不孕不育症诊疗常规Word格式文档下载.docx
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[病因]
病人分娩、流产、手术损伤宫颈,或个人卫生条件差、经期行房事感染各种细菌,如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌以及淋病奈瑟菌,此外感染滴虫、念珠菌、支原体、衣原体等。
[临床表现]
1、阴道分泌物增多,或呈乳白色粘液状或呈淡黄色浓性。
2、血中白带或性交后出血。
3、宫颈糜烂、肥大、充血、水肿,有时可见息肉及宫颈腺囊肿。
4、腰舐部疼痛,下腹坠痛等。
[诊断]
1、根据临床表现及体征
2、实验室病原体检查
3、阴道镜检查及宫颈组织病理检查
4、宫颈糜烂分度
I轻度糜烂面小于宫颈面积的1/3。
II中度糜烂面占宫颈面积的1/3〜2/3。
III重度糜烂面占宫颈面积的2/3以上。
[治疗]
1、物理治疗,最常用的方法有激光、冷冻、微波、聚焦光治疗等。
2、药物治疗:
各种阴道栓剂及洗液的使用。
3、手术治疗:
息肉摘除、宫颈锥切等。
4、中医辩证治疗:
(1)湿热下注型:
治宜清热利湿,方用龙胆泻肝汤加减。
(2)脾虚湿滞型治疗健脾化湿,方用完滞汤加减。
输卵管阻塞
1、先天性畸形和发育不良
2、输卵管息肉
3、输卵管炎症阻塞
4、输卵管子宫内膜异位症
5、输卵管功能障碍
输卵管阻塞病人或表现下腹疼痛,或无明显临床症状,常因结婚多年不孕到医院检查后发现。
应详细了解以往病史,特别注意有无结核病史、性病史,妇检应注意对附件部位有无增厚、包块等,输卵管阻塞依靠碘油造影可确诊。
1、输卵管息肉:
可切除患部输卵管作端端吻合术。
2、输卵管炎症:
可根据致病菌种选择药物进行抗感染治疗,还可局部理疗,如超短波、直流电药物离子导入等。
3、输卵管通液治疗:
可根据病情的不同选用2种或数种药物,然后将药物溶于20〜30ml的生理盐水中,缓缓注入宫腔,每月月经干净后通液1〜2次。
4、输卵管碘油造影:
可杀灭消炎、疏通输卵管内粘连。
5、输卵管复孕术方法:
输卵管周围粘连松解术、输卵管造口术等。
6、输卵管功能障碍痉挛:
予以心理疏导及输卵管通气可奏效。
7、中医中药治疗
(1)中医分型论治
①湿热瘀阻型:
治宜清热利湿、活血化瘀,方用草薜祛湿汤合血府逐瘀汤加减。
②气滞血瘀型:
治宜活血化瘀,行气止痛,方用少腹逐瘀汤加减。
(2)中药保留灌肠
(3)中药热敷法
闭经
原发性闭经是指年龄超过16岁,女性第二性征已发育,月经还未来潮,或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者;
继发性闭经是指月经正常建立后,月经又停止6个月或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。
[病因与分类]
1、病因:
生理因素、解剖因素、遗传因素、内分泌因素。
2、分类
(1)子宫性闭经:
子宫发育不良、子宫内膜反应不良、子宫内膜萎缩及损伤、宫腔粘连等。
(2)卵巢性闭经:
卵巢早衰及低下、多囊卵巢综合症。
(3)垂体性闭经:
垂体功能不足或减退。
(4)下丘脑性闭经:
精神因素、消耗性疾病、营养不良、药物抑制等。
1、详细询问病史,全面体格检查,基础体温测定。
2、辅助检查
(1)B超检查
(2)性激素测定
(3)药物性试验
(4)诊断性刮宫及子宫内膜组织检查
(5)子宫输卵管造影术
(6)腹腔镜及宫腔镜检查
(7)蝶鞍摄片
1、全身治疗:
可提高机体体质,供给足够营养,保持标准体重。
2、激素治疗:
(1)雌孕激素人工周期疗法。
任马雌酮0.625mg/天,连服22—25天,最后10—12日同时给予甲羟孕酮8-10mg/天。
(2)孕激素疗法:
适合于I度闭经患者,在月经后半期每日口服甲羟孕酮10mg,共12日。
(3)氯米芬:
月经第5日开始,每日50〜150mg,连用5日。
(4)促性腺激素:
HMG25IU/日于撤药性出血第5—6天开始注射,连续7—12天,待优势卵泡达成熟标准时,再注射HCG5000-1000IU/日,连用2天,以促排卵。
(5)滨隐亭:
适用于单纯高泌乳素血症者,每日2.5—5mg,一般服药5—6周月经恢复,垂体瘤患者每日5—7.5mgo
(6)其他激素治疗:
如地塞米松、泼尼松、甲状腺素等。
针对各种器质性病因采用相应的手术治疗。
4,中医辩证治疗:
(1)气血不足型:
治宜益气养血,方用八珍汤加减。
(2)寒湿凝滞型:
治宜温经散寒,方用温经汤加减。
(3)肝肾亏虚型:
治宜滋补肝肾,方用左归饮加减。
(4)气滞血瘀型:
治宜行气在瘀,方用桃仁四物汤加减。
(5)痰浊内阻型:
治宜化痰行滞,方用苍附导痰汤加减。
多囊卵巢综合症
多囊卵巢综合症(PCOS)多见于青年女性病人,出现月经异常、无排卵及不孕,其病因目前尚不确切。
1、月经失调:
常表现为闭经或月经稀发,闭经多为继发性,闭经前常有月经稀发或过少。
2、多毛、座疮、阴蒂增大,17%〜83%的PCOS病人有此症状,为血中雄性激素过高所致。
3、肥胖:
PCOS患者血中雄性激素增高,刺激食欲中枢引起贪吃而致。
4、不孕不育:
PCOS患者不排卵或排卵卵泡发育差可致不孕。
1、基础体温测定:
BBT为单相。
2、B超检查:
可见双侧卵巢增大为正常的2〜4倍,内见多个2〜8mm不等的囊状卵泡,但无优势卵泡。
3、诊断性刮宫与子宫内膜组织病理检查。
4、腹腔镜检查:
腹腔镜下取卵巢组织作病理检查。
5、性激素测定:
(1)血清FSH、LH测定:
血清FSH为正常值的低限或值偏低,LH值增高,LH任SHN2
-3,LH无周期性排卵前峰值岀现。
(2)血清睾酮测定:
睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。
(3)血清雌激素测定:
雌二醇值正常,或稍增高,其水平恒定,无峰值变化。
(4)血测泌乳素测定:
部分患者血清泌乳素轻度增高。
6、盆腔充气造影。
1、加强锻炼,控制饮食,服用降代谢的减肥药等以减轻体重,有利于降低胰岛素、睾酮,有可能恢复排卵功能及生育功能。
2、药物治疗
(1)降低LH水平:
①口服避孕药:
如快雌醇环丙孕酮等能抑制LH的异常的分泌,减少雄性激素分泌,从而导致游离睾酮减少;
②醋酸甲羟孕酮:
用于治疗多毛症。
(2)降低血雄激素水平:
①糖皮质类固醇;
②酮康陛;
③醋酸环丙孕酮。
(3)改善PCOS的胰岛素抵抗治疗。
(4)促排卵
①氯米芬:
月经第5天开始,每I丨50〜150mg,连用5丨丨。
②氯米芬一地塞米松。
③来曲咏片2.5mg,月经第5天开始,每日1次连用5天。
④促性腺激素:
HMG,于月经第5—6天开始注射75IU/日,连用用7—12天,待优势卵泡直径>18mm时,注射HCG5000—10000IU/I丨,连用2天,以促排卵。
(5)中医辩证治疗
①肾虚痰湿型:
治宜益肾化痰,方用六味地黄汤合苍附导痰汤加减。
②肝郁肾虚型:
治宜疏肝补益,方用逍遥散合六味地黄汤加减。
③肾虚血瘀型:
治宜补肾化瘀,方用六味地黄汤合少腹逐瘀汤加减。
黄体功能不全
黄体功能不全(LPD)是卵巢黄体分泌孕酮不足引起的症候群,又称黄体功能不足,可致不孕及早期流产。
1、卵泡发育不良
2、高催乳素血症
3、子宫内膜异位症
4、卵泡黄素化未破裂综合症
5、医源性因素:
氯米芬、醋甲孕酮、乙烯雌酚等药可致黄体功能不全。
6、流产:
流产病人血孕酮值低于正常,子宫内膜发育不良影响着床。
黄体功能不全常常缺乏典型的特异性体征和症状,不孕与反复流产常为主诉。
但月经会有异常,表现为经前期点滴出血、经期延长、月经周期缩短等。
1、基础体温测定
黄体功能不全者基础体温(BBT)表不同类型:
①移行期(由低温到高温)>3天;
②高温期<9天;
③高低温差<0.3℃;
④高温相波动>0.1℃;
⑤高温末期少量阴道出血。
2、黄体中期孕酮测定
黄体中期是黄体发育最旺盛,分泌孕酮量最多,溶度最高时期,故测定黄体中期孕酮来衡量黄体功能,采血时间在BBT高温期第5—7天。
3、子宫内膜病检
取材应取宫底部的高位子宫内膜,取材时间在经期前2—3天。
子宫内膜病检可发现腺体分泌不足,腺体与间质不同步。
1、卵泡期治疗
(1)氯米芬:
月经第5天起50〜lOOmg/日服用,连服5日,用于卵泡发育不良者。
(2)促性腺激素HMG:
月经第5—6天起肌注75IU/日,连注7—10天,同时监测卵泡及促排卵治疗。
2、黄体期治疗
(1)绒毛膜促性腺激素(HCG):
黄体功能不全者常于排卵后2、4、6、8、10天各肌注
HCG2000IUo
(2)黄体酮:
黄体功能不全者BBT上升后每日肌注20mg。
3、高催乳素血症治疗
高催乳素血症所致的黄体功能不全用澳隐亭2.5mg—5mg/日治疗。
4、卵泡黄素化不破裂综合症治疗
B超监测优势卵泡当直径>18mm时肌注HCG10000IU,48小时后可再次肌注HCG10000IU以促发排卵。
5、中医辩证治疗
黄体功能不全者中医辩证为肾阳不足,治宜温补肾阳,方用右归饮或促黄体分泌汤加减。
高泌乳素血症
任何因素造成丘脑下部泌乳素抑制因子减少,使抑制泌乳素释放的因素被解除或促甲状腺释放激素分泌增加导致血中泌乳素增多o
引起咼泌乳血症的原因有:
1、垂体肿瘤
2、产后泌乳
3、功能性泌乳综合症
4、原发性甲状腺功能低下
5、药物因素:
如神经精神药物、降压药物等
6、其他原因:
如带状疱疹,长期吸吮乳头,卵巢、子宫切除术后的病变等。
闭经或月经稀发、溢乳、不孕或头痛、视觉障碍、性功能改变等。
1、依据病史和体格检查,对闭经病人检查乳房看能否挤出乳汁。
2、血液激素测定:
血中泌乳素值增高,当血LH、FSH水平持续增高,血PRL>
1.14nmol/L
(25ug/L)o
3、影像学检查:
当外周血PRL>
4.55nmol/L(100ug/L)时应行蝶鞍、CT或MRI检查,明确是否有微腺瘤或腺瘤。
1、药物治疗
(1)澳隐亭:
每日2.5—5mg一般服药5—6周闭经改善垂体瘤患者,每日5—7.5mg,可连服3—6个月。
(2)多旋多巴,每次0.5mg,每日3次,可连服半年。
(3)维生素B6
2、手术治疗
3、中医辩证治疗
高泌乳素血症者中医辩证为肝郁气滞,治宜疏肝理气,方用柴胡疏肝汤加减。
子宫内膜异位症
子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫以外的部位称为子宫内膜异位症。
1、子宫内膜种植
2、原始体腔上皮化生
3、良性转移
4、基因学说
1、痛经:
继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状而且有逐年加重趋势。
2、月经异常:
表现为月经量或经期延长、淋漓不尽。
3、不孕:
子宫内膜异位症患者,不孕率高达40〜50%。
4、性交疼痛不适
5、其他症状:
表现尿频、尿急,或排便困难、里急后重,或周期性便血、鼻出血等。
凡育龄妇女有继发性痛经和不孕史,妇科检查触及阴道后穹窿或扪及盆腔内有触痛性结节,或子宫旁有不活动的囊性包块者。
1、B超检查:
可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状。
2、CA125值测定:
中重度子宫内膜异位症患者血清CA125值多数升高。
3、腹腔镜检查
4、病理组织检查
1、药物治疗:
性激素药物的治疗主要是抑制雌激素合成,使异位种植的子宫内膜萎缩。
(1)口服避孕药。
(2)孕激素:
可造成子宫内膜脱落和萎缩
(3)孕激受体调节剂:
米非司酮,每次10-12.5mg,每日1次。
(4)孕三烯酮:
每次2.5mg,每周用药2次。
(5)达那口坐:
每次200〜400mg,每日2次。
2、手术治疗:
药物治疗后症状及体征无改善,囊肿直径>5—6cm,迫切希望生育者腹腔镜是子宫内膜异位症的主要手段。
3、药物加手术联合治疗:
手术前后3个月可配合药物治疗,有利于手术操作,防止病灶复发。
4、疼痛的治疗:
性激素治疗可缓解疼痛。
5、中医辩证治疗:
子宫内膜异位症中医辩证为气滞血瘀,久瘀成疱,治宜行气化瘀、软坚
散结方用少腹逐瘀汤加减。
反复自然流产
反复自然流产是指患者连续性发生2—3次以上的自然流产。
有原发性和继发性之分,绝大多数自然流产在孕20周内发生。
1、染色体异常和遗传因素,染色体异常包括数目和结构的异常,常染色体三体居第一位,
占52%o
2、免疫因素
(1)母胎免疫识别功能低下:
可使免疫保护作用减弱,使胚胎受损而导致流产。
(2)抗磷脂抗体:
这是一组自身免疫抗体,包括狼疮抗凝抗体(LCA)、抗心磷子抗体(ACA)、抗核抗体(ANA)。
(3)母儿血型抗体:
主要为母儿ABO血型不合,Rh血型不合少见。
(4)抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗透明带抗体、抗HCG抗体、抗滋养层抗体。
(5)组织相溶抗体
3、内分泌因素:
内分泌失调是引起流产的原因之一,最常见的黄体功能不全。
4、子宫因素:
(1)先天性子宫发育畸形:
如子宫纵隔、单角子宫、双角子宫等。
(2)宫腔粘连。
(3)子宫肌瘤:
为粘膜下或肌壁间的子宫肌瘤。
(4)子宫颈机能不全:
主要是宫颈内口松弛。
5、感染因素:
主要感染弓形体、风疹、病毒巨细胞病、单纯疱疹病毒,此外感染衣原体、支原体、淋球菌、梅毒螺旋体等。
6、全身性疾病:
如甲状腺疾病等。
1、病史:
既往妊娠史、流产、产后情况,有无全身性疾病及家族史。
2、体征:
宫颈有无裂痕和松弛,子宫有无畸形、肌瘤及子宫内膜异位病灶。
3、辅助检查:
(1)染色体核型检查:
胚胎发育异常常分两大类:
全胚胎发育异常和特殊发育缺陷。
(2)免疫学检查
①封闭抗体
②自身抗体:
抗磷脂抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗透明带抗体、抗HCG抗体、抗滋养层细胞膜抗体。
③血型抗体:
ABO血型不合者抗A或抗B效价。
④病原体检查:
弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、衣原体、支原体、淋球菌等检查
⑤内分泌检查:
FSH、LH、E2、P、T、PRL、T3、T4=
⑥X线检查:
有助于诊断子宫畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全等。
⑦超声检查:
B超有助于诊断子宫肌瘤、子宫内膜异位症等。
⑧宫腔镜、腹腔镜检查:
有助于X线、B超所检查疾病的诊断。
孕前运用以上检查,寻找流产病因并予以纠正。
1、染色体核型异常及遗传因素引起者目前缺少治疗方法,对有显性异常可能者,可做羊水或绒毛检查以助诊断,必要时终止妊娠。
皮下注射丈夫或第三者淋巴细胞。
(2)抗磷脂抗体阳性
①免疫抑制剂:
皮质激素强的松。
②抗凝剂:
阿司匹林50~75mg/|Io
③大剂量免疫球蛋白:
400ug/kg/5日内静脉滴注。
(3)其他抗体:
皮质激素强的松治疗,抗精子抗体阳性者带避孕套避孕半年。
(4)母儿血型不合:
10%GS500ml加维生素C3g静脉滴注,每日1次,10天内1疗程。
3、病原体感染:
弓形体:
螺旋霉素0.2g/次,每日4次共14天;
支原体、衣原体:
阿奇霉素1g顿服,或0.5g/日连服3天,多西环素片0.1g/次,每日2次,连服7〜14天。
4、内分泌因素引起流产
(1)黄体酮20mg,每日1次,至孕三个月。
(2)HCG1000IU〜2000IU/次,每日1次至孕三个月。
(3)滨隐亭2.5mg/次,1〜3次/日,根据血PRL水平决定服药量。
5、子宫肌瘤:
手术剥离术
6、宫腔粘连:
宫腔镜下行宫腔粘连分离并置节育环,并用雌激素治疗。
7、子宫纵隔:
宫脸镜下激光切割纵隔治疗。
8、宫颈机能不全:
(1)抑制宫缩B2受体药物。
(2)宫颈内口缝合术。
[中医辩证治疗]
1、气虚肾亏型:
治宜补肾益气安胎,方用寿胎丸加减。
2、肾虚血瘀型:
治宜补肾化瘀,方用六味地黄汤合桃仁四物汤加减。
3、湿热瘀阻型:
治宜清热化湿、活血祛瘀,方用茵陈蒿汤合血府逐瘀汤加减。
4、邪毒瘀阻型:
治以清热解毒、凉血化瘀,方用清瘟败毒饮加减。
免疫性不孕不育症
免疫性不孕不育是指因免疫因素而导致的不孕不育。
免疫性不孕不育约占不孕不育症患者中的10〜30%。
免疫抗体包括抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗磷脂抗体、抗HCG抗体、抗滋养层细胞膜抗体。
1、生殖道特异性和非特异性感染
2、生殖道损伤及梗阻
3、免疫抑制功能障碍
4、自身免疫性疾病
免疫性不孕不育患者自觉症状很少,甚至没有症状,但对精液过敏的病人有明显的症状和体征,患者性交射精后外阴、阴道,甚至眼皮、口唇、全身皮肤奇痒或寻麻疹,严重者引起喉头水肿、痉挛,导致呼吸困难、休克等。
1、不孕期3年以上。
2、除外致不孕的其他原因。
3、实验室检查:
班点金免疫渗滤法、酶联吸附试验,可检出各种免疫抗体。
4、体外实验证实生育免疫干扰人精卵结合。
1、避免抗原接触,抗精子抗体阳性者使用避孕套避孕。
2、治疗生殖道的炎症和感染。
3、疏通生殖道的梗阻。
4、免疫抑制剂:
皮质激素强的松的5mg/次,每日3次,连服3〜6个月。
5、子宫腔内人工授精。
6、中医辩证治疗:
中医治疗原则是辩证论治,但单纯性免疫性不孕不育者往往无证可辩,体质又无偏差,此时应细检病史,参照现代医学检测结果和病理生理学来确定中医治疗原则。
从中医的病因病机来看,免疫性不孕不育症肾虚是“本”,湿热和血瘀是“标”,治疗原则是补肾益气、清热利湿、活血化瘀,方用消抗汤加减。
隐睾
睾丸在胚胎发育期间从腹腔逐渐下降经过腹股沟至阴囊,因各种因素的异常,在一定年龄后睾丸停留在下降途中不能进入阴囊,则称为隐睾。
隐睾症患者因促性腺激素不足,以致精原细胞出现异常,而导致不育。
1、机械因素:
多由于睾丸系带异常和腹股沟管阻塞而影响睾丸下降。
2、睾丸发育不良:
隐睾常处在腹股沟内环以上高位。
3、原发性内分泌疾病:
如下丘脑一垂体疾病。
隐睾患者多数无临床症状,有些病人自己可发现阴囊内睾丸缺如。
但青春期后的高位隐睾可发生恶性变化的一系列临床症状。
1、染色体检查
2、内分泌检查:
性激素FSH、LH、T测定。
3、B超检查:
是隐睾首选的诊断方法。
4、CT、MRI检查
5、腹腔镜检查
1、内分泌治疗:
可用绒毛膜促性腺素(HCG)和促性腺素释放激素(CnRH)治疗。
游离松解精索,修复并存疝囊,把睾丸固定于阴囊内。
精液不液化症
精液不液化是指精液射出后迟迟不液化,始终成胶冻状或固块状,在检验中精液放入37℃的恒温箱内,若放置60分钟后精液不液化或仍含有不液化的凝块,称之为精液不液化症。
本症可使精子活动力受影响。
多因副性腺感染后使蛋白分解酶、溶纤蛋白酶、精液液化因子的分泌发生障碍导致精液不能液化。
多数患者无任何不适,性功能正常,少部分患者因感染而出现小腹坠胀、排尿异常。
实验室检查精液放入37℃的恒温箱中60分钟后仍呈胶冻状或团块状即可诊断。
1、抗感染治疗:
(1)可使用抗生素消除精囊和前列腺炎症,如多西环素0.1g,每日2次,连服7-14天;
红霉素0.5g,每日4次,连服7-14天;
阿奇霉素0.5g,每日1次,连服3天;
左氧氟沙星0.2g,每日2次,连服7天等,也可根据病原微生物检查结果选择相应的敏感药物。
(2)对症治疗:
糜蛋白酶5mg,每日1次,肌肉注射连用20天或透明质酸酶150单位,每日1次,连用20天,为1疗程,或a—淀粉酶50mg阴道栓剂,于性交前放入女性阴道内。
2、中医辩证治疗
(1)肾阴亏损相火偏旺型:
治宜滋补肾阴,清泄相火,方用知柏地黄汤加减。
(2)肾阳不足型:
治宜温补肾阳,方用右归饮加减。
(3)痰湿瘀阻型:
治宜健脾化湿、祛痰通络,方用导痰汤加减。
(4)湿热下注型:
治宜清热利湿、分清化浊,方用草薜分清饮加减。
少精症
少精症在男性不育症病人中占大多数,若病人精液中的精子密度小于20X109/L或1次射精数量小于50X106/L则称为少精症。
其受孕率明显降低。
1、先天性睾丸发育不良或隐睾等引起生精障碍。
2、精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液。
3、生殖道炎症。
4、免疫抑制及内分泌失调。
5、染色体异常,尤其是性染色体畸变影响更大。
6、某些药物杀虫剂及重金属、放射线、吸烟、酒精、中毒等因素对精子的抑制作用。
患者可有头晕耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软、性欲淡漠等症状,亦可无任何症状,只是长期不育。
1、根据病史、久婚不育及生殖器官的发育情况。
2、精液常规检查或分析,精子密度QOXIO'
l,或精子总数VOXIO'
l。
3、FSH、LH、T、E2性激素检测。
4、自身免疫检查。
1、病因治疗
(1)精索静脉曲张:
影响精子生成可采取外科手术治疗,恢复生精功能。
(2)生殖道炎症:
可通过抗炎治疗控制感染恢复生殖排精功能。
2、中医辩证论治
(1)肾阳不足型:
治宜温肾填精,方用右归饮加减。
(2)肾阴亏损型:
治宜滋肾生精,方
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