新版感觉统合评定量表.docx
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新版感觉统合评定量表
感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异;常触觉防御异常;本体感觉功能异常。
鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。
感觉统合评定量表
姓名:
性别:
年龄:
岁月
学校/幼儿园:
填表日期:
电话:
联系地址:
e-mail:
家长主诉(孩子情况):
(空间不够请附页说明)
填写方法:
1.请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。
2.请回答所有题目,如果你无法做出选择,例如:
你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况,请填上“×”。
3.在每段分题下,可写上其补充点。
请安照以下的评分方法做出选择:
总是
5分
100%的时间作出此等行为反应
常常
4分
75%的时间作出此等行为反应
有时
3分
50%的时间作出此等行为反应
很少
2分
25%的时间作出此等行为反应
从不
1分
0%的时间作出此等行为反应
A.听觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
1.
对突然而来或嘈吵声有负面反应(例如:
听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来)
2.
用手掩耳逃避声音
3.
在收音机播放的情况下完成工作有困难
4.
在杂声影响下,会分心或不容易集中工作
5.
在有背景声音的情况下不能集中(例如:
风扇或雪柜摩打声)
6.
对于你所说的好像听不到(例如:
未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在)
7.
叫他的名字时没有反应,但儿童的听觉是正常的
8.
喜欢不寻常的响声,为追求某些响声而刻意制造噪音
A区总分数:
B.视觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
9.
较喜爱出身于黑暗的环境中
10.
逃避强光或表示不适(例如:
乘车时逃避窗外的阳光)
11.
在黑暗的环境中表示愉快
12.
在混乱的环境中寻找物件会显的挫败(凌乱的柜桶)
13.
玩砌圈游戏有困难(与同龄的儿童比较)
14.
不容易适应强光,当其他人已适应下来时,儿童仍表现困扰
15.
靠遮掩或斜视以减低光线的刺激
16.
小心及十分留神的注视物件或人(例如:
定神凝视)
17.
在混杂的环境中寻找物件会有困难(例如:
在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具)
B区总分数:
补充说明:
C.前庭觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
18
前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助(例如:
坐在秋千上或被突然抱起至半空时)
19
不喜欢头部倒置的活动(例如:
翻跟头、晚低身洗头)
20
逃避游乐场设施或移动的玩具(例如:
秋千、陀螺)
21
不喜欢乘车
22
弯腰或斜靠着时头人笔直(例如:
活动时姿势僵硬)
23
靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩
24
喜欢不断运动以致影响生活常规(例如:
不能安坐、烦躁不安)
25
要求不同类型的大动作活动(例如:
成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具)
26
经常自转或快速转动(例如:
喜欢眩晕感觉)
27
不经意的摇晃身体(例如:
一边看电视一边摇晃)
28
坐在台上、椅上或地上会摇晃身体
C区总分数:
补充说明:
D.触觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
29.
避免弄脏(例如:
用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书)
30.
梳洗时头的苦恼(例如:
剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭)
31.
天气暖时仍喜欢穿长袖衫,或天气冷时仍穿短袖衫
32.
刷牙或见牙医师表现十分不适(例如:
会大哭或反抗)
33.
对某些布料(例如:
某件衣服或床单)有敏感的反应
34.
穿上鞋便会显得恼怒不安
35.
避免赤脚,尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走
36.
别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现
37.
泼水或弄起水花时会退缩
38.
补喜欢排队或靠近别人
39.
会擦或搔抓被触摸的身体部位,好像要消灭那被触摸的感觉
40.
喜欢触摸别人及物件,甚至令人反感
41.
不寻常的触摸某些玩具,物件表面或质感物料(例如:
不停的触摸该物件)
42.
不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度
43.
好像不太留意别人碰出他的手或背(例如:
完全不察觉)
44.
逃避穿上鞋,喜欢赤脚
45.
常触摸别人及物件
46.
好像全不察觉脸或手给弄污了
D区总分数:
补充说明:
E.本体觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
47
容易发生意外
48
上下楼梯时会犹疑(例如:
表现的十分小心,往往
先停下才敢再起步)
49
很怕跌倒或位于高处
50
逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面
51
喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆
52
游戏是过于冒险(例如:
爬上很高的树上,从家具的高
处跳下)
53
游戏时会不顾安全的移动或攀爬
54
喜欢扭转整个身体来望别人
55
寻找机会摔下来,不顾安全
56
喜欢摔倒的感觉
E区总分数:
补充说明:
F.多种感觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
57
容易迷路(即使是熟悉的地方)
58
专注有困难
59
活动时常转移视线,注视房内其他人的活动
60
在活动中好像没注意到周围所发生的事(例如:
未察觉活动进行的情况)
61
在熟悉的地方仍要依附着成人,家具或物件
62
用脚尖行路
63
感觉不到身上扭卷一圈的衣服(例如:
衫尾卷叠了也不理会)
E区总分数:
补充说明:
G.情绪或社交反应
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
64.
好像不太喜欢自己(例如:
自我形象较低)
65.
好像“长不大”(例如:
面对处境时做出不成熟的反应)
66
对批评十分敏感
67
有明确惧怕的东西(例如:
若碰上,可预知他会恐惧)
68.
好像十分焦虑
69.
做事不成功时会过分的情绪激动
70.
常表现出失败的感觉
71
固执及不合作
72
会大发脾气
73
未能忍受不如意的事情
74.
容易哭
75
过度认真/严肃
76
交朋友有困难(例如:
不懂投入参与小组游戏)
77.
常作恶梦
78
常感恐惧影响日常生活
79
没有幽默感
80.
不懂得表达情绪
F区总分数:
补充说明:
感觉统合核对结果表
A-F区评定区
起止题号
分数
评估描述(主要问题)
A听觉处理区
1—8
B视觉处理区
9—17
C前庭觉处理区
18—28
D触觉处理区
29—46
E本体觉处理区
47—56
F多种感觉处理
57-63
G情绪或社交反应区
64—80
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 新版 感觉 统合 评定 量表