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头晕与眩晕概述
首都医科大学附属北京安贞医院高天理
一、概述
(一)什么是头晕?
头晕就是成年人就诊的常见原因,占就诊人口总数的20%-30%。
而眩晕是头晕的一种特殊类型,尤其在改变体位时,患者主诉头晕目眩、失去平衡或不稳定的感觉,可能房间或周围的物体都在旋转,所以病人认为自己也在转,甚至无法走路甚至不能起床。
有时病人会出现恶心,呕吐,腹泻,心率和血压的改变,同时伴有恐惧和焦虑的情绪。
(二)眩晕和头晕不是独立的疾病实体
在神经内科,除头痛外,眩晕和头晕是最常见的症状,据一项超过30,000人的调查显示,眩晕的患病率是17%左右,超过80岁则上升到39%。
眩晕和头晕这两个术语涵盖各种病因和发病机制,是多种感觉和感觉-运动综合征。
眩晕一般是由于前庭功能紊乱,而头晕不是。
视觉刺激引起的眩晕,是因为二者没有达成一致(例如,高度眩晕或视动错觉)。
单侧迷路病变、前庭中枢通路病变、耳石症可引起眩晕。
二、眩晕综合征
尽管不同的病理机制,眩晕可以归类为眩晕综合征,均表现出典型类似的症状和体征:
头晕/眩晕、恶心、眼球震颤、共济失调。
其中:
感觉障碍:
头晕/眩晕;凝视稳定性异常:
眼球震颤;姿势控制障碍:
倾倒、共济失调;植物神经系统:
恶心、呕吐、腹泻;它们分别位于脑中不同的部位,都与前庭系统的主要功能相关联。
(一)前庭系统最重要的解剖结构是前庭眼反射(VOR)
前庭系统是最重要的解剖结构,是有关头晕的最重要解剖结构,其中在头晕的过程中起作用的是前庭眼反射VOR,VOR包括三个动作:
第一个是头部水平旋转的Z轴;第二个是头部伸屈的y轴;第三个是横向歪头的x轴。
(二)前庭眼反射(VOR)
前庭眼反射的三个平面代表的三维(3-D)空间中,前庭眼动系统负责的空间方向,具有感知自身运动、凝视稳定性和姿势控制3个功能。
耳石症是发生在水平和垂直半规VOR内的感觉聚合异常。
VOR连接一组相同的、特定的空间平面,即水平、上下、前后方向,对准主要方向拉动眼部肌肉。
椭圆囊和球囊斑内耳石脱落,漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变,这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴,刺激前庭感受器而造成眩晕。
耳石引起症状是重力和线性加速度的作用结果。
这种双侧旋转和加速度作用,是对在相应平面上的头部的旋转运动作出的反应。
三、头晕的发病机制
头晕可以由许多因素引起,如血液循环障碍、内耳疾病、药物使用、创伤、感染、过敏和/或神经系统疾病均可引起不稳定感或头晕。
头晕是可以治疗的,但重要的是帮助患者确定原因,以便实施正确的治疗。
四、头晕单元中不同眩晕综合征
在头晕单元中有很多不同眩晕综合征,如:
良性阵发性位置性眩晕也就是耳石症BPPV,占整个头晕病例的18.3%;恐惧症体位性眩晕、前庭中枢性眩晕、前庭性偏头痛、前庭神经原炎、美尼尔氏病、双侧前庭病、心因性眩晕,也就是焦虑症,还有比较少见的一种癫痫发作叫前庭性癫痫、外淋巴瘘、还有其他各种病因。
在门诊或急诊就诊患者中,眩晕的发病情况:
良性阵发性位置性眩晕是最常见的原因,发生于18.3%的患者;惊恐性体位性眩晕(15.9%);前庭中枢性眩晕(13.5%),包括脑血管和炎症性疾病(腔隙性梗死或多发性硬化[MS]);基底/前庭性偏头痛有两个发病高峰:
20和60岁。
因此它绝不是只有年轻的女性才有的一种疾病;前庭神经炎和美尼尔氏病。
(一)前庭周围性眩晕是最常见的形式
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经炎、美尼尔氏病最多见。
前庭性癫痫发作、双侧前庭病及外淋巴瘘很少发生。
前庭周围发作,影响半规管功能,其特点是在向一个方向转头时,出血恶心,呕吐、强烈旋转性眩晕和自发性眼震。
(二)前庭中枢性眩晕
前庭中枢性眩晕涉及前庭神经核、前庭神经和位于脑干、小脑、丘脑和皮层的眼球运动结构之间的回路。
前庭中枢性眩晕都是可以明确诊断病因的临床综合征,例如,眼震快相(向上或向下),这些典型的眼球运动,只有脑干中央或小脑疾患时发生,有明确的定位。
前庭中枢性眩晕也可以是幕下一个更复杂的临床综合征的一部分。
而其他的症状和体征,如眼球核性运动障碍和/或其他脑干受损表现(例如,Wallenberg's综合征,除了眩晕、恶心、呕吐及眼震和共济失调等(前庭神经核损害)表现外。
还有:
1、病侧Horner氏综合征,即眼睑下垂、眼裂缩小、眼球下陷、瞳孔缩小。
2、软腭、咽肌及以声带麻痹。
3、交叉性感觉障碍,即同侧面部痛温觉减退,角膜反射消失。
4、中枢性眩晕可以表现为发作持续几秒钟或几分钟(如基底/前庭性偏头痛);几小时或几天(脑干梗死);或作为一个永久的症状(如ArnoldChiari畸形病例快相向下的眼震)。
(三)患者对头晕的主诉是什么?
头晕的主诉可以包括许多方面,如感觉头晕眼花、站立不稳或飘浮感。
眩晕是一种特定类型的头晕,表现为自身或环境的运动错觉。
晕动病(晕车):
是在乘飞机、过山车或乘船时所带来的一些不良体验。
头晕、眩晕、晕车都涉及到平衡和均衡感。
每个人的平衡感,维持着神经系统各个部分之间复杂的相互作用。
(四)眩晕的类型
旋转性眩晕:
如骑旋转木马样(例如,前庭神经炎)或姿势失衡,如乘船旅行、惊恐性体位性眩晕),或伴麻木(例如药物副作用、中毒)。
持续时间:
眩晕发作几秒-几分钟(前庭性癫痫);几小时(例如,美尼尔氏病、基底/前庭性偏头痛);持久性眩晕持续几天-几个星期(例如,前庭神经炎);体位性眩晕,发作的持续时间从几分钟到几小时(如后循环缺血)。
(五)触发/加重眩晕的因素
1.无触发因素(例如,前庭神经炎);
2.行走诱发(例如,双侧前庭病变);
3.转头诱发(例如,前庭性癫痫);
4.头位置变动诱发(例如,BPPV);
5.咳嗽、压力、一定频率的声音引起的Tullio现象(例如,外淋巴瘘或上管缺裂综合征);
6.在某些社交场合(如惊恐性姿势行眩晕)。
(六)当头晕主要伴随症状为麻木时
如果病人头晕同时伴有明显肢体麻木主诉时,可以考虑下列疾病:
1.晕厥前头晕
体位性失调:
血管迷走性发作;
神经心源性晕厥:
心律失常及其他心脏疾病。
2.精神疾病
过度换气综合征,惊恐发作,广场恐惧症;恐高症,惊恐性体位性眩晕。
3.代谢紊乱
低血糖、电解质紊乱(高血钙症,低钠血症)。
4.中毒
酒精,药物,有毒物质。
(七)阵发性、反复发作眩晕的疾病
涉及到阵发性或者是反复发生的眩晕性疾病,可以考虑迷路/前庭(第八对颅神经)病变,如:
美尼尔氏病;周围前庭阵发症;外淋巴瘘或上管缺裂综合征(诱导通过咳嗽,按一个特定的频率,或响亮的声音,即,图利奥现象);良性阵发性位置性眩晕(只在变化头位置相对重力);Cogan's综合征;桥小脑角的囊肿或肿瘤。
(八)持续性眩晕和头晕的疾病
引起持续性眩晕和头晕的疾病可见于:
1.感染
病毒:
前庭神经炎、耳带状疱疹、病毒、神经迷路炎;细菌:
细菌性脑膜炎、结核性迷路炎、梅毒性迷路炎;衣原体迷路炎;莱姆病;中耳炎(很少)。
2.自身免疫性内耳疾病
3.肿瘤:
前庭神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、表皮样囊肿、血管瘤、转移瘤、脑膜癌。
4.血管病:
迷路梗死(迷路动脉又称“内听动脉”,83.6%(41/49)起于小脑下前动脉,12.3%(6/49)起于基底动脉,4.1%(2/49)起于小脑下后动脉。
迷路动脉的平均管径为(0.18±0.05)mm。
迷路动脉55.1%为1条,40.8%为2条,41%为3条。
5.脑干梗死、椎基底动脉扩张迂曲
6.高粘滞综合征
7.创伤:
颞骨骨折>纵向(横向断裂)
8.迷路震荡
9.创伤后耳石性眩晕
10.外淋巴瘘
11.脑干震荡
12.医源性损伤
13.颞骨手术
14.全身或反鼓膜治疗与氨基糖苷类应用
15.其他有耳毒性的物质应用
(九)躯体感觉分类与头晕
如果内耳负责监视运动的方向,如转动、滚动,前、后、侧方运动,及上、向运动;眼睛负责监测身体在空间(即倒立等)和运动方向;压力感受器在关节、下肢和脊柱,告诉什么身体部分接触地面;肌肉和关节的感受器(也称为本体感觉)告诉哪些身体部位移动;中枢神经系统(脑和脊髓),它处理从以上四个系统的所有信息,以保持平衡;当中枢神经系统从以上四个系统接收到相互矛盾的信息时,晕动病和头晕的症状出现。
五、头晕是什么原因导致?
常见的头晕,是由许多因素来导致,病人常常觉得头昏沉,不像眩晕那样强烈的痛苦旋转感,却常常觉得昏昏沉沉,脑子不清楚,有一些患者是因为相应的血管狭窄,没有得到足够的血流量,所以感觉到头晕眼花,这包括循环不足,比如低血压和动脉狭窄。
几乎每个人都会经历这样的情况,从躺的位置站立时,会有头晕。
另外由于动脉硬化,高血压、糖尿病或高脂血症患者,在慢性频繁血流不畅的基础,也会出现头晕。
心功能不全、低血糖或贫血也会引起头晕的感觉。
如果平时摄入一些兴奋剂,比如尼古丁和咖啡因,过量的盐都会导致血液循环不良。
有时情绪紧张、焦虑也可以引起动脉痉挛。
这样的病人会经常感觉到头晕、昏沉、乏力。
这是因为内耳没有接收到足够的血流量,从而引起头晕和眩晕发生。
内耳对于微小的血流改变非常敏感,所有引起大脑的血液循环不畅的原因,也会影响内耳,引起迷路动脉和内庭动脉缺血,出现头晕、听力减退。
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