上海交大谭副院长三甲培训资料整理.docx
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上海交大谭副院长三甲培训资料整理
《三级医院等级复评审标准解读及实施策略》
一、提纲
(一)卫生部评审标准解读
(二)三级医院评审方法解析
(三)三级医院评审中存在的主要问题
(四)迎接评审的应对策略
二、三级医院评审标准解读
(一)评审标准实施细则基本结构
1.共设置7章73节共378标准与监测指标;
章
节
条
款
核心条款(★)
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
33
38
5
第三章患者安全
10
25
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
2.第七章共6节36条监测指标,主要用于对医院运行、质量与安全监测与追踪评价。
(二)评审要点
(1)急危重症就诊管理
预检、分诊管理、救治预案、反应能力、重点病种的流程与规范、紧急抢救及急会诊。
【包括对急救设备的使用熟练情况、备用情况、调用速度、对急诊人员对设备使用能力的抽考、抽问、对急诊科人员排班表的检查(包括近三年)、急诊人员的准入(具有临床工作经历3年以上的医师才能担任急诊工作)】。
(2)费用管理
医保病人的费用管理、药占比
(3)患者方知情同意和选择权
医患沟通制度;维护患者权益;各项告知;满意度调查【必须有满意度调查,调查时注意不要干扰检查人员工作,如检查人员在进行满意度调查时,尽量回避,以免产生不良影响】。
(4)投诉管理
纠纷处理预案;专职接待部门及人员;投诉处理;第三方调解
(5)严格查对制度
患者身份识别;标本、给药、输血识别核对;术前患者、部位、术式的核对;
(6)关键交接流程管理
产房、新生儿室、手术室、ICU等病人的交接手续
(7)腕带识别管理
制度及使用情况
(8)急危重症的抢救
执行医嘱、病历记录
(9)手术安全核查
术前、术中、术后医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录;
(10)手术部位识别管理
制度、标识
(11)手卫生
监管、流程、记录【查医院手消液用量】
(12)毒、麻、精、放特殊药品管理
制度、标识、规范【标识要全院统一】
(13)危急值报告管理
制度;流程;记录;评估。
【要查检验科、相关科室的记录、病程记录】
(14)预防减少患者跌倒
制度、预案及处置流程、警示标识、自查记录【如保洁工作拖地时,有防滑警示吗?
检查专家不经意就可发现医院对安全的管理】
(15)防范与减少患者压疮的发生
制度、预案、处置流程、自查记录
(16)主动报告医疗安全不良事件
制度;流程;途径;记录;评估。
(17)协助患方正确理解、选择治疗方案
疾病防治、输血等知识的宣教。
(18)建立医疗质量管理组织
质量、伦理、药事、院感、护理、病案、输血管理委员会条例、记录、会议频率(每年至少2次);
(19)建立医疗质量管理体系
目标;方案;工作研究;工作措施;与科主任签订责任书。
【可放在中干聘任时一起签订】
(20)临床医技科室质量管理
科室质量小组;科室质量管理工作目标和计划;科室自评定向医院报告【科室质量管理小组每月将科室质控月报告表交院部】
(21)医疗质量管理制度
制度更新完善;六本台帐(交班本、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本)【疑难危重死亡讨论记录要与病历中相符;制度完善要有院科两个层面制度、要有更新、要有更新日期】
(22)医疗质量管理与持续改进
建立控制指标、过程管理、定期评价、改进措施、科室沟通、医技科室征求临床科室意见、重点部门与岗位工作人员职责【重点部门人员岗位职责要抽考对本岗位职责的掌握情况】
(23)医疗风险管理
制度、流程、培训、检查【风险管理没有固定的制度,结合本院实际,如谭院长他们医院是把6类病人做为高风险范畴管理:
诊断不明、手术、危重、有安全隐患、有纠纷隐患、特殊病人(有领导打招呼的)等,医务处每天下科室收集摸底、领导要过问等】
(24)手术分级管理
分级授权制度、考评与授权、院内公示【考评要有记录,可在院内网进行公示】
(25)院感重点部门管理
手术室、产房、血透室、供应室、ICU、内镜室、导管室等重点门的分区布局合理;管理措施。
(26)医院感染监测
制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等预防措施;院感报告预案;院感监控设施;院感现患率调查不超过10%;对突发问题的控制措施。
(27)消毒隔离管理
符合规范要求
(28)门诊质量管理
制度、岗位职责齐全;首诊负责制;医疗文书管理。
【门诊病历要六全】
(29)急诊人员资质与配置
急诊人员考核与培训记录;科主任要副高以上职称;护士长主管护士以上职称;急诊医护资质符合要求;医护人员熟练掌握抢救设备的使用。
(30)急诊科质量管理
制度、职责;规范流程;质量讲评。
(31)急救设施和药品管理
急救设施设备齐全处于备用状态;设备调用制度与程序;急诊通讯联络。
(32)落实三级医师查房、规范诊疗行为
制度齐全;住院指征明确;合理使用药品、血液制品、营养品等;病历书写规范;医患沟通。
(33)手术质量管理
制度;职责;诊疗规范;操作常规;重大手术报告制度;定期评价手术质量;职能部门监管措施;主动报告手术医疗安全事件。
(34)择期手术管理
制度、职责;风险评估;手术方案;术前检查、讨论、小结、告知及记录。
(35)非计划再手术管理
监管、分析、反馈、制度。
(36)麻醉病情评估
麻醉前评估制度、流程、记录;术前、术后麻醉访视记录。
(37)重症医学科人员资质管理
医护人员配置、技术能力、仪器设备使用熟练【人员资质肯定要查,仪器设备使用要考试】
(38)重症医学科收住病人的病种和管理
收治范围、标准、转出程序、“危重程度评分”。
(39)处方管理和用药管理
处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评
(40)输血管理
制度、流程、监控、贮存、输血材料管理;
(41)病案输血质量管理
管理制度;入院录、首次病程录、病程录及时、完整、准确,医师签名及时间,符合病历书写规范。
(42)护理人员配置
护士占卫技人员比例;一线护士占护士比例;护士与实际开放床位比例;病房护士与实际开放比例;ICU护士与实际开放床位比例;手术室护士与手术台比例等。
(43)护理重点部门、重点环节
重点部门管理制度、管理流程;病人转移交接记录;标本采集与运送规范;“危急值”报告与处理流程。
(44)危重患者护理常规
制订常规;护理记录;护士及时判断病情变化并报告;
(45)护理操作及常见并发症的预防与处理
熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症的预防及处理。
(46)依法开展诊疗活动
无违法、违规、违纪事件;不擅自开展三类医疗技术;有全院性法律法规和执行记录。
(47)院长管理责任制
院长主要精力用于医院管理;领导班子每年2次专题研究医疗质量与行政查房制度;总值班制度;医疗院管理人员职业化。
(48)院科两级负责制
每年院科两级签订目标责任管理文件,突出质量与安全;院长定期开展科主任例会或职能部门联系会;协调工作;实行管理问责制;临床医技科室每月上报质量自查表。
(49)人力资源配置
卫生技术人员配置及结构;院外聘用人员按规定注册。
(50)卫技人员资质管理
建立执业医师专业技术档案;并有考评;建立护士专业技术档案;管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证等;临床医师结构合理;本科以上100%;护士大专以上70%。
(51)应急管理
建立应急指挥系统;有工作计划和规划;报告制度。
(52)突发事件应急预案
制定预案,及时处理各种事件。
(53)经济活动决策机制和程序
制定集体决策制度;重大经济事件过程监控;重大经济事件分级责任;跟踪记录和效益分析。
(54)后勤保障管理
水、电、气和物资供应应能满足医院运行需要;相关设施设备台帐清晰;有节能降耗的方案和指标;关键部位和机房有警示标志;各类作业符合消防安全规范;物资采购招投标进行;仓库管理和物资领用管理。
(55)医疗废弃物管理
有制度、规范和监管记录。
(56)设备保养、维修
有制度,并能更新;抢救设备完好率100%,有应急替代制度。
三、三级医院综合评审方法解析
(一)院长总体汇报
1.评审专家、医院中层以上干部全体到场;
2.汇报内容:
医院建设情况、迎评准备情况;
3.评审分组情况,组长介绍;
4.院方对接待人员分别引领。
(二)各类资料准备
1.医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册;
2.全院职工花名册、人员分类、技术职称;
3.科室设置、中层以上干部聘任文件;
4.党政班子会议记录;
5.医院建设五年规划、三年工作计划、总结;
6.大型仪器设备清单、配置分布;
7.三年财务报表、职工工资奖金分配;
8.各种规章制度;工作流程;各类人员岗位职责。
(三)现场实地查看
1.科室设置、业务开展、技术准入、工作流程;
2.床位设置、人员配备、人员资质、医护排班;
3.设备完好、使用记录、安全防护、维护保养;
4.制度落实、流程衔接发、人员在岗、原始记录。
(四)人员座谈、访谈
1.对医院建设规划、计划知晓度;
2.对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度;
3.全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况;
4.“职工对三重一大”信息知晓情况。
(五)理论技术考试
1.理论考:
临床医疗、护理;
2.技能考:
各类操作要求与掌握;
3.设备考:
除颤仪、呼吸机、洗胃机等;
4.急救考:
心肺复苏、插管、静脉开放等;
5.管理考:
核心制度、岗位职责、法律法规。
(六)医疗文书检查
1.病案质量:
住院运行、终末,门急诊
2.各类告知:
知情同意、授权委托;
3.六本台帐:
交班本、疑难讨论本、危重讨论本、死亡讨论本、业务学习记录、差错事故登记本;
4.各类检查报告单规范、人员资质、签名。
(七)追踪方法检查
1.患者追踪法
(1)跨越多个服务项目的患者;
(2)当日手术、有创操作、特殊检查者;
(3)当日或第二天即将出院的患者;
(4)急诊救治患者。
2.工作环节追踪法
(1)跨越多个部门的医疗行为;
(2)各类信息传递、交接、记录;
(3)应急预案流程启动。
四、日常统计评价
医院运行基本监测指标(七方面):
资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果。
住院患者医疗质量与安全监测指标:
住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用、住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用、麻醉指标(6项)、手术并发症与患者安全指标(8项)、单病种质量指标(8个)、重症医学(ICU)质量监测指标(8项)合理用药监测指标(5项)、医院感染控制质量监测指标(4项)。
五、三级医院评审中主要存在的问题
(一)规章制度不全
1.各条线规章制度缺失;
2.规章制度未修改、更新;
3.科室、部门未有相关制度;
4.规章制度没有相应流程。
(二)职工应知应会缺陷
1.对医院建设发展目标、工作不明了;
2.对法律法规未掌握;
3.对岗位职责不能熟记;
4.对重要规章制度不能通晓。
(三)医护人员“三基”掌握不够
1.理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范;
2.被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多;
3.情景考无法应对;
4.对本专业知识掌握较熟悉,对超出本专业知识茫然。
(四)各项工作开展的原始记录欠缺
1.无记录。
纸质、图片、信息系统均无处调阅;
2.记录不全。
缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容;
3.记录不符合要求。
该记的却没记,不该记的确重点记;
4.记录差错。
与实际情况不符。
(五)工作制度、工作流程贯彻落实不够
1.规章制度未执行,甚至不知晓;
2.规章制度执行不力,未严格执行;
3.规章制度执行偏差,理解问题;
4.规章制度执行违规,明知故犯。
(六)资料整理、归类、提供、共享不周
1.资料未按评审要求收集整理;
2.资料未集中和分门别类;
3.临时查找,提供有遗漏;
4.各部门交叉重叠,但未充分使用。
(七)病历书写内涵质量问题
病历首页填写缺项,或与内在不同;
三级查房雷同,主任查房无分析,无主导意见;
上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正;
病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析;
无医师签名、或代签名、冒签名。
(八)基础护理不到位,护士对危重病人病情不掌握
责任护理形式化、内涵不到位;
分级护理没有按要求、标准落实;
护理对临床医疗配合紧密性不够;
二年以下新进护士操作技能不熟练(50项操作技术)。
(九)药物合理使用存在缺陷
门诊处方诊断与用药不符;
术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范;
病原体送检率不高,不按药效选择用抗菌素;
无依据随意更换抗菌药物;
药品分级管理、分级使用未充分显现。
(十)突现改革亮点不够
1.便民服务,方便就医;
2.降低费用,减轻负担;
3.临床路径,规范医疗;
4.提高质量,保障安全。
六、迎检对策
(一)建立迎评组织体系
1.领导小组、工作小组、工作网络;
2.层层动员、通报进程、强化要求;
3.建立工作小组例会制度,推进迎评工作。
4.院科两级管理,实行责任制。
(二)制定迎评工作目标
1.制定工作计划,明确时间结点;
2.分解工作任务,明确责任部门、责任人;
3.逐条对照,自查整改,不留盲点;
4.组织自我评审(试评审)、促进迎评工作。
(三)加强各类培训,提高知晓度
1.将应知应会编成小册子,人手一份;
2.加强“三基”培训;明确重点人员、重点科室(部门)、重点项目内容;
3.组织模拟考试,提高适应能力。
(四)全院各类规章制度的疏理
1.标明制度、修订、新订日期(院、科两级)
2.制度(流程)名称、目录、页数清晰明了;
3.形成系列丛书,各部门、各科室均配备;
4.重点制度、流程分别印成小册子下发,人手一册。
(五)清理人员身份、资质
1.岗位(特种)与资质要求相符;
2.医疗文书与资质相符;
3.排班、值班与资质相符;
4.相关证书与人员相符。
(六)突现医疗技术水平和诊断能力
1.重点学科建设情况;
2.其它学科建设情况;
3.病种收治及质量指标;
4.新技术、新项目开展情况。
(七)突显改革成果,工作亮点
1.近年来进行了哪些院内改革(体制、机制、制度、措施等);
2.便民服务,方便就医举措及成效;
3.专项活动开展情况(临床路径、抗菌素合理使用、优质护理开展情况);
4.规定动作以外的其他自选动作。
(八)认真组织迎评接待工作
1.成立专门接待小组,细化分工,分头负责;
2.设总指挥1人,全面掌控;
3.明确行走线路、接待地点、陪同引领人员;
4.全员培训,做到环境整洁、接待有序、态度热情大方。
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