个案输尿管结石.docx
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个案输尿管结石.docx
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个案输尿管结石
上海交通大学医学院附属仁济医院
护理个案
*****
轮训科室:
泌尿外科
轮训时间:
2015.10.19—11.15
个案名称:
输尿管结石
带教老师:
陶慧/徐佳鸿
入院评估表
姓名王家乐科别泌尿外科病室5F东床号30住院号xxxxxx
基
本
资
料
性别女年龄63岁民族汉
婚姻状况已婚文化程度大专
入院日期2015年10月27日9时46分
入院方式
(1)□急诊√门诊□转诊
(2)√步行□轮椅□平车
陪同者□父母√配偶□子女□其他
生命体征T36.4℃P92次/分R19次/分BP147/99mmHg
体重65kg身高158cm
过敏史√无□有食物药物其他
卫生处理√已做□未做
入院介绍√已做□未做
通知医生日期√已做□未做
健
康
管
理
资料收集日2015.10.27时间9时46分来源√病人□家属□其他_______
入院诊断:
输尿管结石
入院经过(主诉+现病史):
主诉:
右腰部疼痛不适一周
现病史:
患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛,无发热,伴恶心无呕吐,无尿频尿急尿痛等症状,门诊行CT检查示输尿管结石。
今为求进一步诊治,门诊拟输尿管结石收入院。
既往史:
高血压,剖宫产手术
手术史□无√有家族史√无□有婚育史□无√有
哺乳史□无√有月经史√正常□异常
吸烟√无□有饮酒√无□有
认
知
感
觉
意识√清□淡漠□嗜睡□烦躁□半昏迷□昏迷□其他
面部表情√平静□忧郁□愁苦□不能评估□其他
语言沟通√正常□言语困难□失语□不能评估□其他
√普通话□方言
感觉视觉√正常□近视□远视□弱视□其他
听觉√正常□弱听□失聪□其他
定位√正常□眩晕
舒适度√无不适□稍不适□疼痛部位性质程度
思维√正常□混乱□注意力分散□记忆力下降□不能评估□其他
心理反应□一般√开朗□忧郁□焦虑□恐惧□思念□正常
对疾病的认识√认识□理解□不能正视□隐瞒
家属对疾病的认识√认识□一知半解□不知道□不能评估
家
庭
家庭情况□一般√美满□欠佳
夫妻关系√和睦□欠佳□分居□离异□丧偶□其他
子女□无√有关系√和睦□欠佳
活
动
运
动
心血管心率92次/分心律√齐□不齐EKG□未做□正常□异常
心脏不适√无□心慌□胸闷□其他
末梢循环√正常□肢端发绀□肢端无搏动
呼吸道呼吸频率19次/分
呼吸形态√正常□不规则□气促□缓慢□困难
呼吸道不适√无□咳嗽□咳痰□咳血颜色性状
自行咳痰√能□不能
辅助呼吸√无□有吸氧升/分□气管插管□气管切开□其他
活动障碍√无□全瘫□截瘫□偏瘫部位其他
自理能力(1—3级)完全依赖协助自理
进食□□√
个人卫生□□√
行走□□√
入厕□□√
上下床□□√
营
养
代
谢
饮食√普食□流质□半流质□特殊饮食□禁食
食欲√正常□增加□减低□不思饮食□恶心□吞咽困难
体形√正常□肥胖□瘦小近期体重□增加□减低□无变化
皮肤粘膜颜色√正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□其他
弹性√正常□水肿部位温度□湿冷□潮热
完整性√完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮部位大小
排
泄
排尿□正常□异常□潴留√失禁□尿频□尿急□少尿□留置尿管
排便√正常次数1次/天□异常□便秘□失禁□腹泻□造瘘部位
引流√无□有类型引流液性状量ml
出血√无□有性状量ml
出汗√正常□异常
睡
眠
睡眠时间7小时/天√正常□异常
辅助睡眠√无□有药物午睡□无□有
宗
教
√无□佛教□基督教□天主教□回教□其他
其他
费用支付□公费□自费√医保□其他
护理病史
姓名:
王家乐性别:
女年龄:
63岁住院号:
xxxxxxx
诊断:
输尿管结石
主诉:
右腰部疼痛不适一周。
现病史:
患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛,无发热,伴恶心无呕吐,无尿频尿急尿痛等症状,门诊行CT检查示输尿管结石。
今为求进一步诊治,门诊拟输尿管结石收入院。
既往史:
高血压,剖宫产手术
过敏史:
无
个人史:
无吸烟史、嗜酒史
体检:
T36.4℃P92次/分R19次/分BP147/99mmHg
双侧肋脊角对称,左肾区叩痛阴性,右肾区叩痛阳性,双肾区未及肿块,双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及明显压痛、肿块、外生殖器发育可。
治疗经过:
患者入院后予以完善相关检查,于2015-10-2810:
00行TUL术,术中发现右侧输尿管下段狭窄,扩张后进入,发现结石一枚,约6*8*8MM,碎石后置入D-J管。
术顺安返病房。
护理病程记录(动态记录)
姓名:
王家乐科别:
泌尿外科床号:
30住院号:
xxxxxx
日期
时间
护理记录
(PIO)
签名
学生
老师
2015-10-27
10:
30
P1:
焦虑,与患者担心手术有关
李曌
I1:
1、认识到患者的焦虑,承认患者的感受,对患者表示理解。
2、了解患者需要,关心安慰病人。
3、根据患者病情简单介绍手术过程。
4、耐心指导患者进行术前准备,包括禁食禁水、肠道准备、阴道准备、心理疏导等
李曌
2015-10-27
16:
30
O1:
患者焦虑减轻
李曌
2015-10-28
10:
30
P2:
疼痛,与手术致组织损伤有关
李曌
I2:
1、保持病史环境安静,患者术后6小时内去枕平卧。
2、评估疼痛的部位,程度,向患者解释疼痛的发生原因,以消除患者的恐惧紧张心理。
3、观察并记录生命体征变化,特别注意患者基础疾病的病情变化,如高血压
4、用VAS量表评估患者疼痛的程度,必要时遵医嘱用药,及时给予解痉止痛。
李曌
2015-10-28
16:
30
O2:
患者疼痛缓解
李曌
2015-10-28
11:
00
P3:
舒适度改变,与留置导尿、术后卧床有关
李曌
I3:
1、告知患者术后留置导尿的必要性和重要性,告知患者留置导尿可能引起的不适。
2、妥善固定导尿管,保持导尿管的通畅,做好导尿管的护理,嘱患者多饮水,预防尿路感染。
3、保持会阴部清洁,做好消毒工作,防止逆行感染。
4、协助患者翻身或伸展四肢,以不引起患者疼痛为宜
李曌
2015-10-28
16:
30
O3:
患者舒适度改善
李曌
2015-10-28
14:
20
P4:
潜在并发症:
泌尿感染
李曌
I4:
1、监测患者体温,观察记录
2、嘱患者多饮水,冲洗尿路,预防感染
3、每天进行会阴护理,保持会阴部清洁干燥
4、保持导尿管通畅,妥善固定,防止导管逆行感染
5、遵医嘱用药
李曌
2015-10-28
18:
30
O4:
未见感染征象
李曌
2015-10-28
14:
00
P5:
潜在并发症:
血尿,与术中损伤输尿管黏膜有关
李曌
I5:
1、观察尿液颜色、量、性状,并记录,出现异常及时告知医生。
2、可根据尿液的颜色适当使用止血药,并嘱咐患者多饮水,勿剧烈活动。
李曌
2015-10-28
18:
30
O5:
未出现血尿
李曌
健康教育
1.心理护理:
根据患者不同心理特点、家庭情况、经济情况,给予关心、理解和安慰。
指导患者正确认识疾病,了解疾病的病因、诱因、手术治疗、术后指导等,以积极乐观的心态对待。
2.饮食指导:
(1)术后6小时内禁食,6小时后进食少量易消化、多维生素、多纤维的清淡流质,肛门排气后再逐步到普通饮食,多吃蔬菜、水果,保持大便通畅。
(2)多饮水,每日至少2000—3000ml,减少尿路感染的发生。
(3)限制动物脂肪摄入,选择植物油也要限量,总脂肪和油供能占总能量15%-30%。
每天红肉(指牛、羊、猪肉)摄入量在80克以下,选择禽肉和鱼肉,减少豆制品摄入。
(4)饮食宜淡不宜咸,每天用盐不要超过6克;并限制糖分的摄入。
(5)忌吃霉变和变质的食物。
不吃烧焦的食物,不吃腌腊的食物,少食烫食、盐渍食物。
食用具有分解致癌物——亚硝酸胺作用的食物如胡萝卜、豌豆、莱瓜、南瓜、豆芽莱、龙须菜等,以及具有增强机体抗癌作用的食物如蘑菇、香菇、大麦、黄豆等。
(6)严格戒烟,建议不要饮酒。
3.生活/休息与活动指导:
1)术后近期内禁止重体力劳动避免剧烈运动,尤其弯腰、负重、长时间走路等,适当驾驶,时间不宜太长,防止双J管滑脱移位。
勿突然大笑、奔跑等,防止腹压突然增高。
2)注意多饮水,每天>2000ml,不憋尿,定时养成排尿习惯。
同时注意尿液颜色,如出血较多,还是建议休息为主。
待拔除双J管之后再继续工作。
4.药物指导:
1)手术后要遵照医嘱用药,避免使用影响肾功能的药物。
2)根据具体情况进行其他辅助治疗,发现异常及时通知医生。
5、其他:
积极治疗基础疾病高血压,遵医嘱服用药物,注意饮食控制、运动相结合,及时检测血压。
出院评估表
姓名王家乐科别泌尿外科床号30住院号xxxxxx
出院评估
1.入院诊断:
输尿管结石
2.出院诊断:
输尿管结石
3.住院天数:
2天
4.护理计划落实情况:
基本解决护理问题
5.护理效果评价:
良好√一般其他
出院指导
1)部分患者出现腰部酸痛,排尿疼痛,尿频,血尿等,多为双J管膀胱端刺激所致,一般经多饮水和对症处理后均能缓解。
2)观察患者引流液的色、质、量,保持引流通畅。
3)双J管保留时间一般一个月,具体时间可根据情况缩短或者延长。
如出血较多,疼痛刺激明显,可提前拔除,如耐受良好,延迟几天,问题不大。
4)如无出血、无疼痛,可不必口服消炎药,多饮水即可。
如有出血疼痛,可口服药物。
如疼痛出血加重,及时就医。
5)拔除双J管,无需开刀手术,只需局麻在膀胱镜下拔除,不会太痛苦,无需紧张。
责任护士李曌
带教老师陶慧/徐佳鸿
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