设置医疗机构可行性研究报告贵州.docx
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设置医疗机构可行性研究报告贵州
关于设置贵州XXX医院XX的
可行性研究报告
申请人:
XX,男,岁,研究生学历,于年月毕业于休斯敦大学医学系,曾就职于牛津医学院;累计工作年限年。
1、医疗机构名称:
贵州XXX医院XX,法定代表人:
XX;主要负责人:
XX。
2、医疗机构位置:
3、辖区人口、经济和社会发展状况:
xxx是城市中心区域,现有总人口100万余人,该段人流量大、常住人口稳步增长,流动人口迅速增多,经济发展快速,是基层慢性病、常见病、多发病的好发地带,基层服务配套设施特别是医疗服务需求尚未完全匹配。
4、所在地区资源分布情况以及医疗服务需求分析:
医疗资源相对不足,目前还没有医疗机构,无法满足当地群众对医疗服务的需求,开设医疗机构可以填补该地段医疗卫生资源的空缺。
5、医疗机构建筑约面积9112.84平方米,以西医临床医疗服务为主,主要开展常见病、多发病、慢性病的预防和治疗,在当前区域内无医疗机构的情况下设置该医疗机构对缓解当地居民看病远的问题有积极的作用。
六、医疗机构拟设置药房x间、诊断室x间、治疗室xx间、处置室xx间;医师xx人,护士xx人,实行xx小时值班制度。
七、设医疗机构仪器及设备配备有:
MRI4台,CT5台,全自动检验流水线三条,胃镜2台、腹腔镜2台,手术系统八套、诊断床100张、治疗盘120个、牙舌板若干、诊断桌100张、血压计250台、听诊器1000个、药品柜150个、治疗台100个、输液架椅5000套、电冰箱200个、急救箱500个、有盖污物桶500个、手电筒150支、便携式高压消毒锅(带压力表)50个、其他若干。
八、拟设医疗机构内污水采取集中处理方式,医疗废物及垃圾由具备处理资质的公司统一收集进行处理,不会对周围环境造成污染。
九、设医疗机构位于小区内,水、电通讯及消防设施均验收达标交付业主正常使用。
一十、医疗机构投资预算约2000万元,采取自主投资经营方式。
十一、医疗机构投资成本效益预算分析:
预计于xxxx年xx月投入运行,日门诊量预计xxxx人次,月收入预计在xxxx万元左右,扣除人员工资,房租、水电及成本折旧等约需xx万元左右,大约在x年内收回投资成本。
报告单位(签章):
贵州XXX医院XX报告人(签名):
报告日期:
2019年06月11日
医疗机构设置选址报告
xxxxx卫生健康局:
本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《汇川区医疗机构设置条件》的要求,现已选好执业地址,选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称:
贵州XXX医院
拟设置医疗机构地点:
一、机构选址的依据:
根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《医疗机构设置规划》的要求,符合汇川区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况:
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心,200米内无卫生院,100米内无社区卫生服务站。
设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:
相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位,符合卫生要求
四、选址建筑面积和使用面积:
建筑面积100平方米,可满足开展医疗机构诊疗工作的需要。
报告单位(签章):
贵州XXX医院
报告人(签名):
报告日期:
2019年06月11日
医疗机构设置申请书
xxxxx卫生健康局:
申请人:
xxxx,男,xx岁,本科学历,于x年x月毕业于休斯敦大学医学系,研究生学历,曾就职于,现退休在家,累计工作年限年。
掌握本专业的临床诊疗工作。
本人拟在。
申请设置个体医疗机构。
该区域常住人口xx万余人,常住人口多、人流量大。
为进一步满足设置区域内人民群众就近求医问诊需要,为缓解国有医疗机构就诊压力,申请设置贵州XXX医院,自筹资金总额xx万元,其中注册资金xx万元。
设置门诊部占地面积xx平方米。
并购置诊疗所需仪器设备。
除本人外现有从业资格人员xx名,具备执业护士专业技术资格xx名。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范,严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理,树立以救死扶伤、防病治病,遵守职业道德、履行医师职责,为患者服务的宗旨,以门诊、巡诊服务方式和每天12小时服务时间,为该区域内人民群众治疗各种基层常见疾病、多发病、慢性病,解除广大人民群众的病痛,缓解国有医疗机构就诊压力,缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
特此申请,请卫生行政主管部门审查批准为谢!
申请医疗机构名称:
贵州XXX医院机构
申请人(签章):
2019年06月11日
设置医疗机构申请书
被申请机关:
xxxxx卫生健康局
设置单位(人):
地址:
申请核定
内容
类别:
名称:
选址:
所有制形式:
床位(牙椅):
零(零)
服务对象:
社会
诊疗科目:
投资总额:
万
注册资金(资本):
万
其他:
流动资金:
万
提交文件目录:
(1)拟设医疗机构可行性报告拟设医疗机构选址报告
(2)拟设医疗机构申请书医疗机构设置区域图
(3)拟设医疗机构设置个人资信证明(4)法人委托书
(5)拟设医疗机构设置法人履历证明及身份证复印件
(6)拟设医疗机构主要负责人履历证明及身份证复印件
设置单位(人)(章)
2019年06月11日
附表2:
申办社会医疗机构
可行性分析报告
申办单位:
贵州XXX医院(章)
申办人(负责人) (章)
居住地址:
电 话
邮 编
申报日期 2019年06月11日
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称
贵州XXX医院
电话
地址
邮编
563000
单位性质
私人
联系人
法人代表
身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注:
说明:
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;
2、“单位性质”填:
国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中
的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
(验证后交复印件)
二、医疗机构负责人情况
姓名
性别
男
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
暂无
毕业院校
休斯敦大学
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
简历:
提交证件:
(验原件后交复印件)
1、身份证;
2、毕业证;
3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
三、拟设医疗机构简况
名称:
地址:
邮编:
所有制形式:
(1)国营
(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他(3)
主管单位名称或申请人姓名:
服务对象:
社会
服务方式:
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间:
08:
00---21:
00(13小时)
病床数:
零 牙椅数:
零
占地面积:
建筑面积:
100平方米
建筑面积中业务用房面积:
资金总计:
万元;固定资产:
万元;流动资金:
万元
科室设置:
药房、诊断室、治疗室、处置室。
备注:
说明:
1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:
医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
□01.预防保健科□30.医学检验科
□02.全科医疗科□31.病理科
□03.内科□32.医学影像科
□04.外科□50.中医科
□05.妇产科□50.01.内科专业
□06.妇女保健科□50.02外科专业
□07.儿科□50.03.妇产科专业
□08.小儿外科□50.04儿科专业
□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业
□10.眼科□50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科□50.08口腔科专业
□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业
□15.精神科□50.11肛肠科专业
□16.传染科□50.12老年病科专业
□17.结核病科□50.13.针炙科专业
□18.地方病科□50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科□50.15康复医学专业
□20.急诊医学科□50.16急诊科专业
□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□
□22.运动医学科□50.18其它
□23.职业病科□51.民族医学科
□24.临终关怀科□52、中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
五、人员情况总表
职工总数:
其中卫生技术人员数:
行政后勤人员数:
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
医师资格
执业医师
执业助理医师
1人
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
.主管护师
护师
护士
护理员
1人
放射人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
其它人员
六、聘用人员名单
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
医师资格级别
七、聘用人员情况表
姓名
性别
男
年龄
从事专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
休斯敦大学
毕业时间
医师资格级别
证书编码码
户口所在地
身份证号
现在住址
电话
简历:
提交证件(验原件后交复印件):
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;
5、非在职证明(如离职证、退休证、待业证等)。
(每位聘用人员填写一份,不够自行加页)
八、聘用人员情况表
姓名
性别
年龄
从事专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
护士资格级别
证书编码码
户口所在地
身份证号
现在住址
电话话
提交证件(验原件后交复印件):
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;
5、非在职证明(如离职证、退休证、待业证等)。
(每位聘用人员填写一份,不够自行加页)
九、仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
(1)伽玛刀
(10)r-照相机
(2)核磁共振成像仪(MRI)
(11)体外循环机
(3)全身CT
(12)腹腔镜(手术用)
(4)头部CT
(13)碎石机
(5)钴-60治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
(6)加速器
(15)自动生化分析仪(10万元以上)
(7)500mAX光机
(16)血液透析机
(8)800mAX光机
(17)环氧乙烷消毒设备
(9)1000mA以上X光机
普
通
设
备
诊察床诊察桌
诊察凳听诊器
血压计出诊箱
体温计污物桶
压舌板处置台
注射器纱布罐
方盘药品柜
紫外线灯
高压灭菌设备
注:
普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写,如纸不够,请自行另附页。
十、资信证明(附原件)
设置单位(人)
地址
资金总额:
万元。
其中:
固定资金:
万元;流动资金:
万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。
我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(章)
财政部门或其认定部门意见
审查意见:
负责人签字年月日(章)
附 注
流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写
注:
无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明
十一、卫生行政部门受理意见
经办人意见
签字:
年月日
主管领导意见
签字:
年月日
局领导意见
签字:
年月日
非在职申明书
本人姓名:
,性别:
男,民族:
汉族,居民身份证号:
,本人至学校毕业后工作,现退休在家。
预备申办一家普通医疗机构,本人与任何单位和个人不存在人事(劳动)关系,特此申明。
申请人:
2019年06月11日
授权委托书
xxxxx卫生健康局:
兹授权同志,(身份证号:
职务:
)为我单位办理:
贵州XXX医院具体行政许可事项)办理人。
授权范围:
□ 接受行政机关依法告知的权利;
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利;
□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利;
□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利;
□ 其他权利;
委托期限:
自2019年04 月22日至2020年04月02日。
授权人(签名):
职 务:
身 份证号:
5
工作单位(章):
附授权人、被授权人身份证复印件
- 配套讲稿:
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- 设置 医疗机构 可行性研究 报告 贵州