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健康保险合同
编号:
_______________
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健康保险合同
甲方:
___________________
乙方:
___________________
日期:
___________________
说明:
本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务,同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。
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健康保险合同
篇一:
健康保险合同的特殊条款
健康保险合同的特殊条款
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20XX-12-30关键字:
健康保险、特殊条款
健康保险合同的特殊条款
在健康保险合同中,除适用一般人寿保险的宽限期条款、
复效条款、不可抗辩条款等条款之外,由于健康保险的危险
具有变动性和不易预测性、赔付危险大,保险人对所承担的
保险金给付责任还规定了一些特殊的条款,即健康保险所独有的条款。
1.一般特殊条款
一般特殊条款是指个人健康保险和团体健康保险共同
采用的一些特别规定:
(1)年龄。
不同年龄的人具有不同的健康状况,年龄过
高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险,因此年龄大
小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一
般,健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下,个别情
况下可以放宽到0~70岁。
此外,人的性别也有很大关系。
通常,女性的期望寿命要长于男性,健康状况也要好于男性,
从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。
(2)体检条款。
它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查,目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。
体检条款适用于残疾收入补偿保险。
(3)观察期条款。
仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病,为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益,保单中要规定一个观察期(大多是半年)。
在此期间,被保险人因疾病支出医疗费或收入损失,保险人不负责,只有观察期满之后,保单才正式生效。
也就是说,观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有,保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。
如果
在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的(如被保险人因
病死亡),则保险合同终止,保险人在扣除手续费后退还保险费;如果保险标的没有火失的,则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保,也可以危险增加为由解除保险合同。
(4)等待期条款。
所谓等待期(waitingperiod),也称免
赔期间,是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。
健康保险的保险合同在“保险金的申请和给付”条款中一般都要加上“等待期”
的约定,时间长短不一,短的只有3、5日,长的可达90日,比如疾病保险的保单中都明确规定,“被保险人自患病之日
起,
直到约定的等待期间届满以前,不能从保险人处获得任何给付”。
一些意外伤害保险的保单中也有这种等待期间的约定,但一般等待的期限比疾病保险要短。
等待期间的提出,
既可为保险金申请人准备资料、申请保险金提供了充足而有效的时间。
对保险人而言,“等待期”的约定,第一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付,同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。
在等待期内一切经济上的负担要由被保险人自己承担,这就避免了被保险人以暂时性疾病或以其他不当手段制造保险事故假冒来骗取保险金,给保险人的经营带来不利的影响;第二则是保险人可
以充分利用这段时间进行调查、核实、杜绝不良现象发生,以保证经营的需要。
此外,健康保险条款一般还会约定一旦发生投保人要求
增加保险金额度的情况,要安排新的一段的观察期(比如90
天)。
在增加保额后的这一段观察期内,如果发生责任范围内的保险事故,保险公司不承担所增部分的保险金的给付义务,这显然是出于杜绝“逆选择”的需要。
等待期满,如果保险人调查结果保险事故真实无误,则根据合同约定给付或
补偿保额给受益人或被保险人本人。
在被保险人全部领取保
险给付后保险责任终止。
如果被保险人意欲再次投保此种健康保险,必须经过指定医院检查确认治疗康愈后才允许办理再保手续。
(5)免赔额条款。
在健康保险合同中,一般均对医疗费用采用免赔额的规定,即在一定金额下的费用支出由被保险人自理,保险人不予赔付。
免赔额有两层含义:
一是指规定一个固定额度(比如100元或200元),当被保险人在保险事故中遭受的损失没有达到此限额时,保险人不履行保险责任,只有当损失额达到这一限额时才予以全额赔偿,这叫“相对
免赔额”;二是指不管被保险人的实际损失多大,保险人都要在扣除免赔额之后才支付保险金,这叫“绝对免赔额”。
在健康保险中多采用绝对免赔方式。
免赔额条款,一方面可以促使被保险人加强自我保护、自我控制意识,减少因疏忽等原因导致的保险事故的发生和损失的扩大,避免不必要的费用支出,减少道德危险;一方面由被保险人承担可以承担的较低的医疗费用支出,可以减少保险人大虽的理赔工作,从而减少成本,对保险人和被保险人都有利。
(6)比例给付条款,乂称为共保比例条款。
比例给付是保险人米用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。
此种情形下,相当于保
险人与被保险人的共同保险。
例如,共保比例为80%意味
着对被保险人的医疗费用,保险人负担80%被保险人要自
负20%;如果同一份健康保险合同既有共保条款乂有免赔额条款,则是指保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用支出,采用与被保险人按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付。
健康保险是以人的身体为标的,不存在是否足额投保的问题。
但由于其承保的危险不易控制,因此,在大多数健康保险合同中,保险人对医疗保险金的支出有比
例给付的规定。
当然,通常是保险人承担其中的大部分费用。
这样,既有利于被保险人对医疗费用的控制,也有利于保障被保险人的经济利益,达到保险保障的目的。
(7)给付限额条款。
在补偿性质的健康保险合同中,保险人给付的医疗保险金有最高限额规定,如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。
健康保险的被保险人的个体差异很大,其医疗费用支出的高低差异也很大,因此为保障保险人和大多数被保险人的利益,规定医疗保险金的最高给付限额,可以控制总的支出水平。
而对于具有定额保险性质的健康保险,如大病保险等,通常没有赔偿限额,而是依约定保险金额实行定额赔偿。
2.个人健康保险的特殊条款
个人健康保险是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同,是对某一个人或某几个人提供保障的保险。
这类保险的被保险人不能选择保障范围,但可以就给付水平、可续
保条款等与保险人进彳丁协苞。
在医疗保险中,被保险人还可以选择自负额的计算方式,是每次保险事故自负额还是日历年度自负额;在残疾收入补偿保险中,被保险人可以选择免
赔期间、观察期和给付期间的不同组合。
不同的选择,保险费率也不同。
个人健康保险包含一些独特的条款有:
(1)可续保条款。
一般的健康保险都是一年期的。
初次投保无论对保险人、还是投保人而言都意味着复杂的手续和各项杂费,对于希望长期投保健康险的客户,反复投保一年期保单显然是不方便的,也是不现实的。
通过在保单条款中的说明,使健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。
一般可以在保单中加入这样的内容:
1)定期条款。
该条款规定了有效期限,如1年期保单。
承诺在保险期内保险人不能提出解除或终止合同,也不能要求变更保费或保险责任。
这就避免了被保险人被迫每年重复
检查身体办理投保手续等定式,同时也在一定程度上延长了平均投保期限,保险人借此亦收到益处。
2)可取消条款。
这种条款的灵活性较强,被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。
规定这样的条款,保险人承担的风险小,所以成本也低,当然承保条件就不那么严格,但对保险人在出售保险单之后的工作要求较高。
3)续保条款。
一般有两种不同的续保条款,一是条件性
续保,即被保险人在符合合同
规定的条件的前提下,可以续保直至某一特定时间或年
数;二是保证性续保,也称无条件续保,即只要被保险人继
续缴费,合同就可以持续有效,直到一个既定的年龄,在此期间,保险人不能单方面变更合同中的任何条件。
4)不可取消条款。
这一条款同时针对被保险人和保险人
双方,被保险人不能要求退费退保;当其无力继续缴纳保费
时,保险人可以自动终止合同。
可见,虽然健康保险的保险合同大多是短期的,但可以
根据保险条款中的相应规定使所持保险单成为连续有效保
单,从而满足投保人获得长期健康保障的要求,也保证健康
保险人的业务总虽和保费收入。
(2)既存状况条款。
既存状况条款规定,在保单生效的约定期间内,保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。
既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有,但却未在
投保单中如实告知的疾病或伤残。
通常保单规定被保险人必
须告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病。
对被保险
人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时,保险人
只在保单生效2年以后才给付保险金。
既存状况条款有助于被保险人出现逆向选择,避免那些得过某些疾病但有复发危险或未痊愈的人通过购买健康保险获得保险给付。
在这里,我们有必要解释一下既存状况条款与不可抗辩
条款之间的区别。
在健康保险合同中,虽然二者都与投保人
对被保险人的健康状况不实告知有关,但不可抗辩条款针对
的是属于重大不实告知的病症,它保证保险人在保单生效未
满2年期间可以以此终止合同;而既存状况条款针对的不实
告知的事实属于小事,如被保险人有关节痛、有时厌食等等。
(3)职业变更条款。
在健康保险中,被保险人的职业发
生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险,所以通
常在职业变更条款中规定,如果被保险人的职业危险性提高,
保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。
(4)理赔条款。
该条款规定,理赔申请人有及时将损失
通知保险人的义务,保险人有迅速理赔的责任。
我国《保险
法》第23条规定:
“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿
或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;对属于保险
责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保
险金额的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。
”
(5)超额保险条款。
由于健康保险的保险金具有补偿性
质,因此为防止被保险人因疾病或残疾后获利,在合同中可
规定超额保险条款,即对于超额保险,保险人可减少保险金
额,
但要退还超额保险的保费部分。
(6)防卫原因时间限制条款。
防卫是指投保书上所列明
的重大不实告知事项。
根据此条款,保单生效经过一定时间后,除非被保险人有欺诈行为,否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。
典型的防卫原因时间限制条款如下:
“保单生效2年后,仅限于欺诈性的不实告知,保险公司才可终止合同;否则,不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付,除非既存状况属于保单列举的除外责任。
”
该条款与不可抗辩条款具有相似之处,但不可抗辩条款规定,保单经过不可抗辩期后,即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为,保险公司也不得拒赔。
3.团体健康保险的特殊条款
团体健康保险是保险公司与团体保单持有人(雇主或其
他法定代表)之间订立的健康保险合同,它对主契约下的人群提供保障。
为此,保险人可以在一份团体健康保险单中提供多种团体保障,也可以为每一种保险保障签发独立的团体保单。
团体健康保险的特殊条款有:
(1)既存状况条款。
该条款的具体内容与个人健康保险有所不同。
在团体险中,该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限,保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既存状况已连续
3个月未因此而接受治疗,或者参加团体保险的时间已达12
个月,则该病症不属于既存状况,由此而发生的医疗费用支
出或收入损失可以向保险人提出赔付申请O
(2)转换条款。
转换条款允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险,可不提供可保证明。
但是,被保险人不得以此进行重复保险。
将团体健康保险转换为个人健康保险时,被保险人通常要缴纳较高的保费,有关保险金的给付也有更多的限制。
(3)协调给付条款。
该条款在美国和加拿大的团体健康保险中较常见,因为在这些国家,有资格享受多种团体医疗保险的被保险人较普遍,如双职工家庭可能孚有双重团体医疗费用保险。
该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题,而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。
优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金;若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用,被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任,同时告知保险人优先给付计划的
篇二:
健康保险的种类
健康保险的种类
健康保险是以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。
(1)医疗保险
医疗保险是指是指以保险合同约定的医疗行为的发生
为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险,它是健康保险的主要内容之一。
医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用,它不仅包括医生的医疗费和手术费用,还包括住院、护理、医院设备等的费用。
医疗保险就是医疗费用保险的简称。
医疗保险的范围很广,医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分,主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。
各种不同的健康保险保单所保障的费用一般是其中的一项或若干项的组合。
1.医疗保险的主要类型:
1普通医疗保险。
普通医疗保险主要承保被保险人治疗
疾病的一般性医疗费用,主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。
这种保险的保费成本较低,比较适用于一般社会公众。
由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度,这种保单一般也具有免赔额和比例给付规定,保险人支付免赔额以上部分的一定百分比(比如80%,保险费用则每年更
新一次。
每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时,保险人不再负保险责任。
2住院保险。
由于住院所发生的费用是相当可观的,故将住院的费用作为一项单独的保险。
住院保险的费用项目主
要是每天住院房间的费用、住院期间医生治疗费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。
住院时间长短将直接影响其费用的高低,因此,这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。
为了控制不必要的长时间住院,这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比(例如90%。
3手术保险。
手术保险提供因病人需作必要的手术而发生的费用。
这种保单一般是负担所有手术费用。
4综合医疗保险。
综合医疗保险是保险人为被保险人提
供的一种全面的医疗费用保险,其费用范围包括医疗、住院、手术等的一切费用。
这种保单的保险费较高,一般确定一个较低的免赔额和适当的分担比例(如85%。
2.医疗保险的常用条款:
1免赔额条款。
免赔额的计算一般有三种:
一是单一赔款免赔额,针对每次赔款的数额;二是全年免赔额,按全年赔款总计,超过一定数额后才赔付;三是集体免赔额,针对团体投保而言。
2比例给付条款。
或称共保比例条款。
在大多数健康保险合同中,对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定,即对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。
比例给付,既可以按某一固定比例给付,也可按累进比例给付。
3给付限额条款。
一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定,以控制总支出水平。
(二)疾病保险
疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保
险金条件的保险。
某些特殊的疾病往往给病人带来的是高额的费用支(:
健康保险合同)出,例如癌症、心脏疾病等。
这些疾病一经确诊,必然会产生大额的医疗费用支出。
因此,通常要求这种保单的保险金额比较大,以足够支付其产生的各种费用。
疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后,立即一次性支付保险金额。
1.疾病保险的基本特点:
1个人可以选择投保疾病保险。
作为一种独立的险种,它不必附加于其他某个险种之上。
2疾病保险条款一般都规定了一个观察期,被保险人在观察期内因疾病而支出的医疗费用及收入损失,保险人概不负责,观察期结束后保险单才正式生效。
3为被保险人提供切实的疾病保障,且保障程度较高。
4保险期限较长。
疾病保险一般都能使被保险人“一次
投保,终身受益”。
保费交付方式灵活多样,且通常设有宽限期条款。
5保险费可以分期交付,也可以一次交清。
2.重大疾病保险。
重大疾病保险保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕
道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、
瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。
(1)按保险期间划分,可以将重大疾病保险分为定期和终身两类。
1定期重大疾病保险。
定期重大疾病保险为被保险人在
固定的期间内提供保障。
固定期间可以按年数确定(如10
年),也可以按被保险人年龄确定(如保障至70岁)。
2终身重大疾病保险。
终身重大疾病保险为被保险人提
供终身的保障。
“终身保障”的形式有两种:
一种是为被保
险人终身提供重大疾病保障,直至被保险人身故;另一种是
指一个“极限”年龄(如100周岁)。
当被保险人健康生存
至这个年龄时,保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金,保险合同终止。
终身重大疾病保险产品一般都含有身故保险责任,费率相对比较高。
(2)按保险金的给付形态划分,重大疾病保险有提前给
付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选
择型五种。
(三)收入保障保险
1.收入保障保险是指以因保险合同约定的疾病或者意
外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在
一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
当被保险人
由于疾病或意外伤害导致残疾,丧失劳动能力不能工作以致
失去收入或减少收入,保险人在一定期限内分期给付保险金。
其主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失
或减少提供经济上的保障,但不承担被保险人因疾病或意外
伤害所发生的医疗费用。
2.收入保障保险的特点。
收入保障保险一般分为两种:
一种是补偿因伤害而致残疾的收入损失;另一种是补偿因疾
病造成残疾而致的收入损失。
在实践中,因疾病而致残疾比
因伤害而致残疾更为多见一些。
收入保障保险的特点主要体
现在以下几个方面:
1给付方式。
收入保障保险一般是按月或按周进行补偿,
主要根据被保险人的选择而定,每月或每周可提供金额相一
致的收入补偿。
2给付期限。
给付期限可以是短期,也可以是长期。
短
期补偿是为了补偿被保险人在身体恢复前不能工作的收入
损失;长期补偿是为了补偿被保险人全部残疾而不能恢复工
作的收入损失。
一般而言,失能保险期间,不论是生病致残、
还是受伤致残均相同,从13周、26周、52周,到2年、5
年或给付至65岁。
如全残始于55岁、60岁或65岁,可提
供终身给付。
多数失能为短期失能,即失能者恢复期在12
个月内。
若恢复期超过12个月,恢复工作能力的几率也锐
减,尤其是年老者,对此更宜于选择较长的保险给付期间。
3免责期间,免责期间是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间,即残疾后的前一段时间。
免责期间类似于医疗费用保险中的免责期或自负额,在此期间保险人不给付任何补偿。
免责期的设定目的在于排除一些不连续的疾病或受伤,因其所致丧失劳动能力可能只有几天,或者在短时间内,被保险人还可以维持一定生活。
同时,设置免责期还可以通过取消对短期残疾的给付而减少保险成本。
各保险公司的免责期不同,如30天、2个月、3个月、6个月和1年等,越长的免责期,保费愈便宜。
此外,免责期间允许中断,如被保险人在短暂恢复后(一般限定为6个月以内)再度失
能,可将两段失能期间合并计算免责期。
(四)护理保险
1.护理保险的定义。
护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险。
一般的医疗保险或其他老年医疗保险不提供长期护理的保障。
护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级,但早期的护理保险产品不包括家中看护。
2.护理保险的特点:
①给付期限。
护理保险保险金的给付期限有1年、数年和终身等几种不同的选择,同时也规定有20天、30天、60天、90天、100天等多种免责期,例如选择20天的免责期,
即从被保险人开始接受承保范围内的护理服务之日起,在看
护中心接受护理的前20天不属保障范围。
免责期愈长,保费愈低。
终身给付保单通常很昂贵。
2保费。
护理保险的保费通常为平准式。
也有每年或每
一期间固定上调保费者,其年交保费因投保年龄、等待期间、
保险金额和其他条件的不同而有很大区别。
护理保险一般都
有豁免保费保障,即保险人开始履行保险金给付责任的60
天、90天或180天起免交保费。
3保单。
所有护理保险保单都是保证续保的,可保证对
被保险人续保到一特定年龄如79岁,有的甚至保证对被保
险人终身续保。
保险人可以在保单更新时提局保险费率,但不得针对具体的某个人,必须一视同仁地对待同样风险情况下的所有被保险人。
4特殊条款。
护理保险有不没收价值条款,即当被保险人撤销其现存保单时,保险人会将保单积累的现金价值退还给投保人。
篇三:
健康保险试题
健康保险习题
一、单项选择题
1.健康保险的保险标的是(b)。
A.被保险人的生命b.被保险人的身体c.被保险人的疾病D.被保险人所受伤害
2.除重大疾病等保险以外,绝大多数健康保险尤其是医
疗费用保险的合同期限通常为(b)o
A.半年期b.1年期c.两年期D.3年期
3.健康保险费率的计算以(D)为基础。
A.费用率b.利息率c.伤残率D.保险金额损失率
4.定额给付型健康险的保险金给付(c)。
A.适用补偿原则b.不得高于实际花费的医疗费用
c.与实际损失无关D.与费用型健康保险相同
5.健康保险的基本责任主要是指(A)。
A.医疗给付责任b.重大疾病责任c.失能收入损失责
任D.意外伤害责任
6.被保险人提供治疗疾病时需要的一般性医疗费用的
险种是(A)。
A.普通医疗保险b.住院保险c.手术保险D.综合医
疗保险
7.医疗保险具有的特征之一是(c)o
A.规定受益人条款b.规定年龄误告条款c.规定免赔
额条款D.规定不丧失价值条款
8.附加给付型重大疾病保险不同于提前给付型的是(b)。
A.保险责任不同b.有确定的生存期间
c.不得提前领取重大疾病保险金D.因重大疾病保障的
给付而减少死亡保障
9.回购式选择型重大疾病保险的弊端在于(c)。
A.降低了死亡保障b.回购手续过于繁琐
c.回购式选择带来的逆选择是显而易见的D.回购的费
率高于原合同
10.以下关于保险凭证的说法不正确的是(b)o
A.鉴于团体保险的特殊性,通常是在一份团体保险合
同下,给每一个参加保险的人签发一张单独的保险凭证
b.保险凭证乂称小保单,它与保险单一样,是由保险人向被保险人开具的证明保险合同已经有效成立的文件,但它不具有与保险单同样的法律效力
c.在保险凭证的内容与保险单的相应内容相矛盾或者
相抵触时,如果保险凭证是对保险合同的全面陈述,那么保险凭证应当优
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