二级医院产科问题及应对措施.docx
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二级医院产科问题及应对措施
二级医院产科问题及应对措施
通过认真对照自己平时的实际工作及思想动态,查找了自己工作以来在政治思想、组织纪律、为人民服务宗旨、实事求是方面存在的问题,并对此进行认真剖析,找准原因,明确今后的整改方向,以便更好地开展工作二级医院产科问题及应对措施通过对我院产科工作的调研,找出工作中存在的问题和困难并加以分析,提出相应的应对措施,包括转变服务理念,加强门诊建设;加强科室管理,提升服务质量;改进工作模式,加强母婴信息的安全管理;强化风险意识,消除安全隐患;制定分级服务包,满足不同层次的健康需求。
促进产科临床工作跟上时代的发展,摆脱当前的困境,进一步提升产科工作质量。
二级医院;产科;问题;困难;应对措施我院是一所二级甲等综合医院,随着城市化进程的加速、经济转型以及人口出生率的逐年下降,产科工作正遭遇着发展瓶颈。
二级医院产科是妇幼保健三级网的重要组成部分,妇幼保健工作的网络化管理要求产科临床工作必须改变原有的工作模式和方法,为了克服当前的困难,进一步提高工作质量,产科临床工作必须与时俱进。
1二级医院产科面临的问题与困难1.1住院分娩产妇数及新生儿出生率呈逐年下降趋势我县是一个只有20万人口的山区县,经济基础薄弱,人均收入处于比较低的水平,经济因素和社会环境因素制约了我院产科的发展。
随着近年来城市化进程的加速,人口流出大于流入,县域常住人口显著减少,现在的育龄妇女多数为80后、90后,她们的婚育观念也有了很大转变,生育愿望有所下降,且首次婚育时间普遍推迟。
这些因素综合起来导致在我院住院分娩产妇数和新生儿出生率逐年下降,并成为趋势,且这种趋势在短时间内很难扭转。
2017年我院住院分娩产妇数1401人,出生活产婴儿1407人;2018年住院分娩产妇数1167人,较上一年减少16.70%,活产婴儿1167人,较上一年减少17.05%。
2019年截止9月30日,住院分娩产妇数702人,较上一年同期减少18.37%,活产婴儿703人,较上一年同期减少18.35%。
产科正面临着无米之炊的局面。
1.2健康需求提升并出现分化随着经济的发展,人们的健康需求也在逐步提升,价值观和消费理念也在发生改变。
贫富差距的加大促使人们的健康需求也发生了分化,富有的人想享受更高层次的医疗服务,经济条件差一点的人只能得到基本的医疗保障,个别贫穷的人还需要政府兜底买单。
我院是公立医院,肩负着全县人民的医疗保健,服务必须要满足不同人群的健康需求。
在具体工作中,产科临床工作者不仅要提供优质的服务,还要评估每一名产妇的消费水平,各种检查治疗既要满足临床所需,还要考虑医疗成本和孕产妇的经济承受能力,稍有处理不当就会引发医患矛盾。
产科临床工作者的工作量和工作难度加大。
1.3医疗纠纷攀升产科医疗纠纷多,执业环境恶劣,这是行业内公认的。
经济的高速发展带来了新的社会矛盾,人们更加注重利益、关注自我,甚至还有人无视公平与公正,为了金钱背弃伦理与道德,藐视法律与法规而无所不为。
产科工作服务的对象已经发生了变化,这是我们必须要面对的现实。
由于前几年医改过分商业化,加之个别媒体对行业内不良事件的过度炒作,使得有些产妇及其家属对医疗行业的信任度降低。
现在产科临床工作变得很困难,处处都要小心翼翼。
1.4妇幼保健工作的网络化管理对产科临床护理工作提出了更高的要求信息化时代已经到来,其正改变着我们生活的方方面面。
我省妇幼保健工作已全面实现了网络化,管理更加科学、高效,信息传递更加及时、准确,极大地提高了工作效率,降低了工作成本,管理水平大幅提升。
妇幼保健工作的网络化管理加速了产科临床护理工作的现代化办公,扩充了工作内涵,改变了工作模式,同时也增加了工作的难度。
近年来,一些不法分子正将他们的罪恶之手伸向医疗机构,电信诈骗、代孕者骗取出生医学证明的事件偶有发生。
其恶劣行径给产科工作者带来了许多困惑,社会影响极大,严重损害了医疗机构的声誉。
1.5安全隐患增加近年来,由于医疗纠纷频发,加大了产科临床工作者的执业压力,许多产科质量考核指标在具体执行中遭遇到很大的阻力。
非医学指征剖宫产数量显著增加,使剖宫产率难以有效控制,不但增加了母婴的安全隐患,同时也使助产士的助产技术有了不同程度的下降。
现在的育龄妇女绝大多数是独生女,从小在父母的精心呵护下长大,不愿意忍受分娩之痛。
她们的生育问题更是两家人的头等大事,各种先进的医疗设备、仪器和镇痛技术在临床中被广泛运用。
我们每一个行内人都知道,每一种医疗技术都是一把双刃剑,分娩在大多数情况下是一个生理过程,这些新技术、新项目的使用,拓宽了产科业务,同时也增加了分娩风险,给医疗安全埋下了隐患。
近几年来,乙肝、梅毒、艾滋病的感染率逐年上升,使工作人员的职业暴露风险增加,医院感染的防控难度加大,这也是安全隐患之一。
2应对措施2.1转变服务理念,加强门诊建设2.1.1加强计划生育门诊的健康教育人是第一生产要素,对于一个国家和民族来说,人口并不是越少越好。
由于无痛技术的广泛运用,人工流产手术已不再痛苦,人们对手术的选择开始变得从容而随意。
无痛人工流产手术在任何时候都只能是意外妊娠的一个补救措施,应加以限制,不得滥用,更不能成为医院招揽患者的手段。
如果大量的生命在萌芽期就被扼杀了,我们的产科工作要为谁服务?
因此,计划生育门诊要转变原有的观念,健康教育的内容应该增加对育龄妇女的生育观教育,提升育龄妇女的生育意愿。
2.1.2拓宽产科门诊业务人口出生率的下降不可避免,将长期存在,短时间难以扭转,提升住院分娩产妇数空间有限。
只有通过拓宽产科业务,扩充服务内涵,提升服务质量,才能使产科走出困境。
因此,要大力加强产科门诊建设,尤其是高危妊娠门诊的建设。
调配足够的工作人员;配置足够的硬件设施,投放足够数量的母婴监护仪,以满足门诊大量产前检查的需要;配置音像设施,做好孕期宣教;增加盆底康复设施,将产科工作延伸到产后康复期,甚至整个围孕期。
让助产士走出产房,上门诊、走向社区,做到产前孕期保健工作与产时技术服务齐抓并重。
2.2加强科室管理,提升服务质量医疗质量是一所医院赖以生存的根本,提高产科质量是所有产科人的追求。
管理者要重视对医护人员的培训,只有技术水平提高了,医疗质量才有保障。
要强化各项核心制度,规避和减少医疗风险。
加强对新进人员的入职培训,尤其是责任心的培养。
教育他们在完成每一项操作时要有高度的责任心,对待服务对象要有爱心,与孕产妇及其家属沟通时要有耐心,观察病情要细心,对自己的工作能力和水平要有信心。
对重点高危服务对象要重点关注,加强对危重、手术、急诊孕产妇的管理。
重视环节质量,对待关键环节要有工匠精神,做到一丝不苟。
重视临床与护理的分级查房,使临床、护理工作做到同步发展。
在进行各种检查治疗前一定要做好知情同意,认真履行告知义务,尤其是孕产妇本人的知情同意。
通过详尽、规范的健康教育,让孕产妇及其家属真正了解分娩的风险,积极与医护人员配合。
促进良好医患关系的建立,提高患者满意度。
2.3改进工作模式,加强母婴信息的安全管理产科临床工作作为妇幼保健三级网的重要组成部分,必须与时俱进,与时代接轨。
加强对产科工作者的法制教育,在工作中要有一定的警惕性。
严格信息保密制度,以确保母婴信息的安全。
优化工作流程,制定防范措施,措施一定要有前瞻性和可执行性。
目前我省有2个母婴信息平台,一个是臻鼎妇幼系统,另一个是人口出生实名网报系统。
在产科临床工作中要加强对2个系统的监管,一定要按照上级指示进行标准化管理,在可能的情况下实现2个系统的资源共享。
要做到采集信息准确、核对信息仔细、上报信息及时。
建立并严格执行《出生医学证明管理制度》,规范办理流程,做好出生医学证明的安全管理。
2.4强化风险意识,消除安全隐患产科工作的特点是高风险,稍有不慎就会付出血与生命的代价。
要加强工作人员的风险意识培养,严谨工作作风,牢固树立以人为本、质量第一、安全第一的服务理念。
严格新业务、新技术的准入,避免过度医疗。
规范医疗护理文书的书写,提高书写质量,提高医护人员对医疗责任举证倒置的重视。
严格查对制度,避免和减少差错事故的发生。
加强医院感染的防控力度,减少职业暴露,降低医院感染发生率。
加强院内基础设施的安全管理,及时消除隐患,避免不良事件发生。
2.5制定分级服务包,以满足不同层次的需求根据不同的消费群体制定不同级别的服务包,使产科服务的经济效益达到最大化。
服务包的内容不仅要满足临床所需,还要考虑成本回报。
要让孕产妇知情、同意,并自愿选择,避免发生医患纠纷。
同时,服务包的制定和使用还不能与国家的惠民政策、扶贫政策相悖,要做到患者满意、社会满意、政府满意。
时代在发展,医学科学在进步,母婴保健事业关系着国家的未来,产科作为医学科学的一个分支,母婴保健三级网的重要组成部分,要跟上时代的发展;要把当前的危机当成机遇,把困难当成挑战,努力提升产科工作质量,尽快走出发展困境。
二级医院产科问题及应对措施摘要随着免疫学的进展,妊娠合并自身免疫性疾病越来越多地被发现。
妊娠与AID之间的相互影响,往往与不良妊娠结局相联系。
因此,如何在孕前识别高危人群或潜在发病者、如何在孕期发现患病者,以及如何对已确诊AID患者进行恰当的病情评估及管理,减少AID对母胎的影响,是产科及多学科共同关注和管理的重要问题。
妊娠合并自身免疫性疾病临床监察与处理自身免疫性疾病在育龄期女性并不少见。
妊娠合并AID时,自然流产、早产、胎儿生长受限、羊水过少、胎死宫内、子痫前期-子痫、HELLP综合征等各种并发症明显增加。
由于孕前的隐匿性以及妊娠和分娩激素水平的变化,有部分隐匿和不典型病例显性化,有部分病情复发或加重。
因此,如何在妊娠前、妊娠期及分娩期、甚至产后,及早识别AID,实施监测与管理,是产科与多学科医师共同面临的问题,是降低AID母儿损害的关键。
1、妊娠相关且常见的自身免疫性疾病AID是机体免疫系统呈现出的各种疾病状态,共同特征是存在一种或多种自身免疫抗体。
可单独存在,常为多种AID合并存在。
分为系统性和器官特异性AID,前者也称为自身免疫性结缔组织病。
ACTD特点是:
以血管和结缔组织慢性炎症病理改变为基础,病变可累及多个系统。
产科常见的AID包括:
系统性红斑狼疮、未分化结缔组织病、抗磷脂综合征、多发性肌炎-皮肌炎、干燥综合征、系统性硬化症、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜等。
另外,桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、1型糖尿病等为器官特异性AID。
关于混合性结缔组织病是一种综合征,可有SLE、PM/DM、SSc等临床表现和高效价的抗核糖核蛋白抗体,被认为是某种疾病的中间过程或亚型,为有特色的未分化类型。
而UCTD虽有较少的多个AID临床和免疫学特点,但不能满足任何一种疾病特定标准,属于全身性自身免疫病。
对非妊娠期女性来说,血清AAB阳性而无临床症状者,不足以诊断某种AID,也无需干预。
但在妊娠期可影响胎盘发育,进而导致胎盘性相关的母胎并发症。
无论是MCTD还是UCTD,即便被认为不典型和轻度损害者却都可相关于各种妊娠并发症。
2、AID相关免疫学和生物化学指标了解AID相关免疫学和生物化学指标有助于围孕期和孕期主动、及时查找和识别AID。
2.1非特异性自身免疫抗体抗核抗体是一类能与多种细胞核抗原反应的AAB,许多AID都可以出现阳性。
在SLE、SS、PM/DM、SSc、RA及自身免疫性甲状腺病等绝大多数患者均可检出ANA,未经治疗的SLE患者几乎95%以上能够检出较高滴度的ANA。
因此,ANA可作为AID的筛选试验。
在非孕期一般认为血清ANA滴度在1∶80以上才有临床意义,而且与疾病的活动无关。
但在妊娠期,要注意依据母体-胎盘-胎儿表现的病理倾向和状况在异常滴度者中进行追查。
2.2常见特异性自身免疫抗体2.2.1SLE相关特异性抗体抗ds-DNA抗体:
SLE的标志性抗体之一,活动期70%~90%抗体阳性;抗Sm抗体:
30%的SLE病人可检测到抗Sm抗体;抗nRNP抗体:
约40%SLE可检出抗nRNP抗体,与抗ds-DNA抗体同时存在时,则可出现肾损害。
抗nRNP抗体阳性者,雷诺现象、瘢痕盘状损害发生率增加;抗rRNP抗体:
在精神症状发作前及发作期抗rRNP抗体效价升高。
2.2.2APS相关抗体抗心磷脂抗体:
主要是IgG和IgM型。
血栓形成、血小板减少和复发性自然流产主要与IgG型有关;而IgM型与溶血性贫血和中性粒细胞减少有关。
ACA阳性SLE患者血管炎、溶血性贫血、心脏及中枢神经系统损害率明显增高,血清及脑脊液中ACA的检测有助于神经精神性狼疮的临床诊断。
狼疮抗凝物:
为IgG、IgM或两者混合型,主要存在于SLE、APS等,还可见于动静脉血栓形成患者。
LA在体外具有抗凝作用,在体内则具有促凝及血栓形成作用。
应在抗凝治疗前或停用口服抗凝药至少l周后进行检测。
抗2-糖蛋白1抗体:
主要抗原是2-GP1,无论ACA还是LA与带负电荷的磷脂结合时,都需要辅助因子2-GP1的参与。
当ACA与其反应后易形成血栓。
有人认为检测2GP1抗体可能比ACA更有意义。
2.2.3PM/DM相关特异性抗体抗Jo-1:
阳性率为20%~40%。
抗Jo-1阳性典型的三联征为:
PM、关节病变、肺泡或肺纤维化。
2.2.4SS相关特异性抗体抗SSA抗体:
Ro抗原与SSA抗原是同一种物质,称为SSA/Ro抗原。
在SLE中的阳性率为25%~60%,SSA/Ro-52ku多见于SS,而SSA/Ro-60ku多见于SLE。
在SS患者抗SSA常与抗SSB抗体同时存在;SLE患者抗SSA可单独存在,常伴有皮肤光敏感和肾脏受累。
母亲抗SSA抗体阳性可通过胎盘引起新生儿狼疮综合征。
抗SSB抗体:
为SS的相关抗体,SSB抗原与胞浆抗原La也是同一物质,称之为SSB/La抗原。
在SS的诊断中较抗SSA具有更高的特异性。
在SLE中的阳性率为10%~35%。
2.2.5SSc相关特异性抗体抗ScⅠ-70是特异性抗体之一,阳性率为28%~40%,与皮肤弥漫性系统性硬化症密切相关。
2.2.6RA相关特异性抗体抗CCP抗体:
具有较高的敏感度和特异度,是RA新的血清标志物,即使是早期患者,敏感度也为40%~60%。
RF无特异性,可作为疾病损伤严重性的标志物,特别在活动性SLE中有较高的阳性率。
2.2.7ITP相关特异性抗体抗血小板相关抗体是诊断血小板减少性紫癜的指标之一。
2.2.8AITD相关特异性抗体抗甲状腺抗体是诊断AITD的特异性指标,甲状腺功能正常时,血清抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体滴度显著增高即具有诊断意义。
HT患者血清中ATA阳性率达90%~95%,Graves病检出率40%~90%,SLE等ACTD患者血清中ATA阳性率为20%~30%。
而甲状腺刺激抗体是Graves病的重要诊断指标之一,也是判断其预后的重要指标。
通常把TSH受体抗体阳性视为TS-Ab阳性。
2.2.91型DM常见相关抗体包括胞浆胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体及部分蛋白酪氨酸磷酸酶胞内抗体,可通过胎盘传给胎儿。
2.3AID相关血生物化学指标AID确切的病因并不清楚,遗传、感染以及自身免疫调节等都是影响因素。
AID患者往往伴有血糖、血脂代谢和血液系统的异常,相关血生物化学指标检测是早期发现AID的重要信息和手段之一。
2.3.1糖脂代谢指标有多种AID存在着糖脂代谢指标的变化。
1型DM作为一种异质性AID,常与AITD相伴随。
胰岛素也加强TSH对血脂的影响,甲状腺功能异常可与代谢综合征相互影响并促进病情发展。
半数以上的SSc患者可能同时存在甲状腺功能低下。
近年来,SLE、RA等AID也被发现有类似的血脂异常,其中SLE的血脂特征被称为狼疮模式。
与此同时,SSc、APS等其他AID也被发现存在不同形式的血脂紊乱。
2.3.2凝血纤溶系统指标自身免疫抗体导致的血管内皮损伤的炎症和凝血机制变化的指标是临床可见监测项目。
血小板减少往往是临床易见的首发征象,是SLE患者血液系统受累及ITP的重要表现,也是APS重要表现之一。
血小板减少通常是由免疫因素引起。
ITP的抗体可直接与血小板膜糖蛋白的抗原决定簇作用。
此外,凝血系统明显激活,凝血酶大量生成,导致抗凝血酶Ⅲ、蛋白C消耗过多和活性降低,纤维蛋白降解产物和D-二聚体升高。
APL与血栓形成之间有明确的关联。
在可能致命的灾难性APS,具有典型的多器官衰竭表现,且不仅限于肺、脑和肾脏。
APL还可能通过影响血小板活性、凝血或抗凝机制和血管内皮功能而诱发血栓形成,进一步导致血栓形成的制约机制被破坏。
3、孕前和孕期AID监察3.1孕前和孕期AID筛查和识别单纯AAB阳性而无临床症状者,不足以诊断某种AID,但由AAB导致的免疫紊乱对生殖及妊娠的危害不容忽视。
在孕前和孕期筛查和识别AID,有益于早期启动防范措施。
监察要点:
对孕前即已确诊的AID患者在孕前和孕期进行定期AAB监测并行多学科管理和病情评估。
病史警示信息:
对妊娠丢失尤其反复妊娠丢失史、早产、早发FGR或PE-E病史的高危人群需孕前咨询或孕早期初诊时进行相关的AAB筛查。
本次妊娠警示信息:
妊娠绒毛膜下出血、早发FGR或羊水过少、以及早发PE或HELLP综合征等高危人群警惕AID,必要时筛查AAB。
对存在糖代谢、脂代谢异常或甲状腺自身抗体阳性及既往血栓史等高危人群进行必要的筛查。
对血小板降低者不能局限在血液科检查范围,注意AID的存在。
注意望诊,及早发现AID患者:
中医学理论认为SS,包括继发于SLE、PM/DM、SSc等的继发性SS,属燥症,见皮肤和黏膜等干燥及面部皮肤的斑性损害。
3.2孕期母体-胎盘-胎儿监测妊娠合并AID主要影响包括疾病的加重及出现母体并发症、胎盘功能障碍和胎儿受累及。
对母体进行病情监测和并发症监测,包括产科个体化产前检查模式制定以及相关多学科随诊。
实验室检查包括血常规、肝肾功能、糖代谢和脂代谢指标、血沉、C反应蛋白、凝血功能和血液流变学指标,以及AAB谱和补体免疫系统监测。
SLE疾病活动以血液系统及肾脏受累最常见,血常规检查常会出现WBC、PLT、Hb降低,约5%的SLE患者PLT低于50109/L。
对于狼疮肾炎,产科不良预后因素包括受孕时或孕早期疾病处于活动期,基础肾功能不良,以及合并存在APS或高血压。
ESR的监测对是否需增加激素剂量有指导意义。
当CRP明显升高时要考虑是否合并感染或全身血管炎。
与低补体血症有关的AID主要是SLE,尤其是活动性狼疮肾炎、中枢神经型狼疮等,以CH50及C3变化最为敏感。
补体C3、C4下降或CH50下降25%、抗ds-DNA抗体的异常升高多提示疾病活动。
临床血清补体检测还用于妊娠晚期SLE恶化与PE-E的鉴别,二者临床特点相似,处理却截然不同,严重PE往往需要立即终止妊娠;而SLE加重时,需要增加免疫抑制剂用量以控制病情。
对SLE及SS患者应进行抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体的检测,妊娠后仍处活动期的患者,可能导致NLE,若通过胎盘进入胎儿体内引起心脏传导阻滞,有较高的病死率。
妊娠期应注意易栓指标监测以提高对妊娠期获得性易栓症的警惕,监测凝血功能、FDP、AT-Ⅲ、血浆鱼精蛋白副凝试验、D-二聚体等。
若出现D-Dimer升高,AT-Ⅲ降低等应予以警惕和追查,注意及时干预和治疗。
注重血脂异常者的其他因素查找,血脂指标和血浆脂蛋白质和量的异常都可以促进血栓形成。
凝血相关指标与血脂的变化相关联,表现为促凝血指标纤维蛋白原的增加而抗凝血指标AT-Ⅲ减少和继发纤溶亢进D-Dimer增加。
对易栓倾向和高危孕妇进行血脂检测有利于抗凝剂和抗氧化剂的临床选择和预防性应用。
AID患者常出现肾脏的受累,注意监测肾功能和尿常规及24h尿蛋白定量。
尿常规检查可出现蛋白、红细胞及管型,有时还出现白细胞。
ATA是自身免疫紊乱的表现,可合并存在APS等其他AID。
AITD合并其他AID的风险显著增加。
对1型DM患者孕前和孕期注意ATA及甲状腺功能检测,及早发现甲状腺相关疾病并给予及时干预和治疗。
源于妊娠早期胎盘形成及发育过程中受到的免疫损害,致使胎盘功能低下,进而影响胎儿正常发育及羊水形成。
对胎盘-胎儿监测包括超声多普勒子宫-胎盘血流改变、胎盘回声变化、羊水量变化以及临床检查与超声检查的胎儿生长发育评估。
妊娠合并AID或AAB阳性者,易出现FGR和小于胎龄儿及羊水过少等并发症。
脐血流阻力增加、舒张期血流消失甚至反向等不同程度的异常,都是胎盘功能不足与胎儿缺氧的征象。
对临床和超声影像学出现胎盘-胎儿功能和发育异常现象时注意母体自身潜在疾病的查找,警惕和筛查母体AID,避免仅仅从胎儿或胎盘单方面因素考虑。
4、妊娠合并AID孕期处理4.1妊娠合并AID属高危妊娠关键是要及时发现隐匿的AID妊娠妇女,给予及时的干预措施。
应避免劳累,避免高盐、高脂及高糖饮食摄入,注意营养及优质蛋白质补充,教育孕妇学会自我平衡饮食和环境调节,学会胎动监测,强化依从性以及围孕期和孕期的多学科管理。
4.2AID患者实行计划性妊娠病情稳定至少半年以上再妊娠。
孕前即改用对胚胎和胎儿影响小的药物维持治疗。
对于SLE患者,在无重要器官损害、病情稳定1年或以上,细胞毒免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤等停药半年。
激素仅用小剂量维持时方可妊娠。
对孕前即患有PM/DM者,如合并肺纤维化、肺动脉高压,一般不主张妊娠,若妊娠应考虑及时终止;SSc者合并PAH者也不宜妊娠,50%产妇死亡与其相关。
孕前应筛查PAH,孕期诊断PAH者应终止妊娠。
RA患者在妊娠前需达到病情的显著缓解或改善,应用在妊娠期安全无害的药物控制病情。
在妊娠前停用有潜在致畸作用以及尚无可靠证据显示对胎儿无危害的药物,如CTX、MTX及麦考酚酸吗乙酯等。
注意补充叶酸。
意外暴露于致畸药物,应对胎儿状况进行详细评估,依据孕妇本人及家属意愿,最终决定是否终止妊娠。
4.3强化产前检查传统产前保健模式往往偏重孕晚期阶段,但对于存在母体AID基础状况者,妊娠早中期是关键时期,制定个体的产前检查计划,避免各种早发的妊娠并发症,加强监察和监控。
4.4早预警早筛查早干预对AID合并妊娠应预防妊娠并发症。
对母体-胎盘-胎儿任一方有异常征象注意三方面因素查找。
综合性评估各项实验室指标。
针对前面所述预警信息深度追查。
注意调整糖脂代谢和甲状腺功能。
应用激素治疗者注意补钙。
及时给予针对性和选择性的抗凝剂和抗氧化剂的干预。
维护胎盘灌注,注意体液量补充。
对反复中晚期流产、早产或诊断为宫颈机能不全者,注意AID的筛查,并进行多重监测和管理,注意AID的对症治疗,而不仅仅局限依赖在宫颈环扎术方面。
这也是此类患者获得成功妊娠关键。
4.5AID合并妊娠的药物应用可以说药物应用在AID合并妊娠中有预防和治疗双重性。
针对妊娠并发症可规划在预防范畴,而针对AID本身可在治疗范畴。
对于AID孕妇抗凝药有针对不同视点的预防和治疗的双重性。
小剂量阿司匹林和低分子肝素已经在较普遍的应用,但应注意目前存在的滥用性、无选择性和无指征性的盲目应用。
虽未被证实,阿司匹林对早期妊娠可能有胎儿心脏致畸作用。
关于抗凝药在妊娠期的启用及停用时间和剂量主要依据母体AID病情和胎儿胎盘的受累临床表现。
应注意,针对AID孕妇,抗凝药超乎预防范畴,起始和停用时间均不同于预防方法,例如,对于特殊病例如存在灾难性APS且伴有严重HELLP综合征或早发子痫前期者,必要时在同时加强预防出血措施下,在术后12h恢复足量抗凝药物应用。
美国胸科医师学院于2012年发表了第9版抗栓治疗及血栓预防指南,对于特殊人群抗凝管理推荐:
急性静脉血栓栓塞的妊娠妇女推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防和治疗VTE。
因VTE接受抗凝治疗后妊娠,时机推荐在妊娠前期、中期、后期以及临产前。
对于符合APS的妊娠妇女,推荐产前应用预防剂量或者中等剂量的普通肝素,或者预防量的LMWH加小剂量阿司匹林。
对于有易栓倾向且无既往VTE病史妊娠妇女的血栓预防,产前使用预防剂量或中等剂量的LMWH,产后给予为期6周的预防剂量或中等剂量的LMWH或维生素K拮抗剂。
使用LMWH抗凝治疗至少持续到产后6周。
免疫抑制剂可降低
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