监理发文用总表.docx
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监理发文用总表
表A.0.1
总监理工程师任命书
工程名称:
编号:
致:
(建设单位)
兹任命(注册监理工程师注册号:
)为我单位项目总监理工程师。
负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。
工程监理单位(盖章):
法定代表人(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.2
工程开工令
工程名称:
编号:
致:
(施工单位)
经审查,本工程已具备施工合同约定的开工条件,现同意你方开始施工,开工日期为年
月日。
附件:
工程开工报审表
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.3
监理通知单
工程名称:
编号:
致:
(施工项目经理部)
事由:
内容:
项目监理机构(盖章):
总/专业监理工程师(签字):
年月日
签收:
施工单位负责人:
建设单位负责人:
日期:
日期:
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.4
监理报告
工程名称:
编号:
致:
(主管部门)
由(施工单位)施工的(工程部位),存在安全事故隐患。
我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》,但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件:
□监理通知单
□工程暂停令
□其他
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
注:
本表一式四份,主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A.0.5
工程暂停令
工程名称:
编号:
致:
(施工项目经理部)
由于原因,现通知你方于年月日时起,暂停部位(工序)施工,并按下述要求做好后续工作。
要求:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.6
旁站记录
工程名称:
编号:
旁站的关键部位、关键工序
施工单位
旁站开始时间
年月日时分
旁站结束时间
年月日时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况:
发现的问题及处理情况:
旁站监理人员(签字):
年月日
注:
本表一式一份,项目监理机构留存。
表A.0.7
工程复工令
工程名称:
编号:
致:
(施工项目经理部)
我方发出的编号为《工程暂停令》,要求暂停施工的部位(工序),经查已具备复工条件。
经建设单位同意,现通知你方于年月日时起恢复施工。
附件:
工程复工报审表
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.8
工程款支付证书
工程名称:
编号:
致:
(施工单位)
根据施工合同约定,经审核编号为工程支付报审表,扣除有关款项后,同意支付工程款共计(大写)(小写:
)。
其中:
1.施工单位申报款为;
2.经审核施工单位应得款为:
3.本期应扣款为:
4.本期应付款为:
附件:
工程款支付报审表及附件
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.1
施工组织设计/(专项)施工方案报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我方已完成工程施工组织设计/(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:
□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.2
工程开工报审表
工程名称:
编号:
致:
(建设单位)
(项目监理机构)
我方承担的工程,已完成相关准备工作,具备开工条件,申请于年月日开工,请予以审批。
附件:
证明文件资料
施工单位(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
审批意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.3
工程复工报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
编号为《工程暂停令》所停工的部位(工序)已满足复工条件,我方申请于年月日开工,请予以审批。
附件:
证明文件资料
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
审批意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4
分包单位资格报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
经考察,我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工或安装资质和能力,可以保证本工程施工合同第条款的约定进行施工或安装。
请予以审查。
分包工程名称(部位)
分包工程量
分包工程合同额
合计
附件:
1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审核意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
审批意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.5
施工控制测量成果报验表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我方已完成的施工控制测量,经自检合格,请予以查验。
附件:
1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表
施工项目经理部(盖章):
项目技术负责人(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称:
基于云计算与第三代移动通信技术的智能零售微型超市研发及产业化项目编号:
致:
上海万杨建设托管监理有限公司(项目监理机构)
于2016年10月18日进场的拟用于工程基础部位的热轧带肋筋,经我方检验合格,现将相关资料报上,请予以审查。
附件:
1.工程材料、构配件或设备清单
2.质量证明文件
3.自检结果
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.7
1#塔吊基础钢筋报审、报验表
工程名称:
基于云计算与第三代移动通信技术的智能零售微型超市研发及产业化项目
致:
上海万杨建设托管监理有限公司(项目监理机构)
我方已完成1#塔吊基础钢筋绑扎工作,经自检合格,请予以审查或验收。
附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□其他
施工项目经理部(盖章):
项目经理或项目技术负责人(签字):
年月日
审查或验收意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.8
工程复工报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我方已完成(分部工程)经自检合格,请予以验收。
附件:
分部工程质量资料
施工项目经理部(盖章):
项目技术负责人(签字):
年月日
验收意见:
专业工程师(签字):
年月日
验收意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.9
监理通知回复单
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我方接到编号为的监理通知单后,已按要求完成相关工作,请予以复查。
附件:
需要说明的情况
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
复查意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师/专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10
单位工程竣工验收报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我方已按施工合同要求完成工程,经自检合格,现将有关资料报上,请予以验收。
附件:
1.工程质量验收报告
2.工程功能检验资料
施工单位(盖章):
项目经理(签字):
年月日
预验收意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11
工程款支付报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
根据施工合同约定,我方已完成工作,建设单位应在年月日前支付工程款共计(大写)(小写:
),请予以复核。
附件:
□已完成工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应支持性证明文件
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
1.施工单位应得款为:
2.本期应扣款为:
3.本期应付款为:
附件:
相应支持性材料
专业监理工程师(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
审批意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份;工程竣工结算报审时本表一式四份,项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
表B.0.12
施工进度计划报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
根据施工合同约定,我方已完成工程施工进度计划的编制和批准,请予以审查。
附件:
□施工总进度计划
□阶段性进度计划
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
专业工程师(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13
费用索赔报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
根据施工合同条款,由于的原因,我方申请索赔金额(大写,请予批准)。
索赔理由:
附件:
□索赔金额计算
□证明材料
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审核意见:
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔,索赔金额为(大写)。
同意/不同意索赔的理由:
附件:
□索赔审查报告
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
审批意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.14
工程临时/最终延期报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
根据施工合同(条款),由于原因,我方申请工程临时/最终延期(日历天),请予批准。
附件:
1.工程延期依据及工期计算
2.证明材料
施工项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审核意见:
□同意工程临时/最终延期(日历天)。
工程竣工日期从施工合同约定的年
月日延迟到年月日。
□不同意延期,请按约定竣工日期组织施工。
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
审批意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表C.0.1
工作联系单
工程名称:
编号:
致:
发文单位:
负责人(签字):
年月日
表C.0.1
工程变更单
工程名称:
编号:
致:
由于原因,兹提出工程变更,请予以审批。
附件:
□变更内容
□变更设计图
□相关会议纪要
□其他
变更提出单位:
负责人:
年月日
工程量增/减
费用增/减
工期变化
施工项目经理部(盖章)
项目经理(签字)
设计单位(盖章)
设计负责人(签字)
项目监理机构(盖章)
总监理工程师(签字)
建设单位(盖章)
负责人(签字)
注:
本表一式四份,建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。
表C.0.3
索赔意向通知书
工程名称:
编号:
致:
根据施工合同(条款)约定,由于发生了事件,且该事件的发生非我方原因所致。
为此,我方向(单位)提出索赔要求。
附件:
索赔事件资料
提出单位(盖章):
负责人(签字):
年月日
附录A安全监理工作基本表式
a类表(施工单位用表)
D-a1施工总包单位资格报审表
D-a2施工分包单位资格报审表
D-a3施工单位特种作业人员报审表
D-a4施工组织设计(方案)报审表
D-a5危险性较大工程确认报审表
D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-a10备案登记表
D-a11监理工程师通知回复单
D-a12工程复工报审表
b类表(监理单位外发用表)
D-b1监理工作联系单
D-b2监理工程师通知单
D-b3工程暂停令
D-b4安全监理工作月报
c类表(监理单位检查用表)
D-c1安全监理巡视检查记录
D-c2危险性较大工程巡视检查记录
D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录
D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称编号
致(监理单位)
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报,请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化,另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附:
①上海市建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他:
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
安全监理人员
日期
审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明:
相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称:
基于云计算与第三代移动通信技术的智能零售微型超市研发及产业化项目编号
致上海万杨建设托管监理有限公司(监理单位)
经我单位审查,拟选择的上海三佳建筑工程有限公司(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
土石方
专业分包
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
600万
叁级
2017年2月13日
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
吕栋灿
SH0012327
沪建安B(2014)4311143
顾培军
沪建安C(2014)4310131
附:
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
安全监理人员
日期
审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明:
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称:
基于云计算与第三代移动通信技术的智能零售微型超市研发及产业化项目
致上海万杨建设托管监理有限公司(监理单位)
经我单位审查,下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
汪才艳
架子工
沪X022*********
2016、10、29
上海永舜
商明望
架子工
沪X022*********
2016、11、25
上海永舜
黄文
架子工
沪X022*********
2016、11、23
上海永舜
段绍波
架子工
沪X022*********
2016、11、20
上海永舜
汪才润
架子工
沪X022*********
2016、10、27
上海永舜
罗伯舟
架子工
沪X022*********
2016、11、18
上海永舜
黄太武
架子工
沪X022*********
2016、11、16
上海永舜
罗汉华
架子工
沪X022*********
2016、10、30
上海永舜
附:
①特种作业操作证8份
②特种作业人员身份证8份
施工单位
项目经理
日期
审核意见:
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明:
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称,审核时应抽查证书原件。
D-a4
施工组织设计(方案)报审表
工程名称:
基于云计算与第三代移动通信技术的智能零售微型超市研发及产业化项目
致上海万杨建设托管监理有限公司(监理单位)
我单位已完成了塔吊安拆工程(施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案)的编制,审批手续齐全,请予以审查。
附:
①施工组织设计(质量计划)审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
专业工程师
日期
审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明:
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审,专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a5
危险性较大工程确认报审表
工程名称编号
致(监理单位)
根据设计文件和施工组织设计(方案),现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报,请予以审查。
如实际情况发生变化,另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a6
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称:
基于云计算与第三代移动通信技术的智能零售微型超市研发及产业化项目
致上海万杨建设托管监理有限公司(监理单位)
根据施工组织设计(方案),现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报,请予以审查。
如实际情况或条件发生变化,另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁
挖掘机R215-7
1台
2016年9月23日
三佳
挖掘机R215-5
1台
2016年9月23日
三佳
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a7
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