术后恶心呕吐防治专家共识之欧阳科创编.docx
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术后恶心呕吐防治专家共识之欧阳科创编
术后恶心呕吐防治专家共识(2014)
时间:
2021.02.05
创作:
欧阳科
中华医学会麻醉学分会
王英伟 王国林 田玉科(共同执笔人/负责人) 吴新民 吴震(共同执笔人) 罗爱伦 俞伟锋 徐建国(共同执笔人/负责人) 黄宇光 薛张纲
目 录
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响
二、PONV的危险因素
三、PONV评分
四、PONV的发生机制
五、抗呕吐药的分类
六、防治PONV原则
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响
近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院患者中术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有20%~30%,某些PONV高危患者其发生率达70%~80%,门诊手术患者约为30%。
PONV主要发生在手术后24~48h内,少数患者可能持续达3~5天。
PONV导致患者程度不等的不适,严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎,是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。
二、PONV的危险因素
1、患者因素 女性、非吸烟者、有PONV 史或晕动病史发生率高。
成年50岁以下患者发生率高。
小儿3 岁以下发病率较低,术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。
2、麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。
容量充足可减少PONV发生率。
区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。
3、手术因素 手术时间长,PONVV 发生率越高,尤其是持续3h以上的手术。
某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等,PONV发生率较高。
女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素,Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法:
每个因素为1分,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的分险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。
成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4和5分者发生PONV的风险分别为10%,20%,40%,60%和80%。
儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3,和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,10%,30%,50%和70%。
三、PONV 评分
视觉模拟评分法(VAS):
以10cm 直尺作为标尺,一端表示无恶心呕吐,另一端为10,表示难以忍受的最严重的恶心呕吐(1~4为轻度,5~6为中度,7~10为重度)。
四、PONV 的发生机制
呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Areapostrema )化学触发带和孤束核上方,分为神经反射中枢和化学感受器触发带。
神经反射中枢按受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。
化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。
恶心呕吐的传出途径包括:
迷走神经交感神经和隔神经。
五、抗呕吐药分类
根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为为:
①作用在皮层:
苯二氮
类;②作用在化学触发带:
吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼)、NK-1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;③作用在呕吐中枢:
抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);④作用在内脏传入神经:
5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类(甲氧氯普胺);⑤其他:
皮质激素类(地塞米松、甲基强的松龙)。
1、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。
该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。
主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV,副作用是口干和视力模糊。
2、抗组胺药 组胺受体可分为H1、H2 和H3三种类型。
H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关。
苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注。
3、丁酰苯类 小剂量氟哌利多(0.625mg~1.25mg)能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg效果相似。
氟哌利多可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑框(blackbox)警告,但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的,主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而小剂量应用于PONV是安全的,在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别。
但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用,已证明甚至在非常小剂量时(10~15μg/kg),也有抗呕吐作用。
增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加的危险,如镇静,锥体外系症状。
锥体外系症状主要发生在较年长的儿童,剂量大于50~75μg/kg。
氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品,0.5~2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用,可在诱导后或手术结束前给药。
4、皮质激素类 地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。
由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。
5、苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学触发带,最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。
常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。
一组大样本研究表明,甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果优于单用地塞米松8mg,而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。
6、5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90%存在于消化道(肠黏膜下和肠嗜铬细胞),1%~2%存在于中枢化学感受器触发带。
化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3激活有关。
建议用于PONV的预防,特别是高危患者的预防,不推荐使用多次治疗剂量,如果无效应试用另一类药物,研究表明,所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。
也有研究表明低剂量格拉司琼(0.1gm)复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94%~97%和24h内83%~87%的优良效果。
昂丹司琼治疗PONV 的推荐剂量是4mg ,其副作用为:
头痛(5%~27%),腹泻(<1%~16%),便秘(<1%~9%),发热(1%~8%),不适或疲乏(0%~13%),肝酶增高(1%~5%)。
托烷司琼阻断5-HT3受体,该药结构主环是接近5-HT,更具特异性。
本药半衰期长(8~12h,昂丹司琼3h,格拉司琼3.1~5.9h),有口服制剂。
帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT受体拮抗药,半衰期长达40h。
和第一代5-HT3受体拮抗药相比,帕洛诺司琼的结构类似于5-HT,更易于5-HT3受体结合。
研究表明,0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生,其效应与4mg昂丹司琼相似。
主要经CYP2D6酶代谢,临床剂量不受年龄、肝肾功能影响,对QT间期无明显影响。
7、NK-1爱体拮抗药 阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性,对NK-2和NK-3受体亲和性很低。
对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。
通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。
术前1~3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。
8、麻醉药 小剂量丙泊酚(20mg)有止吐作用,但作用时间短暂。
研究表明,手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg等效。
9、联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体,疗效优于单一药物。
此外,由于采用最低有效剂量,每种药物的副作用发生率也减少。
5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。
10、其他 内关穴(P6穴位)针炙,透皮电神经刺激,催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。
六、防治PONV 指南
1、一般原则 应确定患者发生PONV的风险,对中危以上患者应给予有效的药物预防。
去除基础病因,包括适当术前禁食(不少于6h);对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流,对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。
PONV高危患者的麻醉选择包括:
使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉,选用短效阿片类药物如瑞芬太尼,术中足量补液,避免脑缺氧缺血,术后使用非甾体类药物镇痛。
2、选择抗呕吐药物及给药时间 PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。
不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药,作用相加而副作用不相加。
5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。
无PONV危险因素的患者,不需要预防用药。
对低、中危患者可选用上一种或两种药物预防。
对高危患者可用二至三种药物组合预防。
如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。
预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。
口服药物,如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应有麻醉诱导前1~3h给予;静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给预予;东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2~4h给予。
3、对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗 患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时,首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素,包括用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。
在排除了药物和机械性因素后,可开始止吐治疗。
如果患者没有预防性用药,第一次出现PONV时,应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。
5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4,昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg,氟哌利多0.625mg,或异丙嗪6.25~12.5mg。
患者在PACU内发生PONV时,可考虑静注丙泊酚20mg治疗。
如果已预防性用药,则治疗时应换用其他类型药物。
如果在三联疗法(如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇)预防后患者仍发生PONV,由在用药6h内不应重复使用这三种药物,应换用其他止吐药。
如果PONV在术后6h以后发生,可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前。
不推荐重复应用地塞米松。
参考文献(略)
时间:
2021.02.05
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欧阳科
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- 术后 恶心 呕吐 防治 专家 共识 欧阳 创编