院感各种监测表汇总.docx
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院感各种监测表汇总.docx
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院感各种监测表汇总
导尿管相关尿路感染目标性监测登记表
(留置导尿48小时以上者填写此表)
一、基本资料(责任护士填写)
科室姓名性别年龄岁住院号床号
入院日期:
年月日出院日期:
年月日
留置尿管日期:
年月日拔管日期:
年月日
入院诊断:
插管类型:
乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他
集尿袋类型:
普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生
导尿管更换频率:
1次/□周集尿袋更换频率:
1次/□
尿道口清洁:
频次:
次/日清洁方法:
二、留置尿管原因(主管医生填写)
1.危重、休克需监测尿量□2.昏迷□3.存在尿失禁□4.存在骶尾部褥疮□
5.会阴部有损伤□6.下腹、盆腔器官手术□7.截瘫□8.其他:
□
三、监测资料(院感科填写)
是否发生尿管堵塞:
○1否□○2是□处理方法:
膀胱冲洗:
否□是□冲洗频次:
次/日膀胱冲洗品种:
抗菌药物使用种类、剂量、天数:
四、医院感染资料(主管医生填写,院感科核查)
医院感染:
是□否□感染日期:
年月日
感染依据:
1.泌尿系感染症状2.体征
3.尿常规4.尿培养
5.尿液颜色异常浑浊□脓性□6.其他
易感因素:
1.糖尿病□ 2.昏迷□3.躁动□4.免疫抑制剂□计数 5.手术□6.肿瘤□7.膀胱镜检查□8.其他(请注明): 距留置尿管前最近一次尿常规结果: 时间结果 病原学检查: 是□否□送检日期年月日 标本名称: 病原体: 药敏结果: 五、导尿管拔管指征评估(由主管医生评估填写) 1、是否每日评估留置尿管的必要性: 是□否□ 2、导尿管拔管指征评估表。 评估 日期尿管留置 天数评估内容评价结论评估人 签字 可自主排尿尿管 阻塞尿管 脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换 尿管继续留置 评估 日期尿管留置 天数评估内容评价结论评估人 签字 可自主排尿尿管 阻塞尿管 脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换 尿管继续留置 多重耐药菌控制措施落实情况督查表 病区床号 住院号 病人姓名 性别男□女□年龄 岁 入院日期 入院诊断 床位医生 标本种类痰□血□尿□分泌物□其他 送检日期 报告日期 该病人携带的多重耐药菌种类: □MRSA(耐甲氧西林金葡菌) □VRE(耐万古霉素肠球菌) □产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌 □耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE) □耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 □ 隔离措施落实情况: 1、隔离医嘱: 有□ 无□ 2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识: 有□ 无□ 3、抗菌药物合理应用: 是□ 否□ 4、病人隔离: 是□ (单间床旁) 否□ 5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂: 有□ 无□ 6、病人床边黄色垃圾袋: 有□ 无□ 7、病人床边备隔离衣: 有□ 无□ 暂时不需要□ 8、病房高危患者: 有□ 无□ 9、可复用的医疗器械(体温表、血压计等)专人专用并及时消毒: 有□ 无□ 部分有□ 10、该病人周围物品、环境和医疗器械,每天清洁消毒: 有□ 无□ 11、对病人及家属宣教: 有□ 无□ 12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室: 有□ 无□ 13、接触该病人或其环境前后进行手卫生: 有□ 无□ 14、控制措施知晓: 医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□ 15、多重耐药菌处置登记: 有□ 无□ 督查评价: 措施到位□ 需要完善□ 有待加强□ 对存在的问题,请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。 科室签名 督查者 督查日期 年 月 日 手术部位感染监测登记表 科别: 监测调查日期年月日至年月日 患者姓名: 住院号床号性别: 男口/女口 年龄: 岁;体重/身高/kg/cm;联系电话: 住院日期年月日至年月日;转归: 出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口 专科病诊断: . 基础病诊断: . 手术日期年月日;手术医生: 手术类型: 急诊口/择期口/损伤口;术后引流: 是口/否口;术前WBC 手术名称: 术中出血≥1500ml是口/否口 手术腔镜: 是口/否口植入物: 有口/无口麻醉方式: 全麻: 是口/否口 危险因素评分: 总计分 手术时间: ()分钟;≤位75%口/>位75%口(分) 切口级别: 清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口(分) ASA评分: Ⅰ口、Ⅱ口/Ⅲ口、Ⅳ口、Ⅴ口(分) 抗生素使用情况: 术前用药: IONT 术中使用: 是/否 术后用药: NPWT 1.量次静脉/口服/其他 1.量次静脉/口服/其他 1.量次静脉/口服/其他 2.量次静脉/口服/其他 2.量次静脉/口服/其他 2.量次静脉/口服/其他 3.量次静脉/口服/其他 3量次静脉/口服/其他 3.量次静脉/口服/其他 术前有无抗菌药物肠道准备: 有口/无口 I切皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用/T治疗用药/P术后用药<24小时/W术后错误用药 手术部位感染: 是口/否口感染部位: 表浅切口口/深部切口口/器官腔隙口 SSI感染日期: 年月日转归日期: 年月日 病原学送检: 日期年月日标本方式: 涂片口/培养口 病原菌1 敏感: 耐药: 病原菌2 敏感: 耐药: 科室抗菌药物合理使用评价表住院号 姓名性别年龄诊断 检查 项目 检查内容 分值 评分方法 得分 扣分原因 术前 术前使用 15 未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药,不扣 术前≥2h扣5分;≥1天扣10分;≥2天扣15分。 结肠手术肠道准备1天不扣,≥2天扣5分;≥3天扣10分;≥4天扣15分。 病房或 手术室 5 病房使用,扣5分 手术室使用,不扣分 使用药物 种类 8 使用非推荐用药且为限制使用类(特殊情况除外),扣4分 使用非推荐用药且为特殊使用类,扣8分 联合指征 2 不合理联合用药(以专家共识为准),扣1~2分 术后 术后使用 15 未用或执行围术期用药(Ⅰ、Ⅱ类切≤24h,个别情况≤48h,Ⅲ类切口≤72h)不扣分;术后必需治疗性用药不扣分(既有治疗又有预防按预防评判);Ⅰ、Ⅱ类切≥24h(个别情况≥48h)扣5分,≥3天扣10分,≥5天扣15分;Ⅲ类切口≥72h扣5分,≥5天扣10分,≥7天扣15分;出院带药预防性用药令扣5分(最多扣完15分) 使用种类 10 预防使用非推荐用药且为限制使用类(特殊情况除外),扣5分 无指征使用特殊使用类(包括预防与治疗),扣10分 联合用药 5 不合理联合用药(以专家共识为准),扣1~5分 分级 管理 制度 执行情况 15 符合分级管理,不扣 不符合限制使用制度,每个扣5 不符合特殊使用制度,每个扣15 病历 记录 术前使用 2 有符合规定的相应级别医生查房分析记录(包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法),并有其亲笔签名(医嘱或病程记录)。 每缺一项扣2分;分析不合理扣1分。 术后使用 10 术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录(包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法),并有其亲笔签名(医嘱或病程记录)。 缺术后首次使用记录扣5分;每缺一次记录扣5分;每次每缺一项扣1分。 最多扣10分 停用 2 停用无记录扣2分 未说明停用理由扣1分 病原 学 检查 首次使用 10 确实无样可采或在用抗菌药物前采样,不扣分 医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样,扣5分 有样不采,扣10分 使用期间 5 更改医嘱前根据病情需要及时采样(有样必采) 每缺一次扣分,最多扣5分 病原学报告的分析用药调整 5 对病原学报告做出合理分析,根据药敏调整用药,不扣 未作调整,每次扣 不合理调整,每次扣1分,最多扣5分 不良事件 不良事件报告处理 6 及时报告并有记录,2分 正确处理并有记录,4分 ***医院手术切口目标性监测调查表 一、一般情况 科室: 床号: 姓名: 性别: 男女年龄: (岁月天)住院号: 入院日期: 诊断: 二、术前情况: 术前外周WBC计数: 术前体温: 术前血糖: 三、手术情况 手术名称: 手术日期: 手术类型: 急症/择期 手术持续时间: 分手术切口愈合等级: 甲乙丙 切口类型: Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口 手术医生: 手术医生职称: 副高中级初级 麻醉方式: 全麻/非全麻植入物: 有/无术中引流: 有/无内镜: 是/否(内镜名称: ) 危险因素评分(ASA评分): 1分2分3分4分5分 术中失血: ml.输血: ml. 四、抗菌药物使用情况 1、手术前使用抗菌药物: 是/否 手术前抗菌药物使用情况: 一联二联三联及以上 抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□天 手术前用药时机: 麻醉开始时术前小时术前2-24小时>24小时 2、手术中使用抗菌药物: 是/否 抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□ 3、手术后使用抗菌药物: 是/否 手术后抗菌药物使用情况: 一联二联三联及以上 抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□天 抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□天 抗菌药物名称: 剂量: 途径用药次数□天 五、医院感染情况: 手术切口感染: 是/否 感染日期: 感染部位: 表浅切口深部切口器官腔隙 手术部位出现: 红肿热疼 手术切口渗出物: 脓性血性脂肪液化其它 外科引流: 是/否瘘管: 是/否引流时间: 病原学送检: 是/否 病原学送检情况: 送检日期 送检方式 标本名称 病原体 药敏结果 免拆线拆线拆线日期: 切口愈合情况: 甲乙丙 出院后随访感染情况: 有/无 感染部位: 表浅切口深部切口器官腔隙 发生感染时间: 术后天 调查日期: 年月日调查者: 细菌耐药性监测报告表 检验科细菌耐药性监测(特殊耐药菌或新发病原体)结果: 细菌名称 MRSA+ MRSCSA+ VRE+ VRSA+ ESBL-S+ PRSP+ 金葡菌 凝固酶-葡萄球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 奇异变形杆菌 肠球菌 肺炎链球菌 *其他新发病原体或不明病原体 备注: 检验科及时上报院内感染办公室 报告人: 报告日期: ****医院医务人员职业暴露情况登记表 科室: 姓名性别: 男□女□年龄: 岁 1.暴露时间: 年月日时分 2职业 ⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员 ⑺保洁员⑻其他 3.暴露方式⑴接触暴露: 皮肤□;黏膜□ ⑵针刺或锐器割伤□ ⑶其他方式: □ 4.暴露源: 血液□体液□呕吐物□排泄物□ 5.暴露程度 ⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量小且时间短) ⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量大且时间长;或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤) ⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液) 6.暴露锐器种类: ⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□ 7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染: ⑴是□⑵否□⑶不知道□ 8.暴露发生时正在执行何种操作: 拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他 9.暴露后局部处理: ⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□ 10.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□ 11.暴露源血源传播性疾病情况 ⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他 填写日期: 年月日填表人 医院感染暴发报告登记表 科室: 报告时间: 报告人: 感染发生时间 涉及人数 感染部位 主要症状和体征: 如发热、白细胞增高等 引起感染的可能原因 引起院感暴发可能的传播途径 送检标本 检出病原菌 疑似院感暴发 确诊院感暴发 特殊病原体感染暴发 注: 1、医院感染暴发: 是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 2、疑似医院感染暴发: 指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 3、特殊病原体的医院感染: 指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。 4、任何一个临床科室凡发生上述情况,必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。 5、检验科在短时间内(一般为7天),在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体,或在同一病区的不同病例中,3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体,由检验科在6小时内填表上报控感办。 *****医院医院感染病例登记表 登记日期: 年月日登记人: 病历号: 入院日期: 年月日 姓名: 入院诊断: 1、 性别: 1、男2、女2、 年龄: 3、 愈后: 1、治愈2、好转 3、无变化或恶化4、死亡与死亡直接的关系: 1、直接2、间接3、无关 科室: 感染日期: 年月日 感染部位: 1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口(浅) 6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症 12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其他() 感染有关因素调差: 手术日期: 年月日 ICU: 1、是2、否手术时间: 小时分钟 科别: 手术名称: 泌尿道插管: 1、是2、否麻醉类型: 1)全麻2)非全麻 动静脉插管: 1、是2、否伤口类型: 1)Ⅰ2)Ⅱ3)Ⅲ 机械通气: 1、是2、否急症手术: 1)是2)否 手术医生: 病原学检查: 1、是2、否送检日期: 年月日 标本名称: 检查方法: 1、镜检2、培养3、血清学 药敏试验: 1、是2、否 病原体名称 青霉素G 氨苄西林 苯唑西林 哌拉西林 头孢唑啉 头孢哌酮 头孢匹罗 头孢西丁 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 诺氟沙星 环丙沙星 万古霉素 红霉素 四环素 S M Z 林可霉素 氯霉素 注意: 敏感记为1耐药记为2未作为空格 *****医院医院感染病例报告卡 报告科室: 病人姓名: 病历号: 入院诊断: 1、 2、 性别: 年龄: 床号: 入院日期: 年月日 感染日期: 年月日 易感因素: 糖尿病□抗菌药物□ 泌尿道插管□动静脉插管□ 肝硬化□慢性病□ 放疗□化疗□ 肥胖□免疫抑制剂□ 人工装置□肿瘤□ 引流管□营养不良□ WBC计数<×109/L□ 其它□ 手术□ 手术名称: 手术日期: 年月日 切口类型: Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□ 感染诊断: 1、 2、 感染部位: 感染预后: 治愈□好转□未愈□死亡□ 病原学检查: 是否 标本名称: 病原体: 1、 2、 抗菌药物应用情况: 药物名称: 剂量: 给药方式: 用药频数: 应用时间: 报告日期: 年月日报告人: 备注 填表说明: 1、 医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办,报告人必须是病人经治医生。 2、 院感办发现医院感染流行趋势,应于24小时之内报告分管院长和医务处。 于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性别: 1.男2.女 职业: 1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师 6.实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他 科室 年龄 工龄 发生时间 20年月日时分 职业暴露情况描述(原因、受伤程度): 发生状况: 1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它 (备注: ) 暴露器材: 1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无 暴露部位: 1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它 暴露类型: 1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤 暴露量: 1.小2.大(暴露源体液、血液≥5ml)暴露持续时间: 1.≤10分钟分钟3.≥30分钟 戴乳胶手套: 1.是2.否3.不需要岗前培训: 1.是2.否既往职业暴露次数: 次 二、暴露源情况 1.患者情况: 姓名: 住院号: 性别: ①男②女年龄: 诊断: 血清学检查情况: ①HBV: ②HCV: ③HDV: ④HEV: ⑤HIV: ⑥梅毒: ⑦其它: ⑧不详 2.暴露源情况不详无法提供 三、暴露后紧急处理措施 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。 (①是②否) 2.在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗。 (①是②否) 3.受伤部位的伤口冲洗后,用(75%乙醇或%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口;被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。 (①是②否) 四、评估(以下由医院感染管理科填写) 暴露级别: ①1级②2级③3级 暴露源头严重程度: ①轻度②重度③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量: ①立即肌注乙肝疫苗10μgqd②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd ③口服双汰芝1片bid月日-月日④口服茚地那伟q8h月日-月日 ⑤立即静注人免疫球蛋白50mlqd⑥其它 2.毒副作用: ①有②无 3.肝功、肾功检查结果: 六、症状 暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状: 1.是2.否 症状及持续时间简要描述: 七、传染病(HBV、HCV、HIV、梅毒等)血清学检查结果 暴露后立即 4周后 12周后 6个月 12个月 八、结论 1.暴露后未感染病毒 2.暴露后感染病毒 填表人: 科室负责人: 医院感染管理科: 报告时间: 年月日 尿管相关性泌尿系统感染监测登记表 一、基本资料 科室姓名性别年龄岁住院号床号 入院日期: 年月日出院日期: 年月日 留置尿管日期: 年月日拔管日期: 年月日 入院诊断: 二、监测资料 膀胱冲洗: 是□否□冲洗频次: 次/日膀胱冲洗品种: 尿道口清洁: 频次: 次/日清洁方法: 尿管堵塞: 从未发生□ 曾发生次 抗菌药物使用种类、剂量、天数: 三、医院感染资料 医院感染: 是□否□感染日期: 年月日 易感因素: 1、糖尿病 ? ? 2、? 抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤? 6、手术7、WBC计数 距留置尿管前最近一次尿常规结果: 病原学检查: 是□否□送检日期年月日 标本名称: 病原体: 药敏结果: 是否每日评估留置尿管的必要性: 是□否□ 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 时间 评估人 填表人: 填报日期: 年月日 院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报告单 检查日期: 检查项目: 被检科室: 科室讨论日期: 科室反馈日期: 参加讨论人员 主要存在问题: 科室质量改进措施: 结果评价报告: 签名日期
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