疑似预防接种异样反映报表.docx
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疑似预防接种异样反映报表.docx
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疑似预防接种异样反映报表
表1疑似预防接种异样反映(AEFI)个案报告卡
1.编码
□□□□□□□□□□□□□□
2.姓名*
3.性别*
1男2女
□
4.出生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
5.职业
□□
6.现住址
7.联系电话
8.监护人
9.可疑疫苗接种情况(按最可疑的疫苗顺序填写)
疫苗
名称
*
规格
(剂/支或粒)
生产
企业
*
疫苗
批号
*
接种
日期
*
接种组织形式
*
接种
剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
2
3
10.反应发生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
11.发现/就诊日期*
年月日
□□□□/□□/□□
12.就诊单位
13.主要临床经过*
发热(腋温℃)*
123≥4无
□
局部红肿(直径cm)*
1≤23>4无
□
局部硬结(直径cm)*
1≤23>4无
□
14.初步临床诊断
□□
15.是否住院*
1是2否
□
16.病人转归*
1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详
□
17.初步分类*
1一般反应2待定
□
18.反应获得方式
1被动监测报告2主动监测报告
□
19.报告日期*
年月日
□□□□/□□/□□
20.报告单位*
21.报告人
22.联系电话
说明:
①*为关键项目;②依照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。
表2群体性疑似预防接种异样反映(AEFI)记录表
群体性AEFI编码:
县国标码□□□□□□-首例发生年份□□□□-编号□□发生地域:
疫苗名称*:
生产企业*:
规格(剂/支或粒):
有无批签发合格证:
接种单位:
接种人数*:
反映发生人数*:
报告单位*:
报告人:
联系:
编号
姓名
*
性别
*
出生日期
*
疫苗批号
*
接种日期
*
接种组织形式*
接种剂次
*
接种剂量
*
接种途径
*
接种部位
*
反应发生日期
*
发现/就诊日期
*
是否住院
*
病人转归
*
反应获得方式
报告日期
*
调查日期
*
发热(腋温℃)*
局部红肿(直径cm)*
局部硬结(直径cm)*
作出结论的组织
*
组织级别
*
反应分类
*
最终临床诊断
*
说明:
①*为关键项目;②发生地域:
详细填写省、市、县、乡、村级名称;④其它项目依照“AEFI个案调查表填表说明”填写。
表3疑似预防接种异样反映(AEFI)个案调查表
一、大体情形
1.编码*
□□□□□□□□□□□□□□
2.姓名*
3.性别*
1男2女
□
4.出生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
5.职业
□□
6.现住址
7.联系电话
8.监护人
二、既往史
1.接种前患病史
1有2无3不详
□
如有,疾病名称
2.接种前过敏史
1有2无3不详
□
如有,过敏物名称
3.家族患病史
1有2无3不详
□
如有,疾病名称
4.既往异常反应史
1有2无3不详
□
如有,反应发生日期
年月日
□□□□/□□/□□
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情形(按最可疑的疫苗顺序填写)
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1.疫苗名称*
2.规格(剂/支或粒)
3.生产企业*
4.疫苗批号*
5.有效日期
6.有无批签发合格证书
7.疫苗外观是否正常
8.保存容器
9.保存温度(℃)
10.送检日期
11.检定结果是否合格
四、稀释液情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1.稀释液名称
2.规格(ml/支)
3.生产企业
4.稀释液批号
5.有效日期
6.稀释液外观是否正常
7.保存容器
8.保存温度(℃)
9.送检日期
10.检定结果是否合格
五、注射器情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1.注射器名称
2.注射器类型
3.规格(ml/支)
4.生产企业
5.注射器批号
6.有效日期
7.送检日期
8.检定结果是否合格
六、接种实施情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
1.接种日期*
2.接种组织形式*
3.接种剂次*
4.接种剂量(ml或粒)*
5.接种途径*
6.接种部位*
7.接种单位
8.接种地点
9.接种人员
10.有无预防接种培训合格证
11.接种实施是否正确
七、临床情形
1.反应发生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
2.发现/就诊日期*
年月日
□□□□/□□/□□
3.就诊单位
4.主要临床经过*
发热(腋温℃)*
123≥4无
□
局部红肿(直径cm)*
1≤23>4无
□
局部硬结(直径cm)*
1≤23>4无
□
5.初步临床诊断
□□
6.是否住院*
1是2否
□
如是,医院名称
病历号
住院日期
年月日
□□□□/□□/□□
出院日期
年月日
□□□□/□□/□□
7.病人转归*
1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详
□
如死亡,死亡日期
年月日
□□□□/□□/□□
是否进行尸体解剖
1是2否
□
尸体解剖结论
八、其他有关情形
1.疫苗流通情况及接种组织实施过程
2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况
3.当地类似疾病发生情况
九、报告及调查情形
1.反应获得方式
1被动监测报告2主动监测报告
□
2.报告日期*
年月日
□□□□/□□/□□
3.报告单位*
4.报告人
5.联系电话
6.调查日期*
年月日
□□□□/□□/□□
7.调查单位
8.调查人
十、结论
1.做出结论的组织*
1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构5接种单位
□
组织级别*
1省级2市级3县级4乡级5村级
□
2.反应分类*
1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种事故5偶合症6心因性反应7待定
□
如为异常反应,机体
损害程度
(参照《医疗事故分级标准》)
□
3.最终临床诊断*
□□
如为其它,其它临床诊断
4.是否严重AEFI
1是2否
□
是否群体性AEFI
1是2否
□
如是,群体性AEFI编码
□□□□□□□□□□□□
说明:
①*为关键项目;②依照“AEFI个案调查表填表说明”填写。
AEFI个案调查表填表说明
一、大体情形
1.编码*:
县国标码6位+发生年份4位+流水号4位,系统自动生成。
2.姓名*:
填写病人真实姓名,尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。
3.性别*:
选填1-男2-女。
4.诞生日期*:
按年月日格式填写,日期指公历日期(下同)。
5.职业:
选填01-幼托儿童02-散居儿童03-大学生04-中学生05-小学生06-教师07-保育员及保姆08-餐饮食物业09-商业效劳10-医务人员11-工人12-民工13-农人14-牧民15-渔(船)民16-干部职员17-离退人员18-家务及待业19-其他。
(20-妊妇21-产妇)
6.现住址:
填写病人当前的家庭住址,包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。
7.联系:
填写病人的联络,如为儿童,填写其监护人,号码内包括地域码。
8.监护人:
若是病人为儿童,填写其监护人姓名。
二、既往史
1.接种前患病史:
接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发烧、伤风、传染病、遗传病、慢性病等),选填1-有2-无3-不详。
如有,疾病名称:
填写所患全数疾病的名称。
2.接种前过敏史:
选填1-有2-无3-不详。
如有,过敏物名称:
填写过敏物(如疫苗、血清、药物、花粉、食物等)的名称。
3.家族患病史:
三代之内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、神经病、癫痫、过敏或惊厥等病史,选填1-有2-无3-不详。
如有,疾病名称:
填写所患全数疾病的名称。
4.既往异样反映史:
在既往接种疫苗中有无发生异样反映,选填1-有2-无3-不详。
如有,反映发生日期:
按“年月日”格式填写。
接种疫苗名称:
指发生异样反映的既往接种疫苗名称,按《儿童预防接种信息治理系统数据互换集成标准》(简称《集成标准》,中疾控信发[2007]154号)的“疫苗名称编码表”填写。
临床诊断:
填写临床诊断的病名,按“AEFI临床诊断编码表”填写。
AEFI临床诊断编码表
编码
临床诊断名称
01
无菌性脓肿
03
热性惊厥
04
过敏反应-过敏性休克
05
过敏反应-荨麻疹
06
过敏反应-麻疹猩红热样皮疹
07
过敏反应-斑丘疹
08
过敏反应-过敏性紫癜
09
过敏反应-血小板减少性紫癜
10
过敏反应-局部过敏反应(Arthus反应)
11
过敏反应-血管性水肿
12
过敏反应-喉头水肿
13
过敏反应-其他系统过敏反应
14
多发性神经炎
15
格林巴利综合征
16
臂丛神经炎
17
癫痫
18
脑病
19
脑炎和脑膜炎
20
中毒性休克综合征
21
疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎
22
卡介苗淋巴结炎或淋巴管炎
23
卡介苗骨髓炎
24
全身播散性卡介苗感染
25
局部化脓性感染-局部脓肿
26
局部化脓性感染-淋巴管炎和淋巴结炎
27
局部化脓性感染-蜂窝织炎
28
全身化脓性感染-毒血症
29
全身化脓性感染-败血症
30
全身化脓性感染-脓毒血症
31
晕厥
32
癔症
33
发热/红肿/硬结
34
其他
三、可疑疫苗情形
AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品,但个别情形下病人可能同时或前后接种数种疫苗(一样最多3种)。
因此,必需对所有的可疑疫苗进行调查,按最可疑的疫苗顺序填写此项内容,与反映全然无关的疫苗没必要填写。
例如,同时接种了OPV(口服)、DPT(左臂)和HepB(右臂)后,在左臂注射部位显现无菌化脓,那么能够完全排除系OPV和HepB引发,只填写DPT即可;但如果是显现全身过敏性皮疹,那么3种疫苗均有可能引发,都应填写,最可疑的疫苗排在前面。
1.疫苗名称*:
按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。
2.规格:
按“剂/支(粒)”填写疫苗的规格,只填数字。
例如DPT为4剂/支,填写“4”即可,OPV为1剂/粒,填写“1”即可。
3.生产企业*:
按《集成标准》的“疫苗生产企业编码表”填写。
4.疫苗批号*:
填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。
5.有效日期:
指有效截至日期,按“年月日”格式填写。
若是接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式,那么转化成此格式。
例如,“生产日期2004年4月1日,有效期1年”,那么有效日期为“2005年3月31日”;“有效期至2004年8月”,那么有效日期为“2004年8月31日”;“失效期2004年4月25日”,那么有效日期为“
2004年4月24日”;“失效期2004年4月”,那么有效日期为“2004年3月31日”。
6.有无批签发合格证书:
查看疫苗批签发合格证书的复印件,选填1-有2-无。
7.疫苗外观是不是正常:
检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异样沉淀物或安瓿有无裂纹等,选填1-是2-否。
8.保留容器:
接种进程中疫苗保留在何处,选填1-冰箱2-冷藏箱3-冷藏包4-其它。
9.保留温度:
填写保留疫苗的摄氏温度,只填写数字,例如4℃,填写“4”即可。
10.送检日期:
按“年月日”格式填写。
11.检定结果是不是合格:
疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是不是合格,选填1-是,2-否。
四、稀释液情形
1.稀释液名称:
若是疫苗有稀释液,填写稀释液安瓿标明的名称。
2.规格:
每支稀释液的毫升数,只填写数字,如10ml/支,填“10”即可。
3.生产企业:
填写生产稀释液的企业名称。
4.稀释液批号:
填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。
5.有效日期:
有效截至日期,按“年月日”格式填写,若是稀释液安瓿或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式,那么转化成此格式。
6.稀释液外观是不是正常:
判定同批号剩余稀释液有无变色、霉变、异样沉淀物或安瓿有无裂纹等,选填1-是2-否。
7.保留容器:
接种进程中稀释液保留在何处,选填1-冰箱2-冷藏箱3-冷藏包4-其它。
8.保留温度:
填写保留稀释液的摄氏温度,只填写数字,例如4℃,填写“4”即可。
9.送检日期:
按“年月日”格式填写。
10.检定结果是不是合格:
稀释液检定机构对稀释液的检定结果是不是合格,选填1-是,2-否。
五、注射器情形
1.注射器名称:
填写注射器的商品名称,例如BD等。
2.注射器类型:
选填1-一次性注射器2-自毁型注射器3-玻璃注射器4-其它。
3.规格:
注射器的容积规格(ml数),只填写数字(保留1位小数),如,填写“”。
4.生产企业:
填写生产注射器的企业名称。
5.注射器批号:
填写注射器或包装上标明的批号。
6.有效日期:
指有效截至日期,按“年月日”格式填写。
7.送检日期:
按“年月日”格式填写。
8.检定结果是不是合格:
注射器检定机构对注射器的检定结果是不是合格,选填1-是,2-否。
六、接种实施情形
1.接种日期*:
按“年月日”格式填写。
2.接种组织形式*:
选填1-常规2-强化3-应急4-其它。
3.接种剂次*:
疫苗接种的第几剂(针),只填写数字,例如DPT第2针,填写“2”即可。
4.接种剂量*:
填写接种的疫苗剂量,脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单位为“粒”,注射疫苗为“ml”。
只填写数字,例如DPT接种,填写“”。
5.接种途径*:
选填1-肌内2-皮下3-皮内4-口服5-其它。
6.接种部位*:
选填1-左上臂2-右上臂3-左臀部4-右臀部5-大腿内侧6-其它。
7.接种单位:
填写接种单位代码,即县国标码6位+乡编号2位+接种单位编号2位。
8.接种地址:
选填1-医院或卫生院2-村卫生室3-学校4-家中5-其它。
9.接种人员:
填写实施疫苗接种的人员姓名。
10.有无预防接种培训合格证:
接种人员有无上级部门颁发的培训合格证,选填1-有2-无。
11.接种实施是不是正确:
依照对接种进程的调查,判定接种实施的全数程序是不是正确,选填1-是2-否。
七、临床情形
1.反映发生日期*:
反映的病症最先显现日期,按“年月日”格式填写。
2.发觉/就医日期*:
责任报告单位和报告人发觉AEFI的日期,或诊为AEFI的最先就医日期。
按“年月日”格式填写。
3.就医单位:
指在就医日期就医的医疗卫生机构名称。
4.要紧临床通过*:
按时刻顺序描述反映的发生通过,包括临床病症、体征、实验室检查(如血液、尿液、粪便、脑脊液等)结果、辅助检查(如X线、心电图、超声波、CT等)结果、初步临床诊断和反映的医治手腕和成效等情形。
发烧(腋温℃)*:
选填3-≥4-无。
局部红肿(直径cm)*:
选填1-≤3->4-无。
局部硬结(直径cm)*:
选填1-≤3->4-无。
5.初步临床诊断:
按“AEFI临床诊断编码表”填写。
6.是不是住院*:
选填1-是2-否。
如是,医院名称:
填写住院医院名称。
病历号:
填写住院医院的病历号。
住院日期:
按“年月日”格式填写。
出院日期:
按“年月日”格式填写。
7.病人转归*:
选填1-治愈2-好转3-后遗症4-死亡5-不详。
如死亡,死亡日期:
按“年月日”格式填写。
是不是进行尸身解剖:
指是不是对尸身进行病明白得剖,选填1-是2-否。
尸身解剖结论:
按尸身解剖诊断书上的死因诊断结论填写。
八、其它有关情形
1.疫苗流通情形及接种组织实施进程:
描述可疑批号的疫苗在领发或购销、运输、贮存、接种等各环节的操作进程。
2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反映发生情形:
描述调查者辖区内同品种同批号可疑疫苗近1年内的接种数量、发生的反映和人数。
3.本地类似疾病发生情形:
描述本地近1-2年内类似疾病的发生人数、发生率。
九、报告与调查情形
1.反映取得方式:
AEFI是通过被动监测(或称常规监测)报告方式仍是主动监测(即接种人员主动随访)报告方式取得,选填1-被动监测报告2-主动监测报告。
2.报告日期*:
反映最先上报的日期,按“年月日”格式填写。
3.报告单位*:
填写反映报告的责任报告单位名称,如“某某医院”等。
4.报告人:
填写反映报告人的真实姓名。
5.联系:
填写报告单位的联系。
6.调查日期*:
按“年月日”格式填写。
7.调查单位:
填写对反映进行调查的疾病操纵机构名称,如“某某CDC”等。
8.调查人:
填写反映调查人员的真实姓名。
十、结论
1.做出结论的组织*:
选填1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构5接种单位。
以作出最终结论的组织或单位为准。
组织级别*:
选填1省级2市级3县级4乡级5村级
2.反映分类*:
AEFI发生的最终缘故分类,选填1-一样反映2-异样反映3-疫苗质量事故4-接种事故5-偶合症6-心因性反映7-待定。
如为异样反映,机体损害程度:
选填1一级甲等2一级乙等3二级甲等4二级乙等5二级丙等6二级丁等7三级甲等8三级乙等9三级丙等10三级丁等11三级戊等12四级。
本分级系按中华医学会的规定,异样反映的损害分级参照医疗事故分级标准执行。
初步分类*:
选项1-一样反映2-待定(其它)。
3.最终临床诊断*:
填写一种最要紧的临床诊断病名,按“AEFI临床诊断编码表”填写。
4.是不是严峻AEFI:
选填1-是2-否。
是不是群体性AEFI:
选填1-是2-否。
如是,群体性AEFI编码:
为某起群体性反映的唯一码,即县国标码6位+首例发生年份4位+编号2位,系统自动生成。
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- 疑似 预防接种 异样 反映 报表