处临床各科室
A1护理人员绩效考核表、工资发放名册
A2同B3
3.29.5有护士在职继续教诲筹划、保障办法到位,并有实行记录。
3.29.5.1
有护士在职继续教诲培训和考核。
【C】
1.有护士在职继续教诲培训与考核制度。
2.有护士在职继续教诲筹划,并由护理部和专人负责贯彻。
3.有开展培训经费、设备设施等资源保障。
护理部1、2
财务科3
1.护理人员在职继续教诲培训与考核制度;
2.护理人员在职继续教诲方案;
3.财务科报表,实地查看。
【B】符合“C”,并
1.培训与考核结合临床需求,充分体现不同专业、不同层次护士特点,并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
护理部1
财务科2
1.培训记录;考核记录;及绩效考核记录。
2.年度预算报告。
3.29.5.2
贯彻专科护理培训规定,培养专科护理人才。
【C】
1.依照本院功能及需要,培养临床所需专科护士。
2.有开展专科护士寻常训练所需师资、设备设施等资源保障。
3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等规定,有本院专科护士培训方案和培养筹划,并贯彻。
护理部
C1专科护士培训方案(培养筹划),培训记录,专科护理人员名单,有关资质证明
C2有关师资资料、设备设施
C3①《专科护理领域护士培训大纲》(重症监护(ICU)、手术室、急诊、产房、静脉治疗、新生儿)②本院专科护士培训方案和培养筹划(见培训部文档)
【B】符合“C”,并
有培训效果追踪和评价机制。
护理部
B1专科护士资质有关资料
B2专科护士培训使用状况、评价记录(技术档案)
B3市级以上卫生行政部门批准专科护理人员培训基地文献
【A】符合“B”,并
1.获得地市级以上卫生计生行政部门批准专科护士培训基地资质。
2.依照评价成果,持续改进培训工作,效果良好。
护理部
A1省级以上卫生行政部门批准专科护理人员培训基地文献
A2评价、改进记录
3.29.6实行护理目的管理责任制,岗位职责明确,贯彻护理常规、操作规程等,有相应监督与协调机制。
3.29.6.1
实行护理目的管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目的及各项护理原则并实行。
2.有关人员知晓上述内容并履行职责。
护理部
临床各科室2
Cl
①全院护理质量管理目的及控制方案,有详细办法②各项护理质控原则,护士培训考核记录
C2现场查看、提问、记录
【B】符合“C”,并
1.科室护士长负责贯彻本科护理管理目的并按原则实行护理管理。
2.有关职能部门对科室护理管理目的、护理质量执行有定期检查、评价、分析、反馈,有整治办法。
临床各科室1
护理部2
Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目的及控制方案,并有详细办法
B2院级质控检查记录
【A】符合“B”,并
对护理管理目的及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价,有持续改进。
护理部临床各科室
A①护理管理目的及各项护理原则贯彻状况追踪记录②问题分析、改进办法及效果评价记录
3.29.6.2
贯彻护理常规、操作规程等,有相应监督。
【C】
1.有护理常规和操作规程并及时修订。
2.对护理核心制度(分级护理、核对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。
3.有关护理人员掌握上述内容并执行。
护理部1、2
临床各科室3
C1①《临床护理实践指南》②不同版次护理常规、操作规范③修订标记
C2①定期护理岗位职责及核心制度培训、考核筹划②岗前培训、业务学习、晨会进行培训记录
C3三基考试及晨会中考核记录
【B】符合“C”,并
1.对开展新项目、新技术有相应专科护理常规补充和完善。
2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻状况有自查、分析、反馈及整治。
3.护理部履行监管职责,有定期检查、分析、反馈,有改进办法。
临床各科室1
护理部2
B1①科室对护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻状况检查记录②一级质控检查存在问题分析、反馈、改进办法记录
B2院级质控检查存在问题分析、反馈、改进办法记录
【A】符合“B”,并
护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻好,持续改进有成效。
护理部
临床各科室
Al①护理常规、护理操作规程和护理核心制度均己修订②院级质控检查存在问题分析、改进办法及效果评价记录
A2持续改进PDCA案例
3.29.6.3
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,对危重患者有风险评估和安全防范办法。
【C】
1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。
2.密切观测危重患者病情变化,实行风险评估和安全防范办法。
护理部1、2
临床各科室3
C1危重患者护理常规、危重患者急救及工作流程、危重急救护理工作管理制度、危重病人护理安全管理制度、患者突然发生猝死时应急程序、患者发生误吸时应急程序、患者突然发生病情变化时应急程序
C2危重病人风险评估制度、危重病人安全管理制度、休克急救流程
C3培训考核记录
【B】符合“C”,并
依照专科特点,使用恰当质量监测指标并实行监测。
临床各科室1、2
护理部3
Bl危重病人评估单、护理记录单、危重病人安全管理制度、压疮管理制度、防止病人走失、跌倒、坠床管理制度及评估、防止各类管道滑脱管理、各种风险报告制度等、危重病人护理护理筹划单及记录单
B2危重患者护理合格率、危重患者压疮发生率、呼吸机有关肺炎发生率、人工气道脱出率、ICU护理质量管理评价原则、各级质控组危重患者督查记录
B3护理部质控检查及持续改进评价记录
【A】符合“B”,并
护士根据患者护理需求,掌握风险评估和提供安全防范办法服务,随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症患者进行证明。
护理部
临床各科室
A应用各项质控监测指标进行持续效果评价
3.29.6.4
有保障惯用仪器、设备和急救物品使用制度与流程。
【C】
1.有保障惯用仪器、设备和急救物品使用制度与流程。
2.护士按照使用制度与操作规程纯熟使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等惯用仪器和急救设备。
护理部1
临床各科室2
Cl急救物品管理规定,输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器、设备和急救物品使用制度与流程,医疗设备使用及保养管理制度(呼吸机使用消毒保养管理制度、除颤仪使用消毒保养管理制度、监护仪使用保养制度、急救车物品及药物管理规定等)
C2惯用仪器设备操作培训考核记录
Bl实地查看操作、惯用仪器设备操作培训考核记录
【B】符合“C”,并
对使用中也许浮现意外状况有解决预案及办法。
总务科1、2
临床各科室1
护理部2
B惯用仪器设备使用意外状况处置预案、医疗仪器设备故障紧急解决流程、医疗设备巡检、保养、维修制度、吸氧过程中中心吸氧装置发生故障时应急程序与作业指引、吸痰过程中负压中心吸引装置发生故障时应急程序与作业指引
3.29.7依照分级护理原则和规定,实行护理办法,有护理质量评价原则,有质量可追溯机制。
3.29.7.1
依照分级护理原则和规定,实行护理办法,有护理质量评价原则,有质量可追溯机制。
【C】
1.根据《综合医院分级护理指引原则》及《护理分级》原则规定,制定本院实行分级护理制度。
2.有护理级别标记,患者护理级别与病情相符。
3.护理人员掌握细化后分级护理内容,可以充分体现本科室疾病特色。
护理部
临床各科室
C1《综合医院分级护理指引原则》、本院分级护理制度
C2现场访谈,护理人员知晓
C3实地查看(一览表、床头卡)、病历病程描述
【B】符合“C”,并
有护理质量评价原则,有质量可追溯机制。
临床各科室1
护理部2
B1分级护理考核原则、科室定期检查分析评价及持续改进记录
B2护理部、科护士长定期检查,对存在问题有反馈、分析及改进办法,有记录
3.29.8实行“以服务对象为中心”整体护理工作模式,优质护理服务贯彻到位,保障办法得力。
3.29.8.1
实行“以服务对象为中心”整体护理,为患者提供适当护理服务。
(★)
【C】
依照“以服务对象为中心”整体护理工作模式,制定实行方案,体现护理人员工作中责任制。
护理部
临床各科室
C1“以病人为中心”整体护理实行方案、责任护士职责、责任护士应知应会内容、责任护护理弹性排班
C2原则护理筹划单实行、人性化特色服务、真诚服务新举措
【B】符合“C”,并
责任护士每天评估患者,掌握所负责患者诊断护理信息,有效开展健康教诲、康复指引和心理护理:
(1)普通资料:
床号、姓名、性别、年龄、主管医师;
(2)重要诊断、第一诊断;
(3)重要病情:
住院因素、当前身体状况、临床体现、饮食、睡眠、大小便、活动状况、心理状况等;
(4)治疗办法:
重要用药和目、手术名称和日期;
(5)重要辅助检查阳性成果;
(6)重要护理问题及护理办法;
(7)病情变化观测重点。
临床各科室1、2
护理部3
B1贯彻人性化特色服务、真诚服务新举措,原则护理筹划单实行。
B2科室护理质量检查分析评价及持续改进记录。
B3护理部质控检查存在问题分析、改进办法记录,患者满意度调查、汇总及分析
【A】符合“B”,并
根据患者个性化护理需求制定护理筹划,护理人员掌握有关知识,随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证明。
护理部
临床各科室
A1二级质控检查效果评价记录
A2现场访谈,护理人员知晓
3.29.8.2
优质护理服务贯彻到位。
(★)
1.有优质护理服务规划、目的及实行方案。
2.对护士长有明确考核内容。
护理部
临床各科室5
C1医院优质护理服务工作方案
C2护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训工作方案或筹划。
【B】符合“C”,并
1护理部有推动开展优质护理服务保障制度和办法。
2.本院支持保障办法,至少包括如下规定,但不限于
(1)本院消毒供应室/中心可觉得病房提供下收下送服务;
(2)病房使用口服药物、静脉用药等由院方统一配送;
(3)患者陪检(急危重症除外)不需护士负责;
(4)送标本不需护士负责;
(5)院方补充护理辅助用品,以便临床使用。
3.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
临床各科室1、
2、3、4
护理部5、6
C1护理部对护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训工作方案或筹划。
C2推动开展优质护理服务保障制度和办法及考核勉励机制
(1)本院消毒供应室为病房提供下收下送服务;
(2)病房使用口服药物、静脉用药等由院方统一配送;
(3)患者陪检(急危重症除外)不需护士负责;
(4)病房内护理辅助用品登记(现场查看)
C3现场查看:
开展优质护理服务病房状况
【A】符合“B”,并
有优质护理服务目的和内涵,有关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%,优质护理服务病房覆盖率80%。
护理部
临床各科室
访谈:
护理人员对优质护理服务目的和内涵知晓状况(管理人员知晓率≥80%,护士知晓率100%)
3.29.9建立并贯彻护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。
3.29.9.1
定期进行护理查房、护理病例讨论。
对疑难护理问题组织护理睬诊。
【C】
1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理睬诊工作制度。
3.明确护理睬诊人员资质规定。
护理部
临床各科室
C1护理查房制度、护理病例讨论制度
C2护理睬诊制度、护理睬诊单、护理查房、病例讨论记录本
【B】符合“C”,并
贯彻护理查房、病例讨论和护理睬诊,解决患者实际问题(用近二年数据、案例)。
临床各科室1
护理部2
B1病区每月组织1次护理查房、疑难危重病例讨论,护理部每季度组织1次全院护理查房、疑难危重病例讨论、有疑难护理问题随时组织护理睬诊、护理查房、病例讨论及护理睬诊记录
B2见“护理睬诊制度”
3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病室、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。
3.29.10.1
有产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规,有突发事件应急预案或流程。
【C】
1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室有工作制度,岗位职责,护理常规及专业技术规范。
2.有突发事件应急预案,突出专科性,相应急预案有培训。
3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职规定。
护理部1、2
产房产科病房新生儿病房1、2、3
医务处1、2
院感办2
C工作制度,岗位职责,护理常规及专业技术操作规程
C2部门应急预案、培训、演习记录
C3访谈
【B】符合“C”,并
1.护理人员岗位职责贯彻到位,对突发事件应对能力有考核。
2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
产房产科病房新生儿病房1
护理部2
B1突发事件应对能力考核记录
B2工作制度、岗位职责和护理常规新旧版本
【A】符合“B”,并
对科室贯彻“工作制度,岗位职责,护理常规、专业技术规范”成效与“突发事件应急预案”演习效果有评价与持续改进详细办法。
护理部
产房产科新生儿病房
A督导记录,演习效果评价、整治办法、改进清单
3.29.10.2
产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员经专业理论与技术培训,考核合格,实行责任制护理。
【C】
1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员通过专业理论与技术培训,考核合格。
2.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室实行责任制护理。
新生儿病房1名护士平均负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。
产房产科病房新生儿病房1、
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