8医疗机构依法执业承诺书.docx

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8医疗机构依法执业承诺书

项目编号

贵州省第二类医疗技术临床应用

能力技术审核申请书

医疗机构名称：

申请技术：

技术类别:

技术负责人：

职务（职称）:

电话：

手机：

传真:

电子邮箱：

申请日期：

填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：

（一）医疗机构执业许可证（复印件）；

（二）开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；

（三）本机构对申请技术的医学伦理审查报告；

（四）本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；

（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施；

（六）开展本项目的风险评估与应急预案；

一、医疗机构基本情况

名称

性质

□综合性医院□专科医院其它：

所有制性质

□综合性医院□专科医院□民营

单位地址

医院等级

邮政编码

联系电话

医疗机构负责人

联系电话

项目联系人

联系电话

电子邮箱

传真

总占地面积

平方米

床位数

张

在编人员

人

相应诊疗科目登记情况

相应

科室设置情况

二、主要技术人员情况

1.项目人员总体情况

职称

总计人数

卫生技术人员

其他

医师

护理人员

技术人员

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

学历

学位

总计人数

博士

硕士

学士/本科

专科

其他

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本

专业时间

2.技术项目负责人简况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

联系电话

电子邮箱

1.何时何地开始从事本项目的专业工作

2.本项目专业培训（进修）情况

a）时间：

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

3.主要工作人员简况A

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

联系电话

电子邮箱

1.何时何地开始从事本项目的专业工作

2.本项目专业培训（进修）情况

a）时间：

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

4.主要工作人员简况B

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

联系电话

电子邮箱

4.何时何地开始从事本项目的专业工作

5.本项目专业培训（进修）情况

g）时间：

h）地点：

i）指导医师：

j）操作例数：

k）参与例数：

l）其他需说明情况：

6.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

5.主要工作人员简况C

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

联系电话

电子邮箱

7.何时何地开始从事本项目的专业工作

8.本项目专业培训（进修）情况

m）时间：

n）地点：

o）指导医师：

p）操作例数：

q）参与例数：

r）其他需说明情况：

9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础

场

所

情

况

独立病区个

独立病床张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称；平方米。

②名称；平方米。

③名称；平方米。

④名称；平方米。

总面积平方米

设

备

情

况

名称

型号及产地

台数

必备设备

应有设备

相关诊疗项目

综

合

技

术

情

况

已开展项目

开展时间

工作量

（例/年）

手术成功率（％）

备注（存活情况）

四、相关辅助设施情况

手术室

工作用房

面积平方米

卫生标准类

主要相关设备

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

重症监护科

工作用房

面积平方米

病床张

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

相关实验室

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

10

影像检查科

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

其它相关主要科室

①

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

其它相关主要科室

②

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

五、开展本项目的目的、意义和实施方案

1.目的和意义

2.实施方案

六、本项目的基本情况

1.国内外应用情况

2.适应证

3.禁忌证

4.不良反应

5.技术路线

6.质量控制措施

7.疗效判定标准和评估方法

8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）

9.完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）

10.近3年来相关业务是否有不良记录

七、本机构医学伦理委员会意见

负责人：

年月日

八、申报医疗机构意见

（盖章）

年月日

九、市级卫生行政部门审核意见

1.该项技术的实施是否符合当地卫生发展规划

2.审核意见

（盖章）

年月日

第二类医疗技术目录

按照《卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知》和为了提高医疗质量，保障医疗安全，我院拟定第二类医疗技术目录。

一、冠心病介入诊疗技术；

二、先天性心脏病介入诊疗技术；

三、心脏导管消融技术；

四、起搏器介入诊疗技术；

五、扩大全胰腺切除术；

六、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术；

七、髋、膝关节置换翻修技术；

八、心室辅助装置植入技术；

九、全椎体切除技术；

十、准分子激光角膜屈光手术；

十一、角膜移植技术；

十二、白内障超声乳化+人工晶体植入技术；

十三、口腔颌面复杂种植诊疗技术；

十四、输尿管镜诊疗技术；

十五、面目轮廓整形技术；

十六、临床基因扩增检验技术；

十七、经皮肾镜技术；

十八、医用高压氧治疗技术。