ACGCAG临床实践指南急性消化道出血和内镜操作围术期抗凝剂和抗血小板的管理全文.docx
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ACGCAG临床实践指南急性消化道出血和内镜操作围术期抗凝剂和抗血小板的管理全文
2022年ACG/CAG临床实践指南:
急性消化道出血和内镜操作围术期抗凝剂和抗血小板的管理(全文)
引 言
抗血栓药物包括维生素K拮抗剂(VKA,包括华法林和醋硝香豆素)、直接口服抗凝剂(DOAC,包括阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班)、抗血小板药物如P2Y12受体抑制剂(如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛)和用于治疗心房颤动、缺血性心脏病、静脉血栓栓塞和瓣膜性心脏病的乙酰水杨酸(ASA)。
在治疗的同时这些药物会增加溃疡、憩室以及内镜操作后患者胃肠道(GI)出血风险。
但目前缺乏规范的、有证据支持的方案指导紧急或择期内镜操作围术期抗凝剂和抗血小板的管理。
此外,目前实践建议和相关证据水平的不确定性导致从业者对其指导的依从性存在显著差异。
美国胃肠病学学会(ACG)和加拿大胃肠病学协会(CAG)召集了一个国际性、多社会、多学科的专家组,在对已发表的文献进行精选后,制定了一个重点突出的指导内镜围术期临床实践的实用指南。
专家组遵循建议分级、评估、发展和评估方法(GRADE)对最相关的临床问题进行了文献的系统性审查,并对现发表的数据进行了严格的方法学评估,为指南提供依据。
在本文中,我们提出了一种在常见的紧急和择期内镜操作的围手术期抗血栓药物管理的循证学方法,以解决:
(i)暂时中断使用抗凝和抗血小板药物;(ii)拮抗抗凝和抗血小板药物;(iii)围手期过渡性使用肝素;(iv)术后恢复抗凝和抗血小板药物有关的临床问题。
本文并未涵盖所有需要多学科指导来管理内镜操作围术期抗血栓治疗的临床情况,也没有考虑目前快速发展的、可以最大程度上减轻术中和术后出血的内镜手术方法。
由于证据不足,专家组无法为所有临床问题推荐最佳实践策略;这些临床情况被视作为未来研究的重点。
急性消化道出血时抗血栓药物的处理
拮抗VKA
1. 对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用华法林的患者,我们不建议使用新鲜冷冻血浆(FFP)(条件性推荐,证据质量很低)
尽管对GI出血患者使用FFP治疗逆转VKA在生物学上合理,但其证据存在严重的偏倚、不准确和间接性的风险,因而证据质量很低。
专家组还考虑了FFP成本低、相关患者适用性和FFP给药可能增加传染病传播风险的问题。
专家组不建议FFP常规使用,但可以考虑用于危及生命的GI出血或INR严重超出治疗范围的患者。
它也可以用于没有凝血酶原复合物浓缩物(PCC)的情况下,由于影响凝血功能或稀释血液成分不适宜大量输血治疗的患者(见后文)。
2.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用华法林的患者,我们无法达成推荐或反对使用PCC的共识建议。
没有足够的证据来判断PCC给药的治疗作用和副作用之间的平衡,因此专家组无法提出建议。
专家组含蓄地比较了PCC与FFP拮抗华法林的证据,这些证据确实提示PCC有益处。
然而对于大多数使用华法林并伴有GI出血的患者PCC不是必要的。
对于危及生命的GI出血患者、INR显著超过治疗范围的患者,或因其造成凝血障碍或血液成份稀释而不适宜大量输血的患者,可以考虑使用PCC。
3.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用华法林的患者,PCC比FFP更值得推荐(条件性推荐,证据质量很低)。
目前FFP与PCC对使用华法林患者的GI出血作用的优劣尚不清楚。
然而,PCC可以更快速、更可靠地恢复患者INR值,为PCCs的功效提供了有利的支撑。
尽管证据的质量非常低,但专家组确定,与FFP相比,PCC对急性GI出血患者的预期治疗作用大于副作用。
专家组得出结论,尽管大多数使用华法林的急性GI出血的患者不需要PCC治疗,但对于危及生命的GI出血患者、INR显著超过治疗范围的患者,或因其造成凝血障碍或血液成分稀释而不适宜大量输血的患者,可以考虑使用PCC。
4.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用华法林的患者,我们不建议使用维生素K(条件性推荐,证据质量很低)。
总体而言,没有临床证据表明对正在使用VKA的急性GI出血患者给予维生素K治疗能够防止进一步出血、降低死亡率或出现其他具有临床意义的结局。
此外,证明给予或不给予维生素K会通过改变INR影响卒中或静脉血栓形成等血栓栓塞的风险的证据非常薄弱。
拮抗直接凝血酶抑制剂
5.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用达比加群酯的患者,我们不建议使用伊达鲁珠单抗(条件性推荐,证据质量很低)。
鉴于伊达鲁珠单抗成本高且证明其有益的证据有限,专家组不建议对服用达比加群酯的GI患者常规使用伊达鲁珠单抗。
但对于在24小时内使用达比加群酯的危及生命的GI出血患者,选择伊达鲁珠单抗可能是合适的。
6.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用利伐沙班或阿哌沙班的患者,我们不建议使用andexanetalfa(条件性推荐,证据质量很低)。
目前唯一发表的研究由于缺乏对照组存在严重的偏倚风险。
并且因为关于GI出血患者的数据有限、缺少有关具体治疗的信息,结局的间接性也是一个值得关注的问题。
其他方法学上的局限性包括事件发生率较低导致的非常严重的不严密性,以及使用实验室结果替代临床结局。
值得注意的是,使用该药物的成本很高(高剂量方案高达49500美元,低剂量方案的成本为高剂量方案的一半)。
因此,专家组不建议GI出血患者常规使用andexanetalfa治疗。
对于在24小时内使用利伐沙班或阿哌沙班的危及生命的GI出血患者,可以考虑这种干预方式。
使用PCC拮抗DOACs
7.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在使用DOACs的患者,我们不建议使用PCC(条件性推荐,证据质量很低)。
鉴于现有证据的不确定性,专家组认为不能推荐使用DOACs的GI出血患者常规使用PCC治疗。
然而,对于过去24小时内服用DOACs并伴有危及生命的GI出血的患者,选择使用PCC在临床上可能是合理的。
输注血小板拮抗抗血小板治疗
8.对于因急性GI出血而住院或接受观察的正在抗血小板治疗的患者,我们不建议输注血小板(条件性推荐,证据质量很低)。
专家组不建议对非血小板减少的抗血小板相关GI出血患者输注血小板,因为其可能造成GI出血和其他疾病的死亡率增加,并且没有在减少GI出血患者进一步出血方面显示出优势。
停止ASAvs继续ASA
9.对于使用抗血小板药物进行二级预防的GI出血患者,我们不建议停止ASA治疗(条件性推荐,证据质量很低)。
10.对于使用抗血小板药物进行二级预防的GI出血、中断ASA治疗患者,我们建议在内镜下确认止血的当天恢复ASA(条件性推荐,证据质量很低)。
专家组权衡了二级预防性ASA治疗的重要性、有据可查的心血管受益,以及继续ASA治疗进一步GI出血的潜在风险。
一项观察性研究发现持续服用阿司匹林的心肌梗死患者的死亡率有降低的趋势,另一项研究显示内镜下止血后立即恢复阿司匹林治疗的高危溃疡出血患者的死亡率显著降低,是专家组决定继续而不是中断阿司匹林治疗的重要考虑因素。
如果在临床就诊时停用ASA,我们建议在内镜下成功止血后24小时内快速恢复ASA。
观察性研究结果未显示就诊时持续ASA会增加进一步出血,但RCT的结果显示高危溃疡出血患者早期恢复ASA后再出血可能性确实增加了。
择期内镜操作中抗血栓药物的管理
中断vs继续抗凝剂
11.对于接受择期GI内镜手术的正在使用华法林的患者,我们建议继续使用华法林,而不是暂时中断(1~7天)(条件性推荐,证据质量很低)。
鉴于已发表文献的局限性、患者群体和操作类型的异质性以及结果的不严密性,无法自信地估算不中断华法林治疗(与中断华法林相比)引起的消化道手术的出血风险。
缺乏进阶内镜操作的研究(基线出血风险较高)以及与此类内镜下胃肠道手术相关的腔内和腔外出血的临床后果的差异,限制了我们评估不中断华法林的情况下进行手术的安全性的能力。
持续进步的机械止血可能会使未来一些进阶内镜手术持续使用华法林更加安全;然而,目前支持这一策略的证据很少。
计划实施的手术类型(见附表)及其相关的术后出血风险、血栓栓塞的基线风险以及停用和重新开始抗凝治疗相关的资源条件(例如实验室检查和门诊就诊)都会影响指南建议。
对于正在接受择期门诊内镜消化内镜手术的华法林患者,我们建议继续使用华法林,除非他们正在接受可能会导致更高的出血风险的进阶的内镜手术(见附表),在这种情况下,应当暂时中断抗凝5天并不过渡性使用肝素。
12.对于在围手术期停止使用华法林进行择期GI内镜手术的患者,我们建议不要使用过渡性抗凝治疗(条件性推荐,证据质量低)。
总体而言,能够证明围手术期中断VKA期间常规过渡性使用肝素减少血栓栓塞的证据不足,并且这一方法可能会增加患者术后出血的风险。
围手术期过渡性使用抗凝剂可能适用于机械瓣膜患者、心房颤动伴CHADS2评分>5分的患者、既往在VKA暂时中断期间出现血栓栓塞的患者,或接受某些类型手术(例如,心脏瓣膜置换术、颈动脉内膜切除术和大血管手术)的患者。
对于这些高危血栓栓塞患者,建议咨询心脏病专家和血液病专家。
13.对于接受选择性/择期GI内镜手术的正在使用DOACs的患者,我们建议暂时中断DOACs而不是继续DOACs(条件性推荐,证据质量很低)。
从目前有限的可用数据来看,对于接受选择性/择期消化内镜手术的正在使用DOACs的患者,我们认为暂时中断DOACs优于继续DOAC治疗。
在内镜手术前1至2天(不包括手术当天)临时中断DOAC与有利结局相关,这是同时平衡出血和血栓栓塞风险的允许术前中断DOAC的最短时间。
由于该临床问题评估的临时中断时间窗是内镜检查前1~5天,专家组讨论了中断DOAC治疗1~5天是否会引发血栓前状态,继而导致血栓形成,以及接下来内镜操作后恢复DOAC的延迟性。
有人认为,与短暂中断DOAC相比,血栓前风险似乎与围手术期环境更有关联,例如介入的性质(比如血管手术与非血管手术)以及患者特征等。
此外,考虑到DOAC的起效和半衰期快速,其中断的预期血栓形成风险低于华法林。
中断vs继续抗血小板治疗
14A.对于接受择期GI内镜手术的正在使用双重抗血小板治疗(DAPT)进行二级预防的患者,我们建议暂时中断P2Y12抑制剂而继续使用ASA(条件性推荐,证据质量很低)。
对接受DAPT(P2Y12抑制剂 [氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛和ASA81-325mg/d])进行二级心血管预防的患者,我们建议暂时停用P2Y12抑制剂。
本建议仅适用于择期内镜手术,而不适用于紧急手术。
14B.对于接受择期GI内镜手术的使用P2Y12抑制剂进行单药抗血小板治疗的患者,我们无法成支持或反对暂时中断P2Y12抑制剂的共识建议。
虽然中断P2Y12抑制剂应当降低患者出血风险,但现有证据表明,与继续用药的患者相比,停用P2Y12抑制剂进行择期内镜手术的患者出现了不显著的出血风险增加的现象。
这个结果在生物学上是不合理的,再加上有非常大的置信区间,说明可信度非常低。
最终专家组未能达成共识建议。
15.对于接受择期GI内镜手术的使用ASA81-325mg/d行单药抗血小板进行二级预防的患者,我们不建议中断ASA(条件性推荐,证据质量很低)。
专家组对持续ASA的潜在治疗作用(血栓事件减少)和副作用(出血增加)进行了权衡,但这项评估被可获得的证据很少、确定性很低。
已知ASA在二级心血管预防方面有很重要的益处,并且其可以导致非内镜外科手术的随机对照试验中血栓形成事件的性降低,因此专家组条件性地建议内镜围手术期继续使用ASA。
然而,不能对所有手术和患者都提出同一种建议,因为内镜手术的出血风险差异很大,心血管风险也因患者而异。
专家组对诊断性内窥镜检查、活检和大多数息肉切除术的低出血风险发生率感到很放心。
然而,对于切除更大、更复杂的息肉和其他出血风险最高的手术(例如ESD、胆道或胰腺括约肌切开术、壶腹切除术、经口内镜下肌切开术和射频消融术),专家组认为可以考虑中断ASA。
这些决定需要考虑心血管风险以及患者在心血管事件和出血事件上的侧重性等其他因素。
服用ASA作为一级预防的患者应在高风险内镜手术前停用ASA,因为出血风险已超过了最小的心血管获益。
内镜检查后恢复抗凝的时机
16.对于接受择期GI内镜手术且中断华法林的患者,我们无法对是否支持在手术当天或术后1~7天恢复华法林治疗达成共识推荐。
我们找不到比较暂时中断华法林后择期内镜手术当日恢复与术后1~7天内恢复的研究。
因此,专家组无法提出共识建议。
在问题11中,专家组建议接受的择期内镜检查为术后出血风险较低的患者继续使用华法林(见附表)。
但是,我们认识到在接受进阶内镜手术的亚组患者中,可能存在延迟手术出血的临床问题。
对于这些患者,有关恢复华法林的决定应该通过综合考虑术中完成充分的止血、与内镜手术相关的延迟出血风险、患者血栓形成的风险以及患者与心脏病专家和血液病专家协商后的侧重性来完成。
17.对于接受择期GI内镜手术、中断DOAC的患者,我们无法对是否支持在手术当天或术后1~7天恢复DOAC治疗达成共识推荐。
我们没有发现任何比较了本建议中提出的DOAC恢复的时间的研究。
因此,专家组无法提出建议。
有关恢复华法林的决定应该通过综合考虑药物的快速起效、术中完成充分的止血、与内镜手术相关的延迟出血风险、患者血栓形成的风险以及患者与心脏病专家和血液病专家协商后的侧重性来完成。
内镜检查后恢复P2Y12抑制剂的时机
18.对于接受择期GI内镜手术的中断P2Y12抑制剂的患者,我们无法对是否支持在手术当天或术后1~7天恢复P2Y12抑制剂治疗达成共识推荐。
从理论上讲,早期恢复P2Y12抑制剂单药治疗倾向于减少血栓事件的发生率并增加术后出血发生率。
然而,我们没有发现任何提供与该建议相关证据的研究。
因此,我们无法估计潜在的血栓形成或出血风险,也无法评估早期恢复的治疗作用和副作用之间的平衡。
附表:
经验性内镜手术出血风险分层
高出血风险手术(30天严重出血风险>2%)
中/低出血风险手术(30天严重出血风险≤2%)
息肉切除术(≥1cm)
EGD检查带/不带活检
放置PEG/PEJ
结肠镜检查带/不带活检
胆胰括约肌切开术的ERCP
柔性乙状结肠镜检查带/不带活检
EMR/ESD
ERCP联合胆管或胰管支架置入或乳头球囊扩张,无括约肌切开术
EUS-FNA
EUS检查,无FNA
内镜止血(不包括APC)
推式小肠镜和诊断性气囊辅助小肠镜
射频消融术
放置肠内支架
POEM
氩等离子电凝术
静脉曲张的治疗(包括静脉曲张套扎术)
球囊扩张管腔狭窄
治疗性气囊辅助小肠镜
息肉切除术(<1cm)
肿瘤消融术
无胆胰括约肌切开术的ERCP
囊肿-胃吻合术
标记(包括剪切、电凝和黏膜下注射)
壶腹切开术
视频胶囊内镜
气动或探条扩张
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激光消融和凝固
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