基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表样本.docx
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基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表样本
高血压患者健康管理真实性和血压控制状况核查表
1.被考核样本机构共随机抽查5名被管理高血压患者,原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。
核查真实性,并现场测量患者血压。
2.被访谈者核算姓名后,根据底册填写档案编号,按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量,并如实记录。
依照核查状况,在各题选取项上打“√”,将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后,调阅访谈人员档案,依照档案记录和核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性,填写完整核查表。
问卷序号:
()
序号
问题
回答
1
基本资料
1.1
档案编号:
1.2
姓名:
1.3
性别:
①男②女
1.4
联系方式:
1.5
居住地:
县(区)乡镇(社区)街道(居委会/村)
1.6
联系成果:
①联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)
②联系上,不接受访谈(失访,结束问卷)
③联系上(失访,结束问卷)
④未联系上,电话错号/不存在(失访,结束问卷)
2
高血压患者健康管理档案真实性
2.1
回答问题者与核核对象关系:
①本人②家属
2.2
您懂得自己/核核对象患有什么慢性病吗?
(EG:
您此前懂得自己血压高吗?
什么时候懂得?
怎么诊断?
血压高到多少?
尚有其她疾病吗?
)
①血压②高血压和糖尿病③高血压和其她疾病
④无高血压(以为不真实,结束问卷)⑤不懂得(失访,结束问卷)
2.3
在过去一年中,基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗?
(EG:
年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗?
大概了检查了什么内容?
为什么没有做体检?
)
①体检过②没有体检,没有人告知
③没有体检,懂得有,但没时间或觉得没必要
④没有体检,其她因素:
⑤记不清(失访,结束问卷)
2.4
在过去一年中,基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗?
(EG:
年您接受过随访吗?
在哪里做随访?
测血压、生活方式指引、用药记录了吗?
为什么没有做随访)
①随访过②没有随访,不懂得有
③没有随访,懂得有,但没时间或觉得没必要
④没有随访,其她因素:
⑤记不清(失访,结束问卷)
2.5
这些健康检查、随访服务是免费吗?
①是②不是(收费金额元,收费因素:
)
③不清晰
2.6
您从什么渠道得知这些服务?
(可多选)
①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单
③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传
⑥互联网等其她途径⑦其她(请注明:
)
3
核查成果
3.1
与健康档案记录核对状况:
①相符(跳转到3.3)②存在不相符状况
3.2
与健康档案记录不符内容(可多选):
①未体检,有体检记录②未随访,有随访记录
3.3
现场测量血压值:
mmHg
3.4
年最后一次随访记录血压值:
mmHg
3.5
访谈基本状况:
①不失访②失访③失访,电话错号/电话不存在
3.6
真实性核查:
①真实②不真实
3.7
高血压患者血压控制状况:
①达标②不达标
3.8
真实档案中,按照档案记录,年最后一次随访血压控制状况:
①达标②不达标
考核人(签字):
考核时间:
年月日
高血压患者健康管理规范性核查表
1.被考核样本机构随机抽查10名被管理高血压患者,原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者,核查规范性。
2.依照档案记录,核查其档案填写与否符合年国家规范规定。
3.依照核查状况,在各题选取项上打“√”,将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号:
()
序号
问题
回答
1
基本资料
1.1
档案编号:
1.2
档案类型:
①纸质档案②电子档案
1.3
姓名:
1.4
性别:
①男②女
1.5
联系方式:
1.6
患病状况:
①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其她疾病
2
高血压患者健康管理档案规范性
2.1
年健康体检记录:
(可多选,除①以外,浮现下列任何一种状况均视为不合格)
①有②有,未测量血压③有,现存重要健康问题未填写
④有,健康评价错误⑤有,危险因素控制不对的
⑥年没有体检
2.2
按照建档时间,年记录中随访次数:
①达到年版国家规范规定频次
②没有达到年版国家规范规定频次(视为不合格)
2.3
年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项栏目
(可多选,空项、漏项或错项在2项及以上,或血压值未填为不合格)
①随访日期②症状③血压④生活方式指引
⑤服药依从性⑥本次随访分类⑦用药状况⑧随访医生签名
2.4
年随访记录中,对持续两次血压控制不满意患者与否按国家规范规定建议转诊:
①是②否(视为不合格)
2.5
与否合格?
①合格②不合格
考核人(签字):
考核时间:
年月日
考核单位负责人:
2型糖尿病患者真实性与血糖控制状况核查表
1.被考核样本机构共随机抽查5名被管理糖尿病患者,原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者,核查真实性,并现场测量患者血糖。
2.被访谈者核算姓名后,根据底册填写档案编号,按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量,并如实记录。
依照核查状况,在各题选取项上打“√”,将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后,调阅访谈人员档案,依照档案记录和核查表访谈记录进行比对,核查档案真实性,填写完整核查表。
问卷序号:
()
序号
问题
回答
1
基本资料
1.1
档案编号:
1.2
姓名:
1.3
性别:
①男②女
1.4
联系方式:
1.5
居住地:
县(区)乡镇(社区)街道(居委会/村)
1.6
联系成果:
①联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)
②联系上,不接受访谈(失访,结束问卷)
③未联系上(失访,结束问卷)
④未联系上,电话错号/不存在(失访,结束问卷)
2
糖尿病患者健康管理档案真实性
2.1
回答问题者与核核对象关系:
①本人②家属
2.2
您懂得自己/核核对象患有什么慢性病吗?
(EG:
您此前懂得自己血糖高吗?
什么时候懂得?
怎么诊断?
血糖高到多少?
尚有其她疾病吗?
)
①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其她疾病
④其她疾病⑤不懂得(结束问卷)
2.3
在过去一年中,基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗?
(EG:
年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗?
大概了检查了什么内容?
为什么没有做体检?
)
①体检过②没有体检,没有人告知
③没有体检,懂得有,但没时间或觉得没必要
④没有体检,其她因素:
⑤记不清(失访,结束问卷)
2.4
在过去一年中,基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗?
(EG:
年您接受过随访吗?
在哪里做随访?
测血糖、生活方式指引、用药记录了吗?
为什么没有做随访)
①随访过②没有随访,不懂得有
③没有随访,懂得有,但没时间或觉得没必要
④没有随访,其她因素:
⑤记不清(失访,结束问卷)
2.5
这些健康检查、随访服务是免费吗?
①是②不是(收费金额元,收费因素:
)
③不清晰
2.6
您从什么渠道得知这些服务?
(可多选)
①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单
③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传
⑥互联网等其她途径⑦其她(请注明:
)
3
核查成果
3.1
与健康档案记录核对状况:
①相符(跳转到3.3)
②存在不相符状况(有1项不符,即不真实)
3.2
与健康档案记录不符内容(可多选):
①未体检,有体检记录②未随访,有随访记录
3.3
现场测量血糖状况:
①空腹血糖②随机血糖
3.4
现场测量血糖值:
mmol/L
3.5
年最后一次随访记录血糖值:
mmol/L
3.6
访谈基本状况①不失访②失访③失访,电话错号/电话不存在
3.7
真实性核查:
①真实②不真实
3.8
糖尿病患者血糖控制状况:
①达标②不达标
3.9
真实档案中,按照档案记录,年最后一次随访血糖控制状况:
①达标②不达标
考核人(签字):
考核时间:
年月日
2型糖尿病患者健康管理规范性核查表
1.被考核样本机构随机抽查10名被管理糖尿病患者,原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者,核查规范性。
2.依照档案记录,核查其档案填写与否符合年国家规范规定。
3.依照核查状况,在各题选取项上打“√”,将各题回答成果选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号:
()
序号
问题
回答
1
基本资料
1.1
档案编号:
1.2
档案类型:
①纸质档案②电子档案
1.3
姓名:
1.4
性别:
①男②女
1.5
联系方式:
1.6
患病状况:
①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其她疾病
2
糖尿病患者健康管理档案规范性
2.1
年健康体检记录:
(可多选,除①以外,浮现下列任何一种状况均视为不合格)
①有②有,未测量血压
③有,未测量空腹血糖④有,现存重要健康问题未填写
⑤有,健康评价错误⑥有,危险因素控制不对的
⑦有,足背动脉搏动未测⑧年没有体检
2.2
按照建档时间,年记录中随访次数:
①达到年版国家规范规定频次
②没有达到年版国家规范规定频次(视为不合格)
2.3
年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项栏目
(可多选,空项、漏项或错项在2项及以上,或空腹血糖值未填为不合格)
①随访日期②症状③血压④空腹血糖
⑤足背动脉搏动⑥生活方式指引⑦服药依从性⑧本次随访分类
⑨用药状况⑩随访医生签名
2.4
年随访记录中,对持续两次血糖控制不满意患者与否按国家规范规定建议转诊:
①是②否(视为不合格)
2.5
与否合格:
①合格②不合格
考核人(签字):
考核时间:
年月日
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