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高血压最新研究总结
写在课前的话
众所周知,高血压在我国的发病率非常高,目前患病人数已超过2亿,其中约有1%~2%的高血压患者会发生高血压急症,高血压急症的危害性极大,它发病急、预后差,死亡率高,临床表现多样,在疾病致残方面已排在首位,因此对高血压急症有着正确的认识与处理,对改善患者的预后有着十分重要的意义。
一、概念
高血压急症指血压严重升高,同时伴发进行性靶器官的损害。
高血压亚急症指的是血压显著升高,但不伴有靶器官的损害。
需要强调说明的是,一、是否有靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键;二、血压的高低并不能完全代表患者的危重程度;三、在判断是否属于高血压急症时,血压升高的幅度比其绝对值更为重要。
二、临床表现
高血压急症主要表现为在短时间内血压的急剧升高,收缩压通常会超过210mmHg,甚至达到240mmHg,舒张压达到120~130mmHg,同时伴随头痛、眩晕、烦燥、恶心呕吐、心悸、气急视力模糊等症状。
高血压急症的伴随症状与受累的靶器官紧密相关,如脑卒中患者常有颅内高压症候群以及神经系统的病危症状和体征。
充血性心力衰竭患者常有发绀、呼吸困难、肺部罗音及心脏扩大等表现。
急性主动脉夹层患者,表现为无心电图改变的撕裂样胸痛,及周围脉搏的消失。
进行性肾功能不全患者,表现为少尿、无尿、蛋白尿、管型以及血肌酐和尿素氮的显著升高。
同时,高血压急症患者多伴有自主神经功能紊乱的表现,如面色苍白,烦燥不安,心悸、多汗,手足震颤、尿频、心率增快。
另外,部分症状可能仅仅是血压升高,而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损,如鼻衄,以及单纯的头痛和头昏等。
需要强调说明的是当收缩压大于220mmHg,或舒张压大于140mmHg时,应视为高血压急症。
当并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者,其实血压仅为中度升高,也应视为高血压急症。
另外,有些情况是血压升高不明显的高血压急症,如妊娠期妇女,急性肾小球肾炎患者。
三、临床评估
在对高血压急症患者进行治疗前,需要进行临床评估,只有准确的评估才能对患者提供优化的治疗。
评估主要从三个方面进行,第一确定血压水平及危险因素;第二,判断高血压的原因;第三,寻找靶器官损害以及相关的临床情况。
进行临床评估的目的就是鉴别是高血压急症还是高血压亚急症。
(一)病史
询问病史需要了解患者高血压药物的治疗情况,平时血压控制的情况以及是否存在心脑血管疾病的危险因素,用来评估有无潜在的大器官损害。
通过了解病史,以明确此次发病血压升高的原因以进行指导治疗。
(二)体格检查
体格检查包括准确的测量血压,仔细检查心血管系统、眼底和神经系统,关键在于了解靶器官损害的程度,同时评估有无继发性高血压及其他情况。
(三)实验室检查
实验室检查,包括常规的血常规、尿常规、心电图和血液生化检查。
根据病情可选择胸片、心肌损伤标记物,脑钠肽(BNP或NT-proBNP),血气分析等检查。
必要时还需要做超声心动图、CT或核磁共振检查等。
(四)危险程度的评估
通过临床表现、病史、查体、辅助检查等结果,对高血压急症进行危险程度的评估。
在评估时要注意以下三个方面,第一,要注意基础血压值的情况;第二,关注急性血压升高的速度和持续的时间;第三,影响短期预后的脏器受损的临床表现。
高血压急症的临床表现有哪些?
对高血压急症患者如何进行临床评估?
四、治疗
(一)基本原则
对高血压急症的治疗的基本原则:
一、及时准确的评估病情风险。
二、注意掌握血压控制的节奏和目标,高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损;高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下,逐渐给予口服降压药治疗,以期将血压逐渐控制。
三,急性期的后续管理。
去除可纠正原因或诱因;定期评估靶器官,避免靶器官进行性损害。
(二)高血压亚急症的治疗原则
高血压亚急症的治疗原则,主要是休息,监测血压、口服能够平稳降压的药物,要观察在不用药的情况下血压自行下降的情况,因为研究表明由于急速的降压可导致严重的神经系统并发症,以及导致重要脏器缺血肌灌注,因此,要充分的把握降压的速度。
另外,对严重高血压患者应请专科医生会诊,以查明病因,并指导优化治疗。
(三)高血压急症的治疗原则
高血压急症的治疗原则,一、高血压急症治疗的目的是迅速恰当的将患者血压控制在目标范围内,防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。
二、对高血压急症患者要早期进行评估,做出危险分层,制定个体化的血压控制目标和方案。
三、对高血压急症患者要迅速降压,首先要选择适宜有效的降压药物,通常使用静脉给药的方式(注射泵或静脉滴注),同时要加强无创性血压监测或测量血压,在情况允许的条件下及早开始口服降压药治疗。
四、控制性降压,在降压过程中,如果发现有重要器官的缺血表现,应适当调整降压的幅度。
五、合理降压,在选择药物时,选择起效迅速,短时间内达到最大作用,药物作用持续时间短,停药后作用消失快以及药物的不良反应,对心率、心输出量和脑血流量影响小等。
(四)高血压急症的降压目标
高血压急症的降压目标目前主要推荐三目标降压法。
降压治疗第一目标:
要求在30~60min将血压降至安全水平,依据基础血压的水平、合并的靶器官损害程度,目标在1~2个小时内使平均动脉压下降不超过25%或近期血压升高值的2/3。
重视血压自身调节的重要性,防止组织灌注不足或新发梗死。
但是在某些特殊情况(缺血性脑卒中、主动脉夹层)例外。
降压治疗第二目标是在达到第一目标后应放慢降压的速度,开始加用口服降压药物,逐步减慢静脉给药的速度。
在后续的2~6h内,将血压降至约160/100~110mmHg。
降压治疗第三目标,若第二目标的血压水平可耐受而且临床情况稳定时,在此后的24~48h内,逐步降低血压以达到正常水平。
下面表格一列举了不同靶器官损害的高血压急症的降压目标。
表一:
合并靶器官损害的高血压急症的降压目标
(五)高血压急症治疗的注意事项
在高血压急症的治疗过程中,我们需要注意以下几个方面的问题,首先迅速而适当的降低血压,去除引起急症的诱因。
二、静脉外给药起效慢且不宜调整,通常建议静脉内给药。
三、一定要避免口服和舌下含服硝苯地平,硝苯地平曾经是治疗高血压疾病的常用药物,但近年研究发现由于其达峰时间短,可以引起血压的骤降,容易发生倒血现象而引起或加重脑缺血、心肌缺血以及反射性心动过速等作用。
可诱发剧烈的头痛、偏瘫、昏厥心绞痛甚至心肌梗死等严重副作用。
因此,现已不推荐使用短效硝苯地平口服或舌下含服。
四、同时要加强一般治疗,如卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持水电解质酸碱平衡,防止并发症等。
(六)高血压急症的治疗-药物选择
根据高血压急症类型选则药物。
急性主动脉夹层可单用拉贝洛尔,或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔;高血压脑病选用乌拉地尔、拉贝洛尔(此两者不增加颅压)、尼卡地平、非诺多泮等;脑卒中,急性出血性脑卒中选用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等。
急性缺血性脑卒中选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等;急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利尿;急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平;子痫和先兆子痫选用拉贝洛尔,或尼卡地平和乌拉地尔,但应注意避免长期使用β-受体阻断剂,有引起胎儿生长迟缓的可能;围手术期高血压急症选用艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等;肾功能衰竭选用尼卡地平、非诺多泮、拉贝洛尔等;急进型或恶性高血压选用硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔;嗜铬细胞瘤选用尼卡地平、非诺多泮、乌拉地尔、酚妥拉明等。
(七)高血压治疗药物-硝酸甘油
在高血压急症治疗中,常选用硝酸甘油。
主要扩张周围静脉、周围小动脉及冠状动脉。
静脉滴注2~5min起效,停药后5~10min消失,强度呈剂量相关性。
用法:
5~10μg/min静滴,3~5min增加5~10μg/min,极量为100μg/min,合并肺水肿者可达200μg/min。
适应证:
合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症。
禁忌:
颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用。
不良反应:
头痛、眩晕、皮肤潮红等。
应用注意事项:
合并有肺部疾病时应慎用,连续给药易致耐药,故需留有给药空白期。
(八)高血压急症的治疗-钙拮抗剂
(九)高血压急症的治疗-周围α受体阻滞剂
(十)高血压急症治疗-周围α和β受体阻滞剂
(十一)高血压急症的治疗-其他
1.利尿剂:
促进水、电解质排泄和扩张血管;剂量:
建议注射呋塞米20~40mg(布美他尼0.5~1mg,托拉塞米10~20mg),呋塞米总剂量应保持在第一个6h内<100mg,第一个24h内<240mg;高剂量的利尿剂可能导致低血压、低钠血症。
2.中枢性降压药:
中枢α2受体激动剂;适用于除脑血管意外、急性冠状动脉综合征的患者;缓慢静脉注射后10min内产生降压作用,30~60min达高峰,持续3~7h;常用剂量为0.15mg缓慢静脉注射或肌肉注射,24小时内总量不宜超过0.75mg。
3.非诺多泮:
强效血管扩张剂和选择性DA1激动剂;剂量为0.1μg/kg/min静脉滴注,在达到降压目标前,每15~20min增加0.05~0.1μg/kg/min,有效剂量为0.1~0.6μg/kg/min;肝硬化、门脉高压、心动过速、不稳定性心绞痛及青光眼患者慎用。
4.三甲噻方:
神经节阻滞剂,可直接扩张血管和阻滞神经节,已经不用于通常的降压治疗。
5.镇静
(十二)高血压急症的后续降压管理
高血压急症的后续降压管理非常重要,在达到降压目标后,且靶器官功能逐渐平稳后,要逐渐控制到口服降压药物治疗,在口服药物治疗过程中,注意重叠使用导引,同时保持静脉通道的顺畅,严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。
简述高血压急、亚急症的治疗原则以及高血压急症治疗的注意事项?
五、常见急诊高血压管理
(一)急性主动脉夹层
急性主动脉夹层,主动脉夹层是主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。
主动脉夹层治疗原则,保证重要脏器的足够灌注,收缩压要降至100~120mmHg(理想血压100mmHg)。
心率保持在60~80次/min。
降压药物选择,通常是静脉使用硝普钠或尼卡地平,也可以联合使用β受体阻滞剂(如艾司洛尔)。
(二)脑卒中
对于脑卒中强调的是“无害原则”,避免过度降压导致血流灌注不足。
不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗。
保证足够的脑灌注压通常要>70mmHg,选用降压药物的原则是有效持久的降压,同时不影响重要器官的血流。
1.缺血性脑卒中
对于缺血性脑卒中,一般不提倡降压治疗。
但当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg,或伴有严重心衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等,或当收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg,准备血管内溶栓的患者我们通常建议降压治疗。
在降压的药物选择方面,通常建议使用微输液泵静注拉贝洛尔(北美地区应用较多)或者硝普钠,舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低,明显增加心脑血管风险,应禁止使用。
在急性期,颅内压升高患者谨慎使用降压药(避免血压过度下降)。
治疗上以利尿剂为降压药的基础。
2.出血性脑卒中
对于出血性脑卒中,治疗的目的是在保证脑组织灌注的基础上避免再次出血。
需要开始降压治疗的情况,有以下几种。
一,收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mmHg。
二,维持脑灌注压>60~80mmHg,如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg);使SBP维持在180mmHg以下,MAP维持在130mmHg以下。
药物选择:
美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔,因其能在降颅压的同时平稳降低血压。
钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流,但可能增高颅内压,应慎重使用。
α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压,应谨慎使用。
必要时应用硝普钠。
(三)急性心力衰竭
对于急性心力衰竭的治疗,急性心力衰竭分为急性失代偿性心率衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、急性冠脉综合征(ACS)和心力衰竭。
选择药物时遵循以下原则,收缩压>100mmHg者,选择血管扩张剂;收缩压90~100mmHg者,选择正性肌力药或血管扩张剂;收缩压<90mmHg者,首先明确有无血容量的不足;使用硝酸脂类药物,硝普钠、奈西立肽等,钙拮抗剂目前不主张使用。
(四)急性冠状动脉综合征
急性冠脉综合征包括不稳定型的心绞痛和急性心肌梗死。
治疗目标是降低血压、减少心肌耗氧量、改善预后。
常选择的药物首选硝酸脂类药物,可早期联合用药。
具体药物,尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌,静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果;拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体,在降压的同时减少心肌耗氧量,且不影响左室功能;ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
同时要加强溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗。
血压控制目标是在ST段抬高的患者,在溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以。
(五)围手术期高血压
对于围手术期高血压患者,建议积极解决血压升高诱因;术前将血压控制在180/110mmHg以下;如果患者合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全,建议推迟手术;如果无合并以上情况的低危病人,血压下降不应超过平均动脉压的20%;由于硝苯地平、肼屈嗪以及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用。
同时术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血,且由于其严重的毒副作用,只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。
(六)儿茶酚胺危象
儿茶酚胺危象又称为嗜铬细胞瘤危象,是由于嗜铬细胞瘤突然释放大量儿茶酚胺入血,或儿茶酚胺突然分泌减少或停止,引起血压和代谢紊乱。
儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起。
诱因主要是突然停用降压药物所导致,因此,在治疗中要注意,应避免单独使用β受体阻滞剂,因为阻断β受体可诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势,可导致血压进一步升高。
因此,通常推荐的药物有尼卡地平、非诺多泮联合苯二氮卓类药物、乌拉地尔、酚妥拉明以及补充有效的血容量。
(七)急诊重症监护病房血压急性升高
对于急诊重症监护病房血压急性升高患者的处理,主要是去除诱因,如焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等。
对于患者的高血压并不急于要求用药物来控制,应该加强动脉血压的监测,必要时可以使用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高。
六、特殊人群高血压处理
(一)儿童高血压急症
儿童高血压急症,目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎样安全快速降压,因此目前的降压计划是在最初的8~12h之内,降低计划降压的25%。
第二阶段的8~12h再降低25%,在随后的24小时逐渐降至正常水平。
(二)老年人高血压急症
老年人高血压急症的特点:
危险因素多,基础疾病复杂,多个靶器官损害的情况严重。
因此在降压要求方面要求迅速而平稳的降压,应注意测量直立位血压,以排除体位性低血压,以并评估降压治疗的体位效应。
降压标准,要求收缩压降至150mmHg以下,如果能耐受,可进一步降压。
但对于80岁以上的患者,降压治疗的效果还尚待进一步的评估。
(三)妊娠高血压急症
对于妊娠期高血压急症的处理,我们要关注母亲和胎儿的安全。
治疗过程中要遵循三项原则:
镇静、预防抽搐和终止抽搐。
常用的药物为硫酸镁,肌肉注射或静脉给药,用药时监测患者呼吸、血压、尿量、腱反射,避免发生中毒反应。
必要时也可以选用冬眠1号或地西泮镇静治疗。
在以下情况时,建议积极降压,SBP>160mmHg或DBP>105mmHg时,建议静脉降压。
SBP应控制在140~160mmHg,DBP90~105mmHg。
对于重症先兆子痫和子痫患者,收缩压在在155~160mmHg之间是开始降压的时机。
保证在分娩前舒张压控制在90mmHg以上。
否则,会增加胎儿死亡的风险。
(四)急诊肾功能不全合并高血压
对于急诊肾功能不全合并高血压的患者,一般患者高血压急症降压的节奏适用于肾功能不全患者,但它的最终目标更为严格,要将血压长期严格控制在130/80mmHg以下,当尿蛋白>1g/d时,血压应严格控制在125/75mmHg以下。
在选择药物降压时,选择增加或不减少肾血流量的药物。
如短效降压药推荐钙通道阻滞剂(尼卡地平)或肾上腺素能受体阻滞剂(如拉贝洛尔)。
专家推荐多巴胺受体激动剂非诺多泮降压,增加尿钠排泄、利尿、清除肌酐。
利尿剂也较为适用。
在必要时,进行透析治疗,血压控制以可以逐渐停止血液透析。
由于ACEI类药物对肾脏虽有一定的保护作用,且可减少蛋白尿,但如有肾动脉狭窄以及肌酐升高时需要特别的警惕。
因为在降压同时,肾脏的血液供应也会随之下降。
因此,ACEI类药物要谨慎使用。
七、小结
本文主要介绍高血压急症与高血压亚急症的定义、治疗。
在管理病人时,要加强对病人的三项评估,一,确定血压水平及危险因素;二,判断高血压的原因;三,寻找靶器官损害以及相关的临床情况。
同时关注三个重点,患者基础血压值;急性血压升高的速度和持续时间;以及影响短期预后的脏器受损的表现。
在血压控制方面,要求迅速、平稳、计划性的降压。
在降压治疗方面强调三目标降压,患者血压稳定以后,强调尽早地口服降压药物、平稳降压,可以叠加替代治疗。
对于特殊的病人我们要特殊的对待。
书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔
人的影响短暂而微弱,书的影响则广泛而深远——普希金
人离开了书,如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活,而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库法耶夫
书籍把我们引入最美好的社会,使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯
书籍便是这种改造灵魂的工具。
人类所需要的,是富有启发性的养料。
而阅读,则正是这种养料———雨果
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