母婴保健技术服务机构执业许可申请表.docx
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母婴保健技术服务机构执业许可申请表.docx
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母婴保健技术服务机构执业许可申请表
母婴保健技术服务机构执业许可申请表
(计划生育技术服务-新办)
被申请机关:
大兴区卫生局
申请单位:
大兴区妇幼保健院
地址:
黄村兴丰大街三段56号
机构类别:
专科医院
所有制形式:
全民
总床位数:
90其中计划生育病房床位数:
4
申请技术服务项目
请在□中划“√”(复印件加盖公章)
√放置宫内节育器术√□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术
√取出宫内节育器术√□中期妊娠引产术
√孕7周以内的药物流产术√□各种女性绝育术
√孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术
√孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术
√缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术
√腹腔镜√□宫腔镜
√孕10周以内人工流产负压吸引术(宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术)
提交文件目录:
请在□中划“√”
√□《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》
√□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》
√□《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件
√□医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书原件及复印件
√□开展计划生育技术服务的规章制度
√□计划生育技术工作用房平面图
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
法人代表(盖章):
2012年3月6日
申请单位:
大兴区妇幼保健院(章)2012年3月6日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
(计划生育技术服务)
申请单位:
大兴区妇幼保健院(章)
法定代表人:
×××(章)
(主要负责人)
医疗保健机构代码(登记号)
M110111*********01
机构性质:
非营利性(政府办)
申请日期:
2012年3月6日
批准文号:
字()第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(计划生育技术服务)时专用。
2.医疗机构代码:
按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。
3.表
(一)隶属关系:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个号码。
4.表
(一)所有制形式:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个号码。
5.表
(一)服务对象:
填写要求同4。
6.表
(一)法定代表人:
医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7.表
(二):
在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目。
8.表(三):
在科室设置情况表中,如有相应的科室请详细填写各项内容。
9.表(四):
在每项空格中填写相应的人数。
10.表(五):
次表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
11.表(六):
医疗保健机构按照《北京市医疗保健机构计划生育技术服务的基本标准》规定的装备标准,逐项填写。
(一)医疗保健机构简况
机构名称:
大兴区妇幼保健院
机构评审批准等级:
二级甲等
登记号(医疗机构代码)009344110224510551
所有制形式:
(1)全民
(2)集体(3)中外合资合作(4)股份制
(5)股份合作制(6)其他
(1)
隶属:
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业(4)
主管单位名称:
大兴区卫生局
服务对象:
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
(1)
机构地址:
黄村兴丰大街三段56号
电话69252081传真69247278邮政编码102600
法定
代
表
人
姓名×××性别□男√女
主
要
负
责
人
姓名×××性别√男□女
出生年月1963.4.3专业临床
出生年月1963.3.2专业临床
职务院长职称副主任医师
职务副院长职称主任医师
最高学历本科
最高学历本科
服务方式:
√门诊√住院√社区母婴保健□其他
总床位数:
90其中计划生育病房床位数:
4
备注
(二)医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
√01.妇女保健科√06.内科
√01.01青春期保健
√01.02围产期保健√07.外科
√01.03更年期保健
√01.04妇女心理行为√08.眼科
√01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其它
√10.口腔科
√02儿童保健科
√02.01集体儿童保健□11.皮肤科
√02.02儿童生长发育
√02.03儿童营养□12.精神科
√02.04儿童心理行为
√02.05儿童五官保健□13.传染科
√02.06儿童康复
□02.07其它√14.麻醉科(手术室)
√03婚检专科√15.医学检验科
√03.01男性婚检√15.01常规检验
√03.02女性婚检√15.02生化检验
√03.03宣教室√15.03内分泌检验
√03.04咨询室√15.04临床免疫
□15.05遗传检验:
细胞检验、
√04.妇产科分子检验
√04.01妇科□15.06其他
√04.02产科
√04.03计划生育□16.病理科
√04.04内分泌
√04.05生殖健康√17.医学影像科
□04.06其它√17.01X线诊断专业
√17.02超声诊断专业
√05.儿科√17.03心电诊断专业
√05.01新生儿急救√17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业
□05.03小儿消化□17.06其它
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病√18.中医科
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病□19.其它
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
(三)开展计划生育技术服务科室设置情况
科室名称
有
划√
面积
(m2)
床位
(张)
技术人员
1.计划生育门诊
√
35
1
医师以上
护士
2.计划生育门诊手术室:
手术间:
一般手术间
隔离手术间
准备室
刷手间或刷手处
更衣室或更衣处
术后休息室
√
√
√
√
√
√
20
3
4.5
4.5
3
9
6
3.计划生育科(病房)
√
10
10
9
4.计划生育科病房手术室:
手术间:
一般手术间
隔离手术间
准备室
刷手间或刷手处
更衣室或更衣处
√
√
√
√
12
3
4
12
5.药物流产观察室
√
12
2
备注
(四)人员情况
职工总数336其中卫生技术人员数279行政后勤人员数57
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
2
2
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其他
3
3
7
3
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女人
女1人
女1人
女3人
女人
男1人
男人
男人
男1人
男人
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
3
12
18
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
2
10
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
4
7
4
医技科室
主任技师
副主任技师
主治技师
技师
技术员
2
3
9
1
护理专业
主任护师
副主任护师
主治技师
护师
护士
护理员
21
46
72
(五)从事计划生育技术服务技术人员情况
姓名
性别
年龄
职称
职务
学历
医学院校
何年何月何日毕业
从事专业
医师、护士
执业证书
(有划√)
备注
专业
年限
×××
女
46
副主任医师
主任
本科
1987.7毕业于齐齐哈尔医学院
妇产科
24
√
(六)计划生育技术服务基本装备情况
基本装备名称
有(数)
备注
1.妇科检查床
2
2.手术床
2
3.手术包
10
4.器械台、器械柜
2
5.人工流产负压吸引器
2
6.冲洗容器
2
7.筛网、量杯
2
8.妇科检查条件:
窥阴器、臀垫、手套、棉签、载玻片、长镊、宫颈刮片、生理盐水、10%氢氧化钾、润滑剂、消毒剂等必备器材;
有各几个
9.基本急救条件:
抢救床、血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器、吸氧设备、电动吸引器、常用急救药品;
有各几个
10.常规临床检验条件:
常规生化、血尿常规、阴道分泌物检测;
有各几套
11.放射检查条件
有
12.心电检查条件
有
13.病理检查条件:
如无此条件须与上级或同级医院病理检查科建立合作关系
有
14.B型超声仪
有几台
15.清洗、消毒和污物处理条件
有
16.卫生宣教条件:
宣教的资料、模型、避孕药具、插图、幻灯机、照相机、录音机等设施;
有
17.转送疑难、危重症病人的必须设备及药品
有
18.其他
计划生育技术服务基本装备情况
续(六)
与基本任务相应的其他条件
有(数)
备注
1.开展药物流产、中期妊娠引产术、各种男女性绝育术、高危节育手术、高危病例抢救等技术服务的医疗机构必须具备:
供血、配血、输血条件
有
2.开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须具备:
会阴冲洗设备;正常产产包、侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内诊检查包、静脉侧切包、宫颈检查器械。
有各几套
3.二、三级医疗保健机构根据功能任务配置:
腹腔镜、宫腔镜及其相应的灭菌设备
有几台
4.二、三级医疗保健机构须具备:
开腹手术、抢救、监护等条件;
有
5.其他
(七)提交文件、证件和上级主管部门意见
申请计划
生育技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
提交文件目录:
请在□中划“√”
√《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》;
√《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》;
√《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;
√医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书原件及复印件;
√开展计划生育技术服务的规章制度;
√计划生育技术工作用房平面图;
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
(八)审核、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管
领导
意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
(九)核准登记事项
医疗机构代码(登记号)009344110224510551
医疗保健机构名称:
大兴区妇幼保健院类别:
专科医院
地址:
黄村兴丰大街三段56号邮编:
法定代表人(主要负责人):
高瑞红
所有制形式:
全民
服务对象:
社会
服务方式:
门诊、住院
门诊计划生育术后休息室床位张
计划生育病房床位张
药物流产观察室床位张
计划生育门诊诊室(m2)
药物流产观察室(m2)
门诊计划生育手术室:
病房计划生育手术室:
手术间:
一般手术间(m2)
手术间:
一般手术间(m2)
隔离手术间(m2)
隔离手术间(m2)
准备室(m2)
准备室(m2)
刷手间或刷手处(m2)
刷手间或刷手处(m2)
更衣室或更衣处(m2)
更衣室或更衣处(m2)
术后休息室(m2)
核准计划生育技术服务许可项目:
请在□中划“√”
□放置宫内节育器术□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术
□取出宫内节育器术□中期妊娠引产术
□孕7周以内的药物流产术□各种女性绝育术
□孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术
□孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术
□缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术
□腹腔镜□宫腔镜
□孕10周以内人工流产负压吸引术(宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术)
(十)核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号:
核准日期:
年月日
领证人签字:
领证日期:
年月日
发证人签字:
发证日期:
年月日
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗保健机构开展计划生育技术服务登记、公告、刊登情况记录
经手人签字:
年月日
备注
母婴保健技术服务机构执业许可申请表
(计划生育技术服务-延续)
被申请机关:
大兴区卫生局
申请单位:
大兴区妇幼保健院
地址:
黄村兴丰大街三段56号
机构类别:
专科医院
所有制形式:
全民
总床位数:
90其中计划生育病房床位数:
4
申请技术服务项目
请在□中划“√”(复印件加盖公章)
√放置宫内节育器术√□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术
√取出宫内节育器术√□中期妊娠引产术
√孕7周以内的药物流产术√□各种女性绝育术
√孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术
√孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术
√缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术
√腹腔镜√□宫腔镜
√孕10周以内人工流产负压吸引术(宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术)
提交文件目录:
请在□中划“√”
√□《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》
√□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》
√□《医疗机构执业许可证》复印件
√□《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件
√□《母婴保健技术服务执业许可批准书》原件
√□医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件、计划生育手术室护士执业证书复印件
√□开展计划生育技术服务的规章制度
√□计划生育技术工作用房平面图
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
法人代表(盖章):
×××
2012年3月6日
申请单位:
大兴区妇幼保健院(章)2012年3月6日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
(计划生育技术服务)
申请单位:
大兴区妇幼保健院(章)
法定代表人:
×××(章)
(主要负责人)
医疗保健机构代码(登记号)
M110111*********01
机构性质:
非营利性(政府办)
申请日期:
2012年3月6日
批准文号:
字()第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(计划生育技术服务)时专用。
2.医疗机构代码:
按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。
3.表
(一)隶属关系:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个号码。
4.表
(一)所有制形式:
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填写一个号码。
5.表
(一)服务对象:
填写要求同4。
6.表
(一)法定代表人:
医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7.表
(二):
在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目。
8.表(三):
在科室设置情况表中,如有相应的科室请详细填写各项内容。
9.表(四):
在每项空格中填写相应的人数。
10.表(五):
次表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
11.表(六):
医疗保健机构按照《北京市医疗保健机构计划生育技术服务的基本标准》规定的装备标准,逐项填写。
(一)医疗保健机构简况
机构名称:
大兴区妇幼保健院
机构评审批准等级:
二级甲等
登记号(医疗机构代码)009344110224510551
所有制形式:
(1)全民
(2)集体(3)中外合资合作(4)股份制
(5)股份合作制(6)其他
(1)
隶属:
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业(4)
主管单位名称:
大兴区卫生局
服务对象:
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
(1)
机构地址:
黄村兴丰大街三段56号
电话××××××××传真××××××××邮政编码××××××
法定
代
表
人
姓名×××性别□男√女
主
要
负
责
人
姓名×××性别√男□女
出生年月1963.4.3专业临床
出生年月1963.3.2专业临床
职务院长职称副主任医师
职务副院长职称主任医师
最高学历本科
最高学历本科
服务方式:
√门诊√住院√社区母婴保健□其他
总床位数:
90其中计划生育病房床位数:
4
备注
(二)医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
√01.妇女保健科√06.内科
√01.01青春期保健
√01.02围产期保健√07.外科
√01.03更年期保健
√01.04妇女心理行为√08.眼科
√01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其它
√10.口腔科
√02儿童保健科
√02.01集体儿童保健□11.皮肤科
√02.02儿童生长发育
√02.03儿童营养□12.精神科
√02.04儿童心理行为
√02.05儿童五官保健□13.传染科
√02.06儿童康复
□02.07其它√14.麻醉科(手术室)
√03婚检专科√15.医学检验科
√03.01男性婚检√15.01常规检验
√03.02女性婚检√15.02生化检验
√03.03宣教室√15.03内分泌检验
√03.04咨询室√15.04临床免疫
□15.05遗传检验:
细胞检验、
√04.妇产科分子检验
√04.01妇科□15.06其他
√04.02产科
√04.03计划生育□16.病理科
√04.04内分泌
√04.05生殖健康√17.医学影像科
□04.06其它√17.01X线诊断专业
√17.02超声诊断专业
√05.儿科√17.03心电诊断专业
√05.01新生儿急救√17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业
□05.03小儿消化□17.06其它
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病√18.中医科
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病□19.其它
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
(三)开展计划生育技术服务科室设置情况
科室名称
有
划√
面积
(m2)
床位
(张)
技术人员
1.计划生育门诊
√
35
1
医师以上
护士
2.计划生育门诊手术室:
手术间:
一般手术间
隔离手术间
准备室
刷手间或刷手处
更衣室或更衣处
术后休息室
√
√
√
√
√
√
20
3
4.5
4.5
3
9
6
3.计划生育科(病房)
√
10
10
9
4.计划生育科病房手术室:
手术间:
一般手术间
隔离手术间
准备室
刷手间或刷手处
更衣室或更衣处
√
√
√
√
12
3
4
12
5.药物流产观察室
√
12
2
备注
(四)人员情况
职工总数336其中卫生技术人员数279行政后勤人员数57
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
2
2
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
其他
3
3
7
3
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女人
女1人
女1人
女3人
女人
男1人
男人
男人
男1人
男人
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
3
12
18
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
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- 关 键 词:
- 母婴 保健 技术服务 机构 执业 许可 申请表