第十三章 外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断.docx
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第十三章外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断
第十三章外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断
第一节外阴阴道先天性发育异常
外生殖器由尿生殖窦分化发育而成,最常见的外生殖器发育异常(vulvaranomalies)是处女膜闭锁(imperforatehymen),又称无孔处女膜,为阴道板下极未贯穿成孔道与阴道前庭相通所致,但是处女膜闭锁与阴道下段闭锁常常难以鉴别。
【临床表现】原发性闭经为主要表现,伴有逐渐加重的周期性下腹坠痛,伴肛门坠胀、尿潴留、便秘。
阴道积血较多时可引起宫腔积血、盆腔包块。
经血可逆流至两侧输卵管,再流入腹腔,形成阴道、子宫、输卵管积血。
在青春期前可无任何症状。
【超声表现】盆腔内子宫、宫颈下方见长圆形囊状液性暗区,内为无回声或细小密集的云雾状低回声,为扩张的阴道,见图13-1-1;子宫积血时,可见宫颈、宫体扩张,宫腔内的液性暗区与阴道内液性暗区相连通,图13-1-2、图13-1-3;严重时宫旁可见类似巧克力囊肿声像的囊性肿块,为输卵管积血和/或卵巢子宫内膜异位囊肿;子宫直肠陷凹内有血时,扩张的阴道后方可见无回声区。
经会阴扫查可以帮助鉴别处女膜闭锁抑或阴道闭锁,测量闭锁段的厚度,见图13-1-4。
阴道闭锁时,闭锁段阴道闭合气线消失,见图13-1-5。
图13-1-1处女膜闭锁阴道积血
图13-1-2处女膜闭锁阴道积血宫颈扩张
图13-1-3处女膜闭锁阴道宫腔积血
图13-1-4处女膜闭锁经会阴扫查测量
图13-1-5阴道上段闭锁阴道闭合气线消失
注意:
常规经腹二维超声检查可较准确地判断生殖道积血部位、程度,而经会阴扫查可以更清楚地判断阴道的长度、闭锁处女膜或阴道的厚度,为临床选择合适的手术方式提供重要参考。
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第二节阴道壁囊肿
阴道壁囊肿可归于阴道类肿瘤疾病,包括上皮包涵性囊肿、胚胎遗留性囊肿(中肾管囊肿)、子宫内膜异位囊肿和阴道腺病。
病变可位于阴道的前壁、后壁或侧壁,临床上先天性中肾管囊肿和包涵性囊肿为多见。
超声表现:
耻骨联合上方扫查,在子宫颈下方阴道内可见椭圆性无回声或极低回声的囊性结构,突入阴道,使阴道闭合气线弯曲,见图13-2-1,经阴道扫查显示囊肿边界清晰,内壁光滑,可显示囊肿与阴道壁、宫颈或尿道壁的关系,明确囊肿来源,见图13-2-2、图13-2-3。
阴道壁子宫内膜囊肿囊内可见云雾状回声,见图13-2-4。
图13-2-1阴道后壁囊肿(包涵性囊肿)
图13-2-2阴道前壁囊肿(经腹扫查)
图13-2-3阴道前壁囊肿(经阴道扫查)
图13-2-4阴道后壁囊肿(子宫内膜异位囊肿)
注意:
经阴道扫查探头进入太深时,位于阴道中、下段的囊肿往往容易漏诊,妇科双合诊检查则更容易发现,因此对此病的诊断关键为重视妇科检查提供的资料。
第十三章外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断
第三节阴道肿瘤
阴道肿瘤少见,良性肿瘤包括乳头状瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等,此类肿瘤多为实性;恶性肿瘤有原发性阴道癌、肉瘤和葡萄状肉瘤等,均较罕见。
1.良性阴道实性肿瘤:
多为阴道壁平滑肌瘤,一般没有明显症状,肿瘤较大时有局部压迫症状,妇科双合诊检查肿瘤自阴道壁突起,质硬,边界清晰,表面光滑。
超声表现:
宫颈下方、阴道内实性肿块,边界清晰,内为衰减回声,有时呈结节分叶状,见图13-3-1,彩超显示肿瘤内散在分布条状血流,血流频谱与肌瘤相似。
宫颈轮廓清,结构正常。
图13-3-1阴道壁平滑肌瘤声像
2.恶性阴道肿瘤:
有无痛性阴道流血、白带增多、性交后出血等症状,妇科检查阴道壁有结节、菜花状肿物,局部质硬,边界欠清,活动度差。
超声表现:
阴道区不均质低回声肿块,边界不清、形态不规则,肿瘤较大时将子宫推向腹腔,彩超显示肿块内血流信号丰富,可记录到低阻力血流频谱,见图13-3-2、图13-3-3、图13-3-4。
当肿瘤侵犯宫颈使宫颈、阴道结构难辨时,超声检查难以与宫颈癌鉴别。
图13-3-2阴道壁肉瘤声像
图13-3-3阴道壁肉瘤彩超表现
图13-3-4阴道壁肉瘤血流频谱
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第四节阴道、盆腔异物
阴道异物残留(retentionofforeignbody)最常见的为幼女阴道内异物,异物多为纽扣、豆子、金属或塑料玩具,精神病患者也可发生类似情况,临床上表现为阴道不规则的脓性或脓血性分泌物。
妇产科手术后异物残留则属于医源性异物,最常见的是阴道内纱布或棉球残留,也可残留在宫腔和盆腹腔内,临床表现为妇科手术或操作后腹痛、发热、大量分泌物排出等。
另外还有盆腔异物包括缝衣针进入盆腔、木棍异物、子宫托进入直肠等,以往在贫困地区采用树枝、小木棍等放置宫腔内避孕,容易嵌入肌层,也是盆腔异物的原因。
超声表现:
金属类异物声像表现为强回声,伴彗星尾征,塑料、胎骨、木棍、棉纱等异物表现为高回声,伴声影,声影深浅程度不同,节育器断裂、胎骨、木棍异物等的形状多呈斑点状、条状,团状或不规则形,棉纱或棉球等多呈半圆形,后方回声极度衰减。
可以根据异物与子宫腔、子宫肌层和周围结构的关系,判断异物的确切位置。
见图13-4-1、图13-4-2、图13-4-3、图13-4-4、图13-4-5、图13-4-6、图13-4-7。
有时绝经后妇女子宫内出现钙化灶,常由与内膜或原有的肌瘤钙化变性引起,应仔细与异物鉴别,见图13-4-8;膀胱内插导尿管的声像也应与异物鉴别,见图13-4-9。
注意:
仔细询问病史对盆腔、阴道异物的正确诊断有很大的帮助。
图13-4-1子宫肌层内节育环部分残留
图13-4-2人流不全胎骨残留(经腹扫查)
图13-4-3人流不全胎骨残留(经阴道扫查)
图13-4-4人流不全胎骨残留标本
图13-4-5宫旁金属节育夹声像
图13-4-6少女阴道异物声像
图13-4-7盆腔内木棍异物声像
图13-4-8子宫内膜钙化声像
图13-4-9膀胱内导尿管声像
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