特种作业人员操作资格认定表格.docx
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特种作业人员操作资格认定表格.docx
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特种作业人员操作资格认定表格
特种作业操作证申办人员资料
第期
培训机构:
(单位公章)
培训时间:
年月日至年月日
申报时间:
年月日
特种作业操作证申报资料目录
第期
序号
名 称
份数
1
湖南省特种作业
培训计划表
电工作业
焊工作业
制冷作业
高处作业
2
湖南省特种作业考核申请表
3
湖南省特种作业人员现场考核记录表
4
湖南省特种作业人员培训考核登记表
5
湖南省特种作业人员初次/复审培训考核登记汇总表
6
申请办理
操作证人员
有效证件
初培
人数
身份证(复印件)
学历证(复印件)
体检表(原件)
复审
人数
身份证(复印件)
体检表(原件)
从事特种作业的情况证明
申报人签字:
接收人签字:
日期:
日期:
湖南省特种作业培训计划表
第 期
培训机构名称
培训类别
培训人数
培训时间
年月日至月日,共学时。
培训地点
使用教材
课程安排
(初培、复审)
(理论、实操)
序号
日期
教学内容
课时
授课教师
资格证编号
1
2
3
4
5
6
7
8
培训机构意见:
考核单位意见:
(盖章)
(盖章)
年月日
年月日
备注
1、此表由培训机构填写,报送考核单位审查同意后,方可进行培训。
2、此计划表一式2份,培训机构保存1份,考核单位保存1份。
培训机构联系人:
联系电话:
湖南省特种作业考核申请表
第 期
培训机构名称
考核日期
培训类别
培训人数
培训时间
年月日至月日,共学时。
考核地点
考核人数
考核安排
(初培、复审)
考核内容
理
论
实
际
操
作
培训机构意见:
考核单位意见:
(盖章)
(盖章)
年月日
年月日
备注
1、此表格由培训机构填写,报送考核单位。
2、此表格一式2份,培训机构保存1份,考核单位保存1份。
培训机构联系人:
联系电话:
湖南省特种作业人员现场考核记录表
培训机构名称
培训
类别
考核地点
培训
人数
考核人数
考核时间
培训时间
年月日至年月日共计学时
现场考核情况
理
论
实
际
操
作
现场
资格
审查
情况
现场考核人员签名:
年月日
备注
1、此表格由考核单位考核人员负责填写,并报发证部门。
2、此表一式2份,考核单位1份,发证部门1份。
湖南省特种作业人员培训考核登记表
培训类别
培训时间
培训人数
考核人数
起止编号(合格)
初培
复审
合格
不合格
小计
——
——
——
——
——
——
考核单位意见:
负责人(签名):
(盖章)
年月日
备注
1、此表用于特种作业人员操作资格证审核报送,请将此表附于汇总登记表的首页。
类别填写如:
“电工”等。
2、此表格一式3份,培训机构1份,考核单位1份,发证机关1份。
合计:
人共页考核单位联系人:
电话:
申报单位:
报送时间:
年月日
湖南省特种作业人员初次/复审培训考核登记汇总表
报送单位:
报送日期:
年月日
序号
姓名
性别
文化程度
出生年月
身份证号
单位名称
作业类别
操作项目
考核成绩
健康
状况
IC卡号
备注
理论
实操
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注
此表格一式3份,培训机构1份、考核单位1份、发证机关1份。
经办人:
联系电话:
身份证明(年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄;复印件1份,正反面印制,照片、证号清晰,加盖“复印无效”印章)
学历证(具有初中及以上文化程度,危险化学品作业应具备高中或者相当于高中及以上文化程度;复印件1份,照片、毕业证号、印章清晰,);
湖南省特种作业人员
体格检查表
姓名
性别
出生年月日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系
电话
半身一寸免冠照片
体检单位盖章
籍贯
省市县
住所及
通讯处
毕业学校或工作单位
营养及
发育状况
良好中等欠佳消瘦肥胖
既往病史
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过敏史
家族病史
内科
血压:
/mmHg
心率:
次/分
呼吸
心脏及
血管
消化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见:
签字:
精神
神经
膝反射:
亢进、正常、减低
震颤:
有、无
肌张力:
亢进、正常、减低
病理反射:
阴性、阳性
肌力:
O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外科
身高
cm
体重
Kg
体重指数
医师意见:
签字:
头颈
甲状腺
胸廓
淋巴
脊柱
四肢
关节
疝
皮肤
肛门
扁平足
泌尿
生殖器
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医生意见:
签字:
右
右
沙眼
左
眼压
其他
眼疾
右
耳
听力
左公尺
耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
其他
心电图
医师签字:
胸部X线透视
医师签字:
其他检查
检查结论
主检医师签字(盖章)
检查医院
意见
主检医院(盖章)
年月日
备注
从事特种作业的情况证明
湖南省安全生产监督管理局:
XXX同志,身份证号:
XXXXXXXXXXXXXXXXXX,在我单位从事XX特殊工种工作,工作XX年来,有/无违章操作记录;有/无安全生产违法行为;有/无拒绝、阻碍安监部门监督检查行为。
特此证明。
XXX公司(单位公章)
X年 X 月 X日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 特种 作业 人员 操作 资格 认定 表格