口腔门诊病历书写规范 3篇精选最新.docx

口腔门诊病历书写规范 3篇精选最新.docx

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口腔门诊病历书写规范3篇精选最新

　　1、病历书写总要求

　　2、病历首页

　　3、主诉

　　4、现病史

　　5、既往史、家族史

　　6、体检

　　7、诊断

　　8、处置

　　9、签名

　　一、病历书写总要求

　　1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

　　2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

　　3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

　　4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

　　5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

　　6、牙片袋上注明病人姓名、病历号

　　二、病历首页

　　1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

　　2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

　　存档病历首页应另外记载以下内容：

　　3、诊断或初步诊断：

部位+诊断名称。

　　4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

　　三、主诉

　　1、部位+症状+发病时间（或病程日期）

　　2、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

　　3、复诊：

同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

　　四、现病史

　　主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况

　　五、既往史、家族史、全身情况

　　1、正确记录患者陈述（与本病有关的）

　　2、无陈述时记明情况

　　六、检查——一般检查

　　1、皮肤

　　2、淋巴结

　　3、头部

　　4、眼

　　5、耳

　　6、鼻

　　7、咽喉

　　六、检查——口腔专科检查

　　1、检查内容：

　　额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织

　　2、检查原则：

　　应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

　　六、检查——牙体牙髓专业、口腔儿科专业

　　1、龋齿、牙髓及根尖病

　　l主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

　　l拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

　　l正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

　　l必要的牙髓活力检测。

　　l正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

　　2、复诊：

　　详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

　　六、检查——牙周专业

　　1、正确记录：

　　牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

　　2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

　　探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

　　3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。

　　4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

　　5、复诊：

详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　六、检查——粘膜专业

　　1、正确记录

　　l粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

　　l与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

　　2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

　　3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

　　六、检查——口腔外科

　　1、详细记录需拔除的主诉牙：

　　牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

　　2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

　　3、口腔颌面外伤。

　　l伤位、伤情、失血量及全身情况。

　　紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

　　4、关节疾患、炎症、肿瘤。

　　l详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

　　l开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

　　5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

　　6、正确记录其他阳性所见。

　　7、复诊：

详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　六、检查——正畸专业

　　1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

　　2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

　　l姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

　　l按要求填写口腔一般情况。

　　l正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。

前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

　　l正确描述和记录X线片所见。

　　3、复诊：

详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

　　六、检查——修复专业

　　1、正确记录牙体缺损所见：

　　基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

　　2、正确记录牙列缺损所见：

　　缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

　　3、正确记录牙列缺失所见：

　　l牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

　　l咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

　　垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

　　4、X线片所见：

　　龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

　　5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7、复诊：

　　治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

　　七、诊断

　　1、诊断依据充分、诊断名称正确。

　　l主诉牙（主诉病）的诊断。

　　l其他病的诊断。

　　2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

　　3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

　　八、处置

　　1、治疗设计

　　l简明设计方案。

前提是取得患者或其监护人的同意。

　　l治疗设计合理，必要时附以图示。

　　l正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

　　l专科病历中详细记录治疗设计。

　　2、临床技术操作

　　l详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

　　l按照质量控制指标完成治疗过程。

　　l疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

　　l主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

　　3、临床用药

　　详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

　　九、签名

　　1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

　　2、复诊与初诊病历书写要求相同。

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　　一、病历书写部要求

　　二、病历首页

　　三、主诉

　　四、现病史

　　五、既往史、家族史

　　六、体检

　　七、检查

　　八、处置

　　九、签名

　　病历书写规范和内容：

　　一、病历书写总要求

　　1.在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

　　2.语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

　　3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

　　4.主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

　　5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

　　6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

　　二、病历首页

　　1.记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

　　2.药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

　　存档病历首页应另外记载以下内容：

　　3.诊断或初步诊断：

部位+诊断名称。

　　4.主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

　　三、主诉

　　1.部位+症状+发病时间（或病程日期）

　　2.有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

　　3.复诊：

同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

　　四、现病史

　　主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

　　五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）

　　1.正确记录患者陈述（与本病有关的）。

　　2.无陈述时记明情况。

　　六、检查

　　牙体牙髓专业、口腔儿科专业

　　⒈龋齿、牙髓及根尖病。

　　⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

　　⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

　　⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

　　⑷必要的牙髓活力检测。

　　⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

在这里输入你的内容，注意不要用退格键把所有文字删除，请保留一个或者用鼠标选取后直接输入，防止格式错乱。

　　2.复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

　　牙周专业

　　⒈正确记录：

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

　　⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

　　⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。

　　⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

　　⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　粘膜专业

　　⒈正确记录：

　　⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

　　⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

　　2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

　　3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

　　口腔外科

　　1.详细记录需拔除的主诉牙：

牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

　　2.正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

　　3.口腔颌面外伤。

　　⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

　　⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

　　⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

　　⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

　　⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

　　5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

　　6.正确记录其他阳性所见。

　　7.复诊：

详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　正畸专业

　　⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

　　⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

　　⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

　　⑵按要求填写口腔一般情况。

　　⑶正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。

前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

　　⑷正确描述和记录X线片所见。

　　⒊复诊：

详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

　　修复专业

　　⒈正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

　　⒉正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

　　⒊正确记录牙列缺失所见。

　　⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

　　⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

　　⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

　　⒋X线片所见：

龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

　　⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

　　⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

　　⒎复诊：

治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

　　七诊断

　　⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

　　⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

　　⑵其他病的诊断。

　　⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

　　3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

　　八、处置

　　⒈治疗设计

　　⑴简明设计方案。

取得患者或其监护人的同意。

　　⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

　　⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

　　⑷专科病历中详细记录治疗设计。

　　⒉临床技术操作

　　⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

　　⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

　　⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

　　⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

　　⒊临床用药

　　详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

　　九、签名

　　经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

　　病历书写项目包括：

　　⑴病历书写总要求

　　⑵病历首页

　　⑶主诉

　　⑷现病史

　　⑸既往史、家族史

　　⑹体检

　　⑺诊断

　　⑻处置

　　⑼签名

　　书写规范和内容

　　一、病历书写总要求

　　⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

　　⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

　　⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

　　⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

　　5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

　　6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

　　二、病历首页

　　⒈记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

　　⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

　　存档病历首页应另外记载以下内容：

　　⒊诊断或初步诊断：

部位+诊断名称。

　　⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

　　三、主诉

　　⒈部位+症状+发病时间（或病程日期）

　　⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

　　⒊复诊：

同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

　　四、现病史

　　主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

　　五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）

　　⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

　　⒉无陈述时记明情况

　　六、检查

　　牙体牙髓专业、口腔儿科专业

　　⒈龋齿、牙髓及根尖病。

　　⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

　　⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

　　⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

　　⑷必要的牙髓活力检测。

　　⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

　　2复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

　　牙周专业

　　⒈正确记录;

　　牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

　　⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

　　探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

　　⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。

　　⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

　　⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　粘膜专业

　　⒈正确记录

　　⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

　　⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

　　⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

　　⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

　　口腔外科

　　⒈详细记录需拔除的主诉牙：

　　牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

　　⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

　　⒊口腔颌面外伤。

　　⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

　　⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

　　⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

　　⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

　　⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

　　⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

　　⒍正确记录其他阳性所见。

　　⒎复诊：

详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　正畸专业

　　⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

　　⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

　　⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

　　⑵按要求填写口腔一般情况。

　　⑶正确描述正畸专业所见：

　　合类型、磨牙关系。

前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

　　⑷正确描述和记录X线片所见。

　　⒊复诊：

详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

　　修复专业

　　⒈正确记录牙体缺损所见。

　　基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

　　⒉正确记录牙列缺损所见。

　　缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

　　⒊正确记录牙列缺失所见。

　　⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

　　⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

　　⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

　　⒋X线片所见：

龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

　　⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

　　⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

　　⒎复诊：

治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

　　七、诊断

　　⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

　　⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

　　⑵其他病的诊断。

　　⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

　　⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

　　八、处置

　　⒈治疗设计

　　⑴简明设计方案。

　　取得患者或其监护人的同意。

　　⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

　　⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

　　⑷专科病历中详细记录治疗设计。

　　⒉临床技术操作

　　⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

　　⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

　　⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

　　⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

　　⒊临床用药

　　详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

　　九、签名

　　经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

　　（复诊与初诊病历书写要求相同）