儿科学精粹笔记 6.docx
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儿科学精粹笔记6
第四章 新生儿与新生儿疾病
本章重点:
新生儿分类、新生儿复苏、新生儿黄疸分类、新生儿溶血病的诊断与治疗、新生儿HIE的诊断和治疗、新生儿呼吸系统疾病的诊断、NEC的表现与治疗、新生儿感染性疾病的诊断与治疗。
新生儿分类与特点
足月儿
≥37周至<42足周(259~293天)的新生儿
早产儿
≥28周至<37足周(196~259天)的新生儿
过期产儿
≥42周(≥294天)的新生儿
低出生体重儿
出生1小时内体重不足2500g
极低出生体重儿
出生体重不足1500g
超低出生体重儿
出生体重不足1000g
正常体重儿
出生体重2500~4000g
巨大儿
出生体重超过4000g
小于胎龄儿
出生体重在同胎龄儿平均体重第10百分位以下的新生儿
适于胎龄儿
出生体重在同胎龄儿平均体重第10~90百分位的新生儿
大于胎龄儿
出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上的新生儿
早期新生儿
生后1周以内的新生儿
晚期新生儿
生后第2~4周的新生儿
高危儿:
1.母亲有糖尿病史,孕期有出血、感染史等;
2.异常分娩史:
包括妊高症,各种难产,手术产等;
3.出生时异常:
Apgar评分<7分,脐带绕颈,早产儿,小于胎龄儿,巨大儿等。
(1)呼吸系统
肺泡表面活性物质是( )型肺泡上皮产生,( )周出现,( )周迅速增加,作用是( )肺泡表面张力。
肺中的液体( )由口鼻排出,如果吸收延迟,会出现湿肺症状。
足月儿:
生后第1小时呼吸率可达60~80次分,1小时后降至40次/分,肺啰音消失。
如果持续超过60~70次/分,称呼吸急促。
早产儿:
因呼吸中枢相对不成熟,呼吸常不规则,甚至出现呼吸暂停(呼吸停止20秒以上,伴心率<100次/分,并出现青紫);早产儿因肺泡表面活性物质少,易发生肺透明膜病。
(2)循环系统
(3)消化系统
早产儿的疾病:
新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC);黄疸重;低血糖、低蛋白血症。
(4)泌尿系统
出生时肾小球滤过率低,浓缩功能差,不能有效处理过多的水和溶质,易造成水肿或脱水。
且因碳酸氢盐的肾阈值低,肾处理酸负荷能力不足,故易发生代谢性酸中毒。
(5)血液系统
足月新生儿白细胞总数为15×109/L~20×109/L,分类计数以中性白细胞为主,4~7天后以淋巴细胞为主。
血小板为150×109/L~250×109/L。
(6)神经系统
原始反射:
觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。
(7)体温调节
√产热靠棕色脂肪,早产儿棕色脂肪少,容易出现低体温。
√中性温度:
是指能保持新生儿正常体温而耗氧量最少的环境温度。
适中温度与体重和出生日龄有密切关系,相对湿度应保持在50%~60%。
(8)能量和体液:
新生儿每天需热量约418~502kJ/kg(100~200kal/kg);
足月儿每天需钠、钾1~2mmol/kg;
但是,生后10天不补钾。
(9)免疫系统:
新生儿各种免疫系统不成熟。
随堂小练:
出生后5天男婴,发现乳腺有一鸽蛋大小肿物,应如何处理?
1.挤压肿块
2.局部热敷
3.手术切除
4.无需处理
5.局部用药
特殊生理状态:
新生儿窒息与复苏
窒息的临床表现
1.宫内窒息:
胎动增强、胎心增快或减慢,不规则,羊水可出现粪染。
2.生后呼吸暂停、心率慢、发绀、苍白、肌张力低,活动差。
3.按Apgar评分:
1分钟评分标准分为轻、重两度,4~7分为轻度,0~3分为重度。
阿氏评分(Apgar)
体征
0分
1分
2分
皮肤颜色
青紫或苍白
肢端青紫
红润
心率
无
<100次/分
>100次/分
呼吸
无
慢、不规则
正常
肌张力
松弛
四肢略屈曲
活动
反射
无
有动作,皱眉
哭
生后进行阿氏评分。
一分钟评4-7分为轻度窒息,0-3分为重度窒息。
复苏总体方案
产儿配合,快速评估;呼吸、心率、皮肤颜色是窒息复苏评价的三个体征。
复苏流程
1.初步复苏
2.复苏气囊-面罩正压通气给氧
(1)指征:
初步复苏后无自主呼吸;心率低于100次/分;持续中心性青紫。
(2)面罩使用:
气囊面罩通气大于2分钟应插胃管。
速度40~60次/分。
第一、二次压力稍高为30~40cmH20,以后只需要15~20cmH20。
(3)正压通气15~30秒评估,若心率小于60次/分,正压通气以及心脏按压。
3.胸外心脏按压
(1)指征:
正压通气15~30秒,心率<60次/分。
(2)操作:
胸骨下1/3,两乳头连线中点下方。
采用拇指法。
深度为胸廓前后径1/3,频率120次/分。
(3)配合正压通气:
每3次胸外按压后给予1次正压通气,两人操作。
4.气管插管术
(1)窒息严重估计需要长时间复苏;
(2)需要气管内吸引;
(3)面罩正压给氧无效;
(4)怀疑为膈疝;
(5)极低或超低体重儿。
随堂小练:
38孕周新生儿,体重3200g,羊水Ⅰ度,出生时一分钟评分7分,新生儿初步复苏正确步骤:
1.保温—吸引—擦干—体位—刺激
2.刺激—保暖—体位—吸引—擦干
3.擦干—保暖—体位—吸引—刺激
4.保暖—体位—吸引—擦干—刺激
5.保暖—体位—刺激—吸引—擦干
新生儿黄疸
新生儿胆红素特点
新生儿胆红素分类
生理性黄疸
病理性黄疸
出现时间
生后2-3天出现(3-5天)
4-5天高峰(5-7天)
5-7天消退(7-9天)
最迟不超过2周(4周)
生后24小时内出现;
持续时间长:
足月儿>2周,早产儿>4周
每天增长幅度
<85μmol/L(5mg/L)
每日上升>85μmol/L(5mg/L)
黄疸数值
足月儿<221μmol/L(12.9mg/L)
早产儿<257μmol/L(15mg/L)
足月儿>221μmol/L(12.9mg/L)
早产儿>257μmol/L(15mg/L)
一般状况
好
黄疸退而复现
血清结合胆红素>34μmol/L(2mg/L)
新生儿黄疸的常见原因
1.感染性:
多见于巨细胞病毒感染的新生儿肝炎。
2.非感染性:
(1)新生儿溶血病;
(2)胆道闭锁;
(3)母乳性黄疸;
(4)遗传性疾病,如G-6-PD缺乏。
新生儿溶血病
1.病因
2.临床表现
Rh重,ABO溶血轻
轻症:
黄疸。
重症:
贫血、水肿、心力衰竭、肝脾大。
胆红素脑病:
生后2~7天。
黄疸加重,出现神经系统症状,首先为嗜睡,喂养困难,吸吮无力,半天~1天后出现双眼凝视,肌张力增高等,后遗症包括手足徐动症,听力下降,智能落后,眼球运动障碍。
3.诊断
4.治疗
(1)光照疗法
425~475nm蓝光效果最好,目的是改变胆红素结构,光照时,遮盖双眼和外阴。
如果出现肝脏变大,血清结合胆红素增高,皮肤青铜色,停光疗。
换血指征:
①产前已明确诊断,出生时脐血总胆红素>68μmol/L(4mg/dl),血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者;
②生后12小时内胆红素上升每小时>12μmol/L(0.75mg/L);
③总胆红素已达到342mmol/L(20mg/dl)者;
④不论血清胆红素水平高低,已有胆红素脑病的早期表现者。
小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者,指征应放宽。
(2)换血疗法:
换血量:
150~180ml/kg。
换血种类:
对Rh不合溶血症,应选用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液;ABO不合溶血症则用AB型血浆和O型红细胞混合血。
换血方式:
动静脉同步。
随堂小练:
Rh溶血病患儿,其血型是O.CcDEe,其母亲血型为A.ccdee,如果需要换血,哪个血型最合适:
1.O.CcDEe
2.A.ccdEe
3.O.CCDEE
4.A.CcdEe
5.O.ccdee
新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血
一、新生儿缺氧缺血性脑病
1.病因:
围生期窒息、新生儿疾病。
2.发病机制:
足月儿常见神经病理改变:
皮质梗死及深部灰质核坏死。
早产儿常见神经病理改变:
脑室周围出血和脑室内出血。
3.临床表现
轻度
中度
重度
出现时间
出生24小时内
24~72小时
出生~72小时
精神状态
过度兴奋,易激惹
嗜睡,反应迟钝
神志不清
肌张力
正常或增高
降低
松软
拥抱/吸吮反射
稍活跃
减弱
消失
惊厥
无
常有
反复发生
呼吸
规则
可能不规则
不规则
瞳孔
无改变
可能缩小
不对称
脑电图
正常
低电压
爆发抑制
预后
好
可存在后遗症
常有后遗症
4.诊断
5.治疗
关键在于早期维持血糖、血气、血循环正常
(1)支持疗法:
供氧、纠酸、纠正低血糖、纠正低血压。
(2)控制惊厥:
首选苯巴比妥钠。
(3)治疗脑水肿:
颅高压可用呋塞米或者甘露醇。
二、新生儿颅内出血
1.分类
足月儿
硬膜外和硬膜下出血
早产儿
脑室管膜下生发基质和脑室内出血
2.临床表现
意识状态、眼症状、颅内压增高表现、呼吸改变、肌张力改变、瞳孔变化等。
3.诊断
头部超声、CT或者MRI是最主要诊断手段。
4.SEH-IVH分类
新生儿呼吸系统疾病
一、胎粪吸入综合征
1.定义:
胎儿在宫内或产时吸入胎粪污染的羊水,导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症,生后表现为呼吸窘迫,同时伴有其他脏器受损。
多见于足月儿和过期产儿。
2.病因:
宫内或分娩过程中发生窒息和急慢性低氧血症。
3.临床表现
呼吸“快”;呼吸“难”;呼吸“声音大”。
临床恶化——气胸。
重症——持续性肺动脉高压;心衰;中枢神经系统异常。
4.诊断:
羊水胎粪污染;气管内吸出胎粪;呼吸窘迫+胸片检查有MAS证据。
二、湿肺
1.病因:
肺液吸收延迟。
2.临床表现:
生后2~5小时出现呼吸急促,唇周青紫,RR>60次/分;但反应好。
临床表现多数在12~72小时内消失。
3.诊断要点:
剖腹产儿是常考点。
4.治疗:
观察,氧疗支持。
三、新生儿肺透明膜病
1.病因:
缺乏肺表面活性物质。
2.临床表现:
生时或生后不久(4~6小时)出现呼吸急促、呼气呻吟、鼻翼扇动和吸气性三凹征。
3.诊断要点:
出现呼吸困难时间段;胃液泡沫稳定实验;胸片。
4.治疗:
纠正缺氧;补充肺表面活性物质;纠正酸中毒和电解质紊乱。
四、新生儿感染性肺炎
1.病因
2.临床表现及诊断
3.治疗
①呼吸道管理
②供氧
③抗病原体治疗
④对症治疗
五、新生儿肺出血
1.病因:
低氧血症与酸中毒是最为重要的病因,除此之外,还有低体温、早产、低体重、感染、血液黏滞、急性心衰、凝血障碍等原因。
2.临床表现
2/3在一周内发病,生后2天内发生肺出血,多源于围生期窒息和早产,2/3肺出血患儿肛温低于35度,约半数有硬肿症。
3.诊断:
临床诊断以气道内有血性液体流出为依据,口鼻有血性液体流出,为肺出血最常见和最重要的表现。
4.治疗:
限液、补充血容量、保持心功能、机械通气、交换输血。
随堂小练:
1.出生时有窒息史,羊水Ⅲ度,生后1小时出现气促、发绀、呻吟、三凹征,双肺可以闻及粗湿啰音。
2.日龄10天,出现呛奶,口吐白沫,气促,双肺呼吸音粗。
3.无窒息史,生后即出现青紫,呼吸困难不缓解,吸氧后症状无缓解。
4.患儿母亲糖尿病,37周,生后4小时出现进行性加重的气促、发绀、呼气性呻吟,吸气性三凹征。
5.早产儿,体温33℃双下肢硬肿,穿刺部位不易止血,口鼻腔涌出血性液体,双肺可闻及中细湿啰音。
A.生后感染性肺炎
B.胎粪吸入综合征
C.新生儿肺出血
D.新生儿呼吸窘迫综合症
E.严重的先天性心脏病
『正确答案』1~5:
BAEDC
新生儿坏死性小肠结肠炎
1.病因:
窒息与缺氧等导致的肠道缺血缺氧、高渗奶粉的人工喂养、肠道内感染、早产儿、低体温、脐动静脉插管等。
2.发病机制:
肠黏膜损伤+感染
3.临床表现
4.诊断
5.治疗
①禁食:
疑似患儿禁食3天,确诊病例7~10天,重症14天更长;
②胃肠减压;
③抗感染:
抗生素使用时间与禁食时间相等;
④支持疗法:
热卡50kcal/kg以后增加到100~120kcal/kg液体量120~150ml/kg;
⑤外科治疗。
新生儿低血糖和高血糖症
新生儿低血糖症定义
·全血血糖<2.2mmol/L,不论胎龄、日龄、体重
病因
·暂时性低血糖:
葡萄糖储存不足(早产儿、围生期应激、小于胎龄儿、低体温);葡萄糖利用增加(糖尿病母亲的婴儿、Rh溶血病)
·持续性低血糖
表现
·大部分为无症状低血糖
·有症状:
喂养困难、嗜睡、烦躁、肌张力弱、惊厥等
治疗
·原则:
有没有症状都必须治疗
·无症状口服糖水;有症状静脉给葡萄糖
新生儿高血糖症定义
·全血血糖>7mmol/L
病因
·药物(氨茶碱)
·应激
·医源性高血糖
·新生儿糖尿病
表现
·烦渴、多尿、体重下降等
·早产儿可因高血糖出现脑室内出血
·新生儿糖尿病尿糖阳性、尿酮体阴性或阳性
治疗
·减慢糖速
·极低体重儿用5%的糖
·不易控制者加胰岛素
新生儿寒冷损伤综合征
一、病因
1.早产儿和保温不足:
体温调节中枢不成熟;体表面积相对大,皮下脂肪少;躯体小,总液体含量少;棕色脂肪少;皮下脂肪饱和脂肪酸含量高。
2.疾病。
3.多器官功能损伤。
二、诊断
1.病史:
寒冷季节+早产
2.临床表现
①早期哺乳差、哭声低、反应低下;
②低体温:
低体温指体温<35℃,严重者低于30℃,腋温-肛温差变成负值;
③皮肤硬肿:
对称性;依次为双下肢、臀、面颊、上肢等;
④多器官功能损害。
评分
体温
硬肿范围
(%)
器官功能损害
肛温
腋温-肛温差
0
≥35
<20
无明显改变
1
<35
0或正值
20~50
明显功能低下
4
<35或<30
负值
>50
功能衰竭
三、治疗
轻中度(>30℃)产热良好
·暖箱复温
·患儿置入预热至30度的暖箱内
·调节温度在30~34度
·6~12小时内恢复正常体温
重度(体温<30℃)或产热衰竭
·以高于患儿体温1~2度暖箱温度(不超过34度)开始复温
·每小时提高箱温1度
·12~24小时恢复正常体温
新生儿持续性肺动脉高压
1.定义:
新生儿生后由于持续性肺血管阻力增高而使其不能转变为正常的宫外循环。
常见于足月儿,或过期产新生儿。
2.病因:
宫内或围生期窒息或缺氧、肺实质疾病、肺发育异常、心肌收缩功能异常、先心病、败血症。
3.诊断要点:
任何时候新生儿表现为严重的中心性发绀。
持续性肺动脉高压的客观证据:
①测量导管前后动脉血氧分压,应测右上与右下血氧差;
②超声证明右向左分流和肺动脉高压存在,同时除外其他结构异常所致的先心病。
4.治疗
纠正低氧血症和酸中毒
纠正其他代谢紊乱
维持体循环血压
NO吸入
体外膜肺治疗
孕42+3周男婴,出生体重4500g,羊水Ⅲ度,生后Apgar1分钟为3分,窒息复苏气管里吸出胎粪。
1.对该患儿最恰当的评价是
A.足月儿B.过期产儿
C.高危儿D.早期新生儿
E.巨大儿
『正确答案』C
2.生后1小时开始出现气促、发绀、呻吟,三凹征,双肺闻及粗湿啰音,听诊左肺呼吸音较右肺低,考虑诊断
A.胎粪吸入综合征
B.新生儿肺出血
C.湿肺
D.新生儿呼吸窘迫综合征
E.宫内感染性肺炎
『正确答案』A
3.呼吸机改善呼吸后,给氧浓度100%,青紫不缓解。
血气提示右桡动脉PaO2高于股动脉PaO218mmHg,提示
A.心力衰竭
B.PPHN
C.肺水肿
D.气胸
E.严重先心病
『正确答案』B
早产儿视网膜病
1.发生基础是视网膜发育不成熟,即视网膜血管的不完全发育。
2.分期分类
1期
·约发生在矫正胎龄34周
·表现为血管区与无血管区的线样分界
2期
·平均发生在35周
·表现为白色线状结构的隆起呈嵴样
3期
·平均发生在36周
·嵴上异常新生血管的生长和瘢痕组织样纤维增生,突起进入玻璃体
4期
·由于视网膜上血管异常增生牵引视网膜,使其与眼球分离;在黄斑之外为4A;包括黄斑为4B
5期
·视网膜剥离范围累及整个视网膜
Plus病:
后极部异常的血管和视网膜血管扩张、迂曲,描述时在分期后加上符号“+”。
急性期是血管发生停止的,先出现分界,然后再形成嵴
急性期是血管发生停止的,先出现分界,然后再形成嵴
阈前病变
Ⅰ区任何病变
Ⅱ区的2期+
Ⅲ区的3期+
阈值病变
Ⅰ区和Ⅱ区的3期+相邻病变达5个钟点或累积8个钟点,需要治疗
3.诊断:
生后4~6周或矫正胎龄32~34周进行。
4.预防
防止早产。
早产儿用氧慎重,氧疗指征:
PaO2<50mmHg,或血氧饱合度<85%,治疗目标:
Pa02在50~80mmHg,或血氧饱合度在90~95%。
新生儿感染性疾病
一、新生儿败血症
1.病因我国葡萄球菌最多见,其次为大肠杆菌。
可以通过产前、产时、以及产后感染造成。
2.临床表现
早发型
晚发型
生后7天内起病
出生7天后起病
感染发生在出生前或出生时
感染发生在出生时或出生后
垂直传播,大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌为主
水平传播,葡萄球菌、机会致病菌为主
暴发性多器官受累
常有脐炎、肺炎脑膜炎等感染
五不一低下:
不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升、反应低下。
通用表现
特殊表现
辅助检查
反应低
黄疸
血象:
白细胞<5×109/L或>20×109
/L,中性粒细胞杆状核≥总数的20%,出现中毒颗粒、血小板下降
嗜睡、面色欠佳
皮损、脓肿、脓点等
菌培养阳性
体温不稳定
休克表现
病原菌抗原检测
足月儿体温正常或升高
胃肠道紊乱、呼吸窘迫
急性反应蛋白
早产儿体温不升、体重不增
易合并脑膜炎、骨髓炎等
鲎实验
3.诊断:
病史+临床表现+实验室检查
4.治疗
二、新生儿化脓性脑膜炎
1.临床表现
一般表现
特殊表现
其他表现
精神食欲欠佳
神志异常
黄疸
哭声弱
眼部异常
肝脾大
面色不好
颅内压增高
瘀点
体温异常
惊厥
腹胀
休克
2.诊断
临床表现+脑脊液检查+辅助检查
脑脊液变化
①压力常大于2.94~7.84kpa(30~80mmHg);
②外观浑浊(早期清亮),培养或涂片可见细菌;
③白细胞>20×109/L;多核细胞>60%;
④潘迪实验++~+++;
⑤蛋白大于1.5g/L;葡萄糖常<1.1~2.2mmol/L,或者低于当时血糖50%,乳酸脱氢酶大于500U/L。
3.治疗
支持疗法+液体疗法+肾上腺皮质激素+脱水剂+镇静剂(首选苯巴比妥)
抗生素治疗:
停药指征:
临床症状消失,体温恢复正常并持续3~5天,脑脊液无细菌,细胞和生化均正常。
三、新生儿破伤风
1.概述:
破伤风梭杆菌侵入脐部,并产生痉挛毒素而引起牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛的急性感染性疾病。
2.病因:
破伤风杆菌是革兰氏阳性厌氧菌,有芽孢。
新生儿主要通过脐部感染疾病,多由于旧法接生,或接生后消毒不严。
3.临床表现
临床特点:
痉挛发作时患儿神志清楚,任何轻微刺激就可以诱发痉挛发作,经合理治疗1~
4周痉挛逐渐减轻。
4.诊断
生后7天内出现吸吮困难或肌张力增高,伴有抽搐者,结合不洁分娩史,或脐部感染病史,若有牙关紧闭、苦笑面容抽搐发作,即可以诊断本病。
5.治疗
四、新生儿宫内感染
Torch综合征共同表现
1.单纯疱疹
2.风疹
3.先天性弓形虫感染
五、巨细胞病毒感染
先天性感染
围生期感染
母孕期初次感染或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿。
再发感染包括母孕期病毒复燃和再感染
新生儿经过产道吸入含CMV分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、母乳等
新生儿出生2周内排毒
生后3~12周排毒
表现:
早产、宫内发育迟缓、黄疸、肝脾大、肝损、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脉络膜视网膜炎
多无症状,新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎,足月儿常呈自限性过程
实验室检查:
病毒分离、CMV标志物检测、血清Ig检测
治疗:
更昔洛韦
六、先天性梅毒
1.病因:
梅毒螺旋体经过胎盘传播多发生在妊娠期4个月后。
2岁内发病称为早期梅毒、2岁后发病称晚期梅毒。
2.表现:
生后多无症状,2~3周逐渐出现。
肝脾大、皮疹、骨损害、全身淋巴结肿大、血液系统疾病。
3.暗视野显微镜找梅毒螺旋体。
4.首选青霉素:
5万单位/kgbid*7+tid*3~7。
危重新生儿的监护与转运
1.危重儿病例
①凡是需要气管插管机械通气或反复呼吸暂停对刺激无反应者;
②严重心律失常等;
③弥散性血管内凝血者;
④反复抽搐、经处理持续24小时以上不缓解;
⑤昏迷,弹足底5次无反应者;
⑥体温≤30度或>41度
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