CRRT适应症席修明.docx
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CRRT适应症席修明
CRRT的适应症席修明
美国社区中ARF的发病率
急性肾功能衰竭的流行病
●统计2001年全美国出院病人,根据ICD-9-CM的诊断标准
●共收集29039599出院患者,ARF患者558032,
●平均19.2/1000
平均住院天数-不同器官衰竭
ClinJAmSocNephrol2006;1:
43-51
●
CRRT的临床应用多种多样
●欧洲、澳洲和亚洲ICU的病人几乎是唯一的选择(澳洲>90%)
●Mehta1996调查美国2000名肾脏病医生,应用CRRT的ARF病人小于25%
●1LianoFKidneyInternational1996;50:
811-818
●2ColeLAmJRespirCritCareMed2000;162:
191-196
●3MehtaRLAmericanJofNephrology1999;19:
377-382
●B.E.S.T.Kidneyanalyzesdatafrom54centersin23countriesaroundtheworld.InthisfirstinternationalepidemiologicalstudyofcurrentpracticeinRRT,
●RinaldoBellomoandotherinvestigatorshaveexaminednearly30,000ICUpatientsandfoundcloseto2,000patientswithARF.
●Remarkably,theincidenceofARFisquitesimilaracrossregions,althoughtreatmentpatternsandoutcomevary.
Vol.294No.7,August17,2005 JAMA • OnlineFeaturesAcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients
AMultinational,MulticenterStudy
RegionaldifferenceinchoiceofRRT
(Bestkidneystudy)
DifferenceofpracticeforRRTintheworld
(Bestkidneystudy)
WhomanagesrenalreplacementtherapyintheICU?
(From54centersintheBESTkidneystudy)
IRRTCRRT
WhoprescribesRRT?
Nephrologists22(40.7%)11(20.4%)
Intensivists12(22.2%)32(59.3%)
Both14(25.9%)11(20.4%)
Notavailable6(11.1%)
Whoprimescircuit?
Dialysisnurses36(66.7%)9(16.7%)
ICUnurses7(13%)32(59.3%)
Nephrologists02(3.7%)
Intensivists1(1.9%)6(11.1%)
Managementofsevereacuterenalfailureincriticallyillpatients:
aninternationalsurveyin345centres
Ronco,Claudio1; NephrologyDialysisTransplantation,Volume16, Number2,February2001,pp.230-237(8)
●Ronco,Claudio收集345名不同国家主治医生的问卷调查,问卷内容包括
●ARF的流行病学、CRRT的临床实践和CRRT的进展和问题
●问卷大部分来自欧洲和北美洲,医生多为肾病科和ICU。
●EpidemiologyofARFhighlightstheshifttowardsmorecomplicatedcasesoccurringinacriticallyillpopulation.
Ronco,Claudio1; NephrologyDialysisTransplantation,Volume16, Number2,February2001,pp.230-237(8)
●结果
●CRRT的临川应用多种多样,
●最主要的关注点是抗凝和血管通路
●新机器和新的膜材料是该领域的主要进展
●CRRT常用于没有急性肾功能衰竭的病人(占52%),如控制液体平衡,充
●血性心力衰竭、ARDS和严重感染。
●研究提示;需要进一步的知识和教育一边深入了解机制。
操作培训应
●包括医生和护士.CRRT在用于严重感染和MOF治疗仍需要更充分的证据。
●CRRT应用受很多因素影响
●医生(自身的经验)
●病人(年龄、种族、经济状况、病情和合并症等)
●组织结构(不同国家的医疗体制,医院的组织结构,ICU的类型,医疗保险的方式和医生的责任)
●ARF需要肾脏替代治疗的主要原因
●GFR突然、持续下降
●严重的电解质紊乱和代谢中毒
●容量负荷过重
●上述原因危及患者生命,标准的治疗是透析治疗
肾脏替代治疗的策略-慢性与急性
肾脏替代治疗概念的变化-替代和支持
影响开始透析的因素-针对肾病医生的调查
CRRT在ICU的适应症
替代治疗模式的选择
●ADQI的推荐意见是:
●Recommendationsforclinicalpractice:
PatientswithsevereARFshouldbetreatedwithacuterenalreplacementtherapy(GrandD)
●幻灯片28
●SomeguidelinestodeliveradequateCRRTontheICU
TheNetherlandsofMedicine2003;61:
239-45
●
●
●
●
●
Re
●
●
●由于肾功能衰竭有很高的病死率,因此肾脏替代治疗可以改善短期病死率(成为证据)
●但对长期预后的影响证据不多
●肾脏替代治疗的适应症(Indication)没有形成共识
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●Indications
●Volumeoverload
●Hyperkalemia
●Metabolicacidosis
●Uremicsignsorsymptoms
●Progrressiveazotemiaintheabsenceofuremia
●
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●Volumeoverload
●是ARF最常见的适应症,任何RRT的方式都可有效地减少血容量
●RRT开始的指征:
●心肺功能损害(心源性肺水肿)
●严重的周围组织水肿
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●在RRT前是否应用利尿剂?
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●Mehta回顾性研究,522例ARF危重病人RRT前使用利尿剂者占59%,死亡风险(OR1.77)和肾功能不恢复的风险都高于不使用利尿剂者
●结论:
利尿剂可能加重肾功能损害
●JAMA2002;288:
2547-53
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●Uchino从BESTStudy资料库中用与Mehta同样的方法分析了1743名危重病人,RRT前应用利尿剂的死亡风险(OR=1.295%CI,0.96-1.5;p=0.1)与不用利尿剂者无差异
CritCareMed2004;32:
1669-77
OutcomesofpatientswithARF
commendationsforfutureresearch:
●IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●High-DoseFurosemideforEstablishedARF
●前瞻、随机、双盲、对照研究,法国13个ICU,10个肾脏病房,共338名需要RRT的ARF
●随机分为Furosemide(25mg/kg/div,or35mg/kg/dorally)组和对照组
●结果两组无差异
FelixC,AmJKidneyDis2004;44:
402-9
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●Hyperkalemia
●ARF常见并发症
●心脏毒性大,可迅速致死
●常用的治疗方法有3个
●利尿
●能与钾结合的树脂
●透析治疗
●
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●透析治疗可快速降低血钾浓度,但很难准确判断预期清除的钾量
●文献报道;采用铜钫膜中空纤维透析器,血流量200毫升/小时,4小时可清除50-80mmol钾,大约降低血钾2mmol/L
●CRRT清除钾的速度较慢
●血钾<6.5mmol/L时,高钾对心脏的毒性较轻(但因人而异)
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●Metabolicacidosis
●使用RRT可以避免单纯补碱带来的副作用,如容量过多和高钠血症
●进行性代谢性酸中毒通常是应用RRT的适应症
●但缺乏证据,没有以pHor碳酸氢根浓度为标准的适应症的临床研究,也没证据表明纠正酸中毒可以改善病人预后
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●Otherelectrolytedisturbances
●Hypo-orHypernatremia
●Hyperphosphatemia
●Hypo-orHypercalcemia
●Hypermagnesemia
IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF
●Azotemiaintheabsenceofuremicsignssymptoms
●当Azoremia进行性加重时,通常是RRT的适应症,但具体没有共识,实际上不同单位、不同医生开始治疗时BUN有很大差异
●没有出现尿毒症前,开始RRT,开始进行RRT治疗的时间可影响病人的预后
●Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●最早的研究是PaulTeschan,在朝鲜战争期间就想确定开始RRT的时间指标
●研究试图在3个主要危险之间寻找平衡
●延误治疗导致的危险
●RRT的危险
●过早的RRT可能导致有可能恢复ARF患者死亡(如肾前性肾功能衰竭)
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●Thelandmarkreport:
●前瞻性无对照研究,15名少尿型ARF,采用“预防性”血液透析治疗,透前血尿素氮100mg/dl
●每日透析6小时,使用Twin-coil纤维膜透析器,血流75-250ml/min,维持血尿素氮<75mg/dl
●饮食不限制
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●结果:
●病死率33%,死于出血和sepsis达20%
●尽管没有对照组,与以往的经验(等到所有“惯例”的都存在后,开始RRT)比,病死率明显下降
●AnnInternMed1960;53:
992-1016
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●1961-1972有3篇较重要的回顾性的队列研究先后发表
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●Conger1975发表了第1个前瞻性“预防性”血液透析治疗ARF的研究
●1970年4月-7月,18名越南战争伤员,创伤后ARF,美国海军HospitalshipUSS保护区,8名接受集中透析治疗,透析前血尿素氮<75mg/dl,Cr<5mg/dl,
●10名接受非集中透析治疗,患者血尿素氮.>150mg/dl,Cr>10mg/dl,(或有严重并发症)才开始透析
●JTrauma1975;15:
1056-63
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●集中透析组8人中5人存活,63%存活率
●非集中透析组10人中2人存活,存活率20%
●P=0.01
●并发症;出血;36%对60%,
●sepsis;50%vs80%
●JTrauma1975;15:
1056-63
Whenshouldacuterenalreplacementtherapy?
●GettingsLG单中心、随机的回顾性的队列研究,创伤中心
●一组ARF患者BUN>42.6mg/dl开始肾脏替代治疗,存活率39%
●一组ARF患者BUN>94.5mg/dl开始肾脏替代治疗,存活率20%
●IntensiveCareMed1999;25:
805-813
EffectofTimingofCRRTInitiationonOutcome
Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999
AllEarlyStartLateStaP
HospitalLOS(days)50.3(43.4)46.2(37.0)53.0(47.4)0.46
DurationofCRRT(days)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.45
NumberofCRRTdays18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55
Survival(%)28.03920.30.04
Recoveryofrenalfunction(%)96.410091.60.25
Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithARF
●Elahi报道1264名心脏外科术后病人,64人需要RRT(5%)
●早期治疗组;尿量<100ml/8h,开始CVVH不管生化指标
●晚期治疗组;BUN>84mg/dl,Cr>2.8mg/dl,or血K+>mmol/l开始CRRT
●平均术后到开始CVVH的时间,早期组18h,晚期组2.55天(p<0.001)
●EurJCardiothorSurg2004;26:
1027-31
幻灯片54
Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithARF
●结果
●医院病死率(全部病人)31%
●早期治疗组病死率22%
●晚期治疗组病死率43%(p<0.05)
●平均ICU住院天数早期组8.5,晚期组12.5(p<0.05)
●平均住院天数早期组15.4,晚期组20.9(p<0.05)
●发生MODS早期组19%,晚期组29%(p=0.01)
●EurJCardiothorSurg2004;26:
1027-31
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●Bouman前瞻、随机对照研究
●ARF病人分为3组
●早期、高通量CVVH组(35名)
●早期、低通量CVVH组(35名)
●晚期、低通量CVVH组(26名)
●血尿素氮<47mg/dl开始CRRT为“早期”
●血尿素氮>105mg/dl开始CRRT为“晚期”
●结果:
存活率3组之间无显著差异
CritCareMed2002;30:
2205-11
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●2006发表多中心研究
●资料来源PICARD(ProgramtoImproveCareinAcuteRenalFailure)库
●243名ARF,按BUN水平分为两组,BUN<75mg/dl开始RRT(低氮质血症组),BUN>75mg/dl开始RRT(高氮质血症组)
ClinJAmNephrol1:
915-9192006
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●SurvivalSurvival
●14d28d
●低氮质血症组80%65%
●高氮质血症组75%59%
●高氮质血症组死亡风险(RR=1.85)
●ClinJAmNephrol1:
915-9192006
RIFLEisanacronym,forwhichthecomponentsare:
R=riskofkidneyinjury;I=kidneyinjury;F=kidneyfailure;L=lossofkidneyfunction,andE=endstagerenaldisease(ESRD).
幻灯片59
TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyonRIFLE
●Karolinskainstitute2005报道223使用CRRT治疗的ARF
●按RIFLE分级
●观察6个月病死率
●BellM,2005NephrolDialTransplant20:
354-360
TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyonRIFLE
●结果
●RIFLE分级为“R”和“I”的病人,30天病死率无差异(病死率24%和22%)
●分级为“F”的死亡风险明显增高(HR=3.4)
●RIFLE较APACHEII更为敏感(APACHEIIHR=1.8)
●RIFLE可以用于ARF使用CRRT治疗后判断预后的指标
BellM,2005NephrolDialTransplant20:
354-360
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●E.Maccariello2007年巴西多中心、随机队列研究
●3家综合ICU共214ARF病人入选,应用CRRT治疗者179(84%)
●按RIFLE分级;risk54(25%),injury58(27%),Failure102(48%)
●IntensiveCareMed2007;33:
597-605
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●影响病人预后因素
●VariablesMortalityORP
●Age1.06<0.001
●Organdysfunction
●none461.00
●1or2773.75<0.001
●3ormore9010.39
●RIFLE
●Risk721.00
●Injury791.470.682
●Failure751.19
●StartRRT
●AtthefirstdayofICU651.00
●AfterthefirstdayofICU852.890.002
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●多因素分析
●VariablesORP
●Age1.030.021
●Poorchronichealthstatus
●No1.000.002
●Yes6.51
●Organdysfunctions
●None1.00<0,001
●1-25.93
●3ormore26.76
●Startofdailysis
●AtthefirstdayofICU1.000.030
●AfterthefirstdayofICU2.46
Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy
●结论
●RIFLE分级不能区别需要肾脏替代治疗的急性肾损伤病人的预后
●患者年龄、器官衰竭的数目、生理功能的降低是影响病人预后的主要因素
●患者入ICU一天后开始RRT不利于预后
IntensiveCareMed2007;33:
597-605
Earlyisovolaemichaemofiltrationinoliguricpatientswithsepticshock
PasqualePiccinniIntensiveCareMed200632;80-86
●Piccinni的研究,80例感染性休克伴少尿的病人,早期等容量血滤(earlyisovolemichemofiltration(EIHF)
●实验组40例采用EIHF,入ICU12h内开
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