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护师考试辅导儿科护理学之新生儿和患病新生儿的护理
第三章 新生儿和患病新生儿的护理
重点章节12个小节(9个疾病)
16~18分(每年约)
第一节 概述
1.概述
新生儿分类
熟练掌握
①
新生儿是指从出生后脐带结扎至生后28日内的婴儿。
出生后7日内的新生儿又称早期新生儿。
新生儿既是胎儿的延续,又是人类发育的基础阶段。
围生期是指产前、产时和产后的一个特定时期,我国围生期是指从妊娠满28周至出生后7日这一段时期。
新生儿的分类方法
(一)按胎龄分类
足月儿:
指胎龄≥37周至<42周(259~293d)的新生儿。
早产儿:
指28周≤胎龄<37周(<259d)的新生儿,又称未成熟儿。
过期产儿:
指胎龄≥42周(≥294d)的新生儿。
按出生:
(二)根据出生体重分类
1.正常体重儿出生体重在2500~4000g的新生儿。
2.低出生体重儿指出生1小时内体重不足2500g的新生儿,常见早产儿和小于胎龄儿,其中出生体重低于1500g者称极低出生体重儿;出生体重低于1000g者称超低出生体重儿。
3.巨大儿出生体重大于4000g者,包括正常和有疾病者。
(三)根据体重和胎龄关系分类
小于胎龄儿:
出生体重<第10百分位
适于胎龄儿:
第10百分位<出生体重<第90百分位
大于胎龄儿:
出生体重>第90百分位
同孕龄出生平均体重百分位
胎龄(周)
第10百分位数(克)
第90百分位数(克)
28
972
1799
37
2413
3442
(四)高危儿
指已发生或有可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。
1.母亲有异常妊娠史的新生儿母亲患有糖尿病、孕期阴道流血、各种感染、妊高征、先兆子痫、子痫及母亲为Rh阴性血型等;孕妇过去有死胎、死产史等。
2.异常分娩的新生儿各种难产和手术产儿,分娩过程中使用镇静和镇痛药物等。
3.出生时异常的新生儿出生时Apgar评分小于7分、脐带绕颈、各种先天畸形和疾病等。
4.孕妇有不良生活习惯史吸烟、吸毒、酗酒等。
5.曾有新生儿期因疾病死亡史者。
6.正常新生儿以外的各种类型新生儿及有疾病的新生儿。
第二节 足月新生儿的特点及护理
2.足月新生儿的特点及护理
(1)正常新生儿的特点
熟练掌握
①
(2)新生儿的特殊生理状态
掌握
①
2
(3)新生儿的护理
熟练掌握
③
正常足月新生儿是指胎龄满37~42周出生,体重2500g~4000g,身长47cm以上,无任何畸形和疾病的活产新生儿。
1.新生儿外形特点
足月儿
早产儿
皮肤
头发
耳壳
乳腺
指甲
跖纹
外生殖器
红润,皮下脂肪丰富,胎毛少。
分条清楚
软骨发育好,有弹性。
耳舟清楚
可触及结节
过指端
遍及整个足底
大阴唇遮盖小阴唇,睾丸下降
绛红、水肿,皮下脂肪少,胎毛多
纤细、绒毛状
缺乏软骨,可折,耳舟不清楚,易贴颅骨
无结节
未达指端
仅足底前部有1-2条
大阴唇不能遮盖小阴唇,睾丸未下降
皮肤
2.体温
体温中枢发育不完善,调节能力差。
皮下脂肪较薄,体表面积相对较大,散热比成人快4倍;体温易随外界温度而变化。
新生儿产热主要依靠棕色脂肪的代谢。
新生儿出生后30分钟至1小时体温下降。
如环境温度适中,体温逐渐回升,并在36~37℃之间波动。
“适中温度”又称“中性温度”,指一种适宜的环境温度,在此温度下机体耗氧量最少,代谢率最低,蒸发散热量亦少,又能保证正常体温。
新生儿适中温度与体重及日龄有关,正常足月新生儿穿衣、包裹棉被、室温维持在24℃,便可达到中性温度的要求。
3.呼吸系统:
胎儿在子宫内不需要肺的呼吸,但有微弱的呼吸运动。
出生时经产道挤压,1/3肺液由口鼻排出,其余由肺间质毛细血管和淋巴管吸收,如吸收延迟,则出现湿肺。
新生儿在第一次吸气后,肺泡张开。
呼吸浅快,40~45次/分。
新生儿胸腔较小,肋间肌较弱,胸廓运动较浅,主要靠膈肌运动,呼吸呈腹式。
超过在60-70次/分称呼吸急促
4.心血管系统:
胎儿出生后血液循环发生巨大变化,脐带结扎,肺血管阻力降低,卵圆孔和动脉导管出现功能性关闭。
新生儿心率波动范围较大,平均心率为100-150次/分,血压平均为70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。
早产儿心率安静时平均为120~140次/分,血压较低。
5.消化系统:
出生时因下食管括约肌压力低,胃底发育差,呈水平位,幽门括约肌较发达,故新生儿易有溢奶,早产儿更多见。
新生儿生后12小时排出胎便,呈黑绿色,2~3d排完,粪便转为黄绿色。
如24小时未排胎粪者应检查是否有消化道畸形。
6.血液系统:
新生儿在胎儿期处于相对缺氧状态,出生时血液中的红细胞和血红蛋白量相对较高,血容量85~100ml/kg,与脐带结扎时间有关,脐带结扎延迟可从胎盘中多获得血容量。
白细胞计数生后第1日可达(5~20)×109/L,分类中以中性粒细胞为主,4~6日中性粒细胞与淋巴细胞相近,以后以淋巴细胞占优势。
血象特点
白细胞分类中,中性粒细胞与淋巴细胞的比例大致相等的时间是
A.生后4-6个月及6-8岁
B.生后4-6天及4-6岁
C.生后2-4天及2-4个月
D.生后4-6天及4-6个月
E.生后4-6个月及4-6岁
『正确答案』B
『答案解析』中性粒细胞与淋巴细胞的比例大致相等的时间是生后4~6天及4~6岁。
此题为记忆性考点。
7.泌尿系统:
足月儿一般在生后24小时内开始排尿,少数在48小时内排尿,一周内每日排尿可达20次。
婴儿出生时肾小球滤过率低,浓缩功能差,不能迅速有效地处理过多的水和溶质,易造成水肿或脱水症状。
8.神经系统
新生儿脑重占体重10%~20%(成人仅2%)。
约重300~400g。
脊髓末端约在L3~4腰椎下缘,故腰椎穿刺应在L4~5腰椎间隙进针。
足月儿出生时具备的原始反射有:
觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射,如患神经系统疾病时这些反射可消失。
足月新生儿出生时存在,以后也不消失的反射是
A.觅食反射
B.角膜反射
C.握持反射
D.颈肢反射
E.腹壁反射
『正确答案』E
『答案解析』腹壁反射成人和小儿都有,觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射等出生数月后可自然消失。
所以此题答案选E。
9.免疫系统
新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟。
脐部为开放伤口,细菌易繁殖并进入血液;
血清补体含量低,缺乏趋化因子,故白细胞吞噬作用差;IgG是唯一通过胎盘的免疫球蛋白,IgA、IgM不能通过胎盘,新生儿分泌型IgA缺乏,使新生儿尤其易患呼吸道及消化道疾病。
新生儿的特殊生理状态
1.生理性体重下降
新生儿在生后数日内,因丢失水分较多,出现体重下降,但一般不超过10%,生后10日左右,恢复到出生时体重。
24小时排尿、排便
2.生理性黄疸
大部分新生儿在生后2~3日即出现黄疸,4~5日最重,2周内消退,但患儿一般情况良好,食欲正常。
3.生理性乳腺肿大
女足月新生儿出生后3~5日,乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块,因胎内母体的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿体内,出生后这些激素影响突然中断所致,多于2~3周消退。
新生儿女,日龄4天,出生后第3天发现乳腺肿大,目前应采取的护理措施是
A.立即报告医生,及时诊治
B.将内容物挤出,以免病情恶化
C.预防性使用抗生素
D.无需处理,并告知家长正确认识
E.对患儿乳房进行常规消毒
『正确答案』D
『答案解析』生理性乳腺肿大:
女足月新生儿出生后3~5日,乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块,因胎内母体的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿体内,出生后这些激素影响突然中断所致,多于2~3周消退。
所以无需处理。
4.假月经
部分女婴在生后5~7日,可见阴道流出少量的血液,持续1周停止。
是因母体雌激素在孕期进入胎儿体内,出生后突然消失引起,一般不必处理。
5.口腔内改变
新生儿上颚中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点,民间称“板牙”、“马牙”,是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致又称“上皮珠”,生后数周到数月逐渐消失,不需处理。
新生儿面颊部的脂肪垫俗称“螳螂嘴”,对吸乳有利,不应挑、割,以免发生感染。
新生儿的护理
1.新生儿室条件
病室干净、清洁、整齐,阳光充足、空气流通,温度22~24℃,湿度55%~65%。
床与床之间的距离为1m。
2.保持呼吸道通畅
新生儿出生后应迅速清除口、鼻分泌物,防止吸入性肺炎。
不可随意将物品放在新生儿口、鼻腔处或按压胸部。
3.保持体温稳定
新生儿体温调节中枢发育不健全,易受环境因素影响,因此,需要有足够的保暖措施。
每4小时测体温一次,监测体温变化,使新生儿身体处于耗氧量最少,蒸发散热量最少,新陈代谢最低的“适中环境”中。
新生儿室的室温应保持在
A.18℃—20℃
B.20℃—22℃
C.22℃—24℃
D.24℃—26℃
E.28℃—30℃
『正确答案』C
『答案解析』病室干净、清洁、整齐,阳光充足、空气流通,温度22~24℃,湿度55%~65%。
4.预防感染
建立消毒隔离制度,完善清洗设施。
避免交叉感染。
5.皮肤护理
每日检查脐部,并用75%乙醇消毒,保持局部皮肤干燥,防止感染造成脐炎。
6.喂养
出生后30分钟左右可抱至母亲处给予吸吮,鼓励母亲按需哺乳。
无法母亲哺乳时,首先试喂5~10%葡萄糖液10ml,吸吮及吞咽功能良好者,可给配方奶,每3小时一次。
7.预防接种
出生后3日接种卡介苗;
出生1日、1个月、6个月时,各注射乙肝疫苗1次。
按需哺乳
健康足月新生儿生后第2天,对其脐部的护理错误的是
A.勤换尿布,衣物柔软
B.脐部保持清洁、干燥
C.接触新生儿前后要洗手
D.严格执行无菌操作技术
E.用3%过氧化氢液清洗脐部
『正确答案』E
『答案解析』每日检查脐部,并用75%乙醇消毒,保持局部皮肤干燥,防止感染造成脐炎。
新生儿开始排便的时间常为生后
A.24小时
B.36小时
C.48小时
D.60小时
E.72小时
『正确答案』A
『答案解析』应在24h内排便。
第三节 早产儿的特点及护理
3.早产儿的特点及护理
(1)早产儿的特点
熟练掌握
①
1
(2)早产儿的护理
熟练掌握
③
早产儿又称未成熟儿,是指胎龄大于28周,但不满37周的活产婴儿。
一、早产儿的特点
1.外观
足月儿
早产儿
皮肤
头发
耳壳
乳腺
指甲
跖纹
外生殖器
红润,皮下脂肪丰富,胎毛少
分条清楚
软骨发育好,有弹性。
耳舟清楚
可触及结节
过指端
遍及整个足底
大阴唇遮盖小阴唇,睾丸下降
绛红、水肿,皮下脂肪少,胎毛多
纤细、绒毛状
缺乏软骨,可折,耳舟不清楚,易贴颅骨
无结节
未达指端
仅足底前部有1-2条
大阴唇不能遮盖小阴唇,睾丸未下降
2.体温
早产儿体温中枢调节功能差,体表面积相对较大,皮下脂肪薄,容易散热,加之棕色脂肪少,无寒战反应,产热不足,保暖性能差,体温易随环境温度变化而变化。
未成熟儿易出现低体温的主要原因是
A.代谢率高,产热少
B.体表面积相对较大,散热快
C.体温调节功能强,散热快
D.肌肉发育差,产热少
E.棕色脂肪多,产热少
『正确答案』B
『答案解析』早产儿体温中枢调节功能差,体表面积相对较大,皮下脂肪薄。
3.呼吸系统
早产儿呼吸中枢相对更不成熟,呼吸节律不规则,可发生呼吸暂停。
呼吸暂停是指呼吸停止超过15~20秒,或虽不到15秒,但心率减慢<100次/分,并出现发绀及肌张力减低。
早产儿的肺部发育不成熟,肺泡表面活性物质少,易发生肺透明膜病。
在子宫内有窘迫史的早产儿更易发生吸入性肺炎。
新生儿胸腔较小,肋间肌较弱,胸廓运动较浅,主要靠膈肌运动,呼吸呈腹式。
新生儿的正常呼吸表现为
A.浅表、不规则呼吸
B.主要靠膈肌呼吸
C.以腹式呼吸为主
D.可有短暂的呼吸暂停
E.以上都正确
『正确答案』E
『答案解析』记忆性知识点,新生儿包括早产儿和足月儿所以全部正确。
4.循环系统
安静时,心率较足月儿快,平均120~140次/分,血压也较足月儿低。
5.消化系统
早产儿下食管括约肌压力低,胃底发育差,呈水平位,而幽门括约肌较发达,容易发生溢乳。
各种消化酶分泌不足,胆酸分泌较少,不能将脂肪乳化,对脂肪的消化吸收较差,故以母乳喂养为宜,缺氧或喂养不当可引起坏死性小肠结肠炎。
早产儿肝脏发育不成熟,肝葡萄糖醛基转移酶活性较低,生理性黄疸出现的程度较足月儿重,持续时间也长。
由于早产儿胎粪形成较少和肠道蠕动无力,胎粪排出延迟。
6.血液系统
早产儿白细胞计数较低为(6~8)×109/L;大多数早产儿在第3周末出现嗜酸性粒细胞增多,持续2周左右。
血小板数量较足月儿略低,维生素K储存量少,致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低。
由于红细胞生成素水平低下,先天储铁不足,血容量迅速增加,“生理性贫血”出现早,胎龄越小,贫血持续时间越长,程度越重。
7.泌尿系统
早产儿的肾小管对醛固酮反应低下,肾脏排钠增多,易发生低钠血症。
其血中的碳酸氢盐浓度极低,阴离子间隙较高,肾小管排酸能力有一定的限制,蛋白质入量增多时,易发生代谢性酸中毒。
由于肾脏对糖的回吸收能力较低,当葡萄糖输入过多时,常有尿糖出现。
低钠血症、代酸、尿糖
8.神经系统
神经系统的功能和胎龄有密切关系,胎龄越小,反射越差,早产儿易发生缺氧,而导致缺氧缺血性脑病发生。
早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织,因而易导致颅内出血。
9.其他
早产儿吸吮能力较弱,食物耐受力差,出生1周内热量供给低于足月儿。
早产儿肾上腺皮质激素及降钙素分泌较高,终末器官对甲状旁腺素反应低下,易有低钙血症发生。
同时,早产儿体内的特异性和非特异性免疫发育不够完善,免疫球蛋白含量较低,特别是分泌型IgA缺乏,易患感染性疾病。
二、早产儿的护理
1.环境
早产儿应与足月儿分室居住,室内温度应保持在24~26℃,(注意新生儿室温22~24℃)
晨间护理时,提高到27~28℃,相对湿度55%~65%。
2.保暖
一般体重小于2000g者,应尽早置于婴儿培养箱保暖。
体重大于2.0kg再放在婴儿保暖箱外保暖,维持体温在36.5~37℃。
每日测体温6次,注意体温的变化,如发现异常,及时通知医生。
3.合理喂养
(1)开奶时间:
出生体重在1500g以上而无青紫的患儿,可出生后2~4小时喂10%葡萄糖水2ml/kg,无呕吐者,可在6~8小时喂乳。
出生体重在1500g以下或伴有青紫者,可适当延迟喂养时间。
足月儿出生后30分钟左右-按需
(2)喂奶量:
喂乳量应根据消化道的消化及吸收能力而定,以不发生胃内潴留及呕吐为原则。
胎龄越小,出生体重越低,每次喂乳量越少,喂奶间隔越短,并且根据喂奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况调整(理想者每日增长10~15g)。
(3)喂养方式:
由于早产儿各种消化酶分泌不足,消化、吸收能力较差,但生长发育所需营养物质多,因此,最好用母乳喂养,无法母乳喂养者以早产婴配方奶为宜。
(4)喂养方法:
有吸吮无力及吞咽功能不良者,可用滴管或鼻饲喂养,必要时,静脉补充高营养液。
喂养后,患儿宜取右侧卧位,并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。
(5)评估:
准确记录24小时出入量,每日晨起空腹测体重一次,并记录,以便分析、调整营养的补充。
4.维持有效呼吸
早产儿呼吸中枢不健全,易发生缺氧和呼吸暂停。
有缺氧症状者给予氧气吸入,吸入氧浓度及时间,应根据缺氧程度及用氧方法而定,常用氧气浓度30%~40%。
吸氧时间不宜过长,或在血气监测下用氧,防止发生氧中毒。
5.预防出血
新生儿和早产儿易缺乏维生素K依赖凝血因子,出生后应补充维生素K,肌内注射维生素K1,连用3日,预防出血症。
6.预防感染
足月儿和早产儿免疫功能不健全,应加强口腔、皮肤及脐部的护理,每日沐浴1~2次。
脐部未脱落者,可采用分段沐浴,沐浴后,用2.5%碘酊和75%乙醇消毒局部皮肤,保持脐部皮肤清洁、干燥。
每日口腔护理1~2次。
7.密切观察病情
及早发现病情变化并及时报告医生做好抢救准备。
第四节 新生儿窒息
4.新生儿窒息
(1)病因及发病机制
熟练掌握
①
(2)临床表现
熟练掌握
③
2
(3)治疗要点
掌握
②
(4)护理措施
熟练掌握
③
新生儿窒息
出生后无自主呼吸或呼吸抑制所导致的低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒。
(一)病因及发病机制
凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。
1.孕母因素①母亲全身疾病:
糖尿病、心、肾疾病等;②产科疾病:
妊娠期高血压疾病、前置胎盘等;③孕母吸毒、吸烟等;④母亲年龄>35岁或<16岁,多胎妊娠等。
2.分娩因素①脐带受压、打结、绕颈;②手术产、高位产钳、臀位抽出术等;③产程中药物使用不当(如麻醉、镇痛剂、催产药)等。
3.胎儿因素①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等;②畸形:
呼吸道畸形、先天性心脏病等;③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞;④宫内感染所致神经系统受损等。
母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍,导致呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢方面改变。
【病因】
新生儿窒息是导致围产儿死亡或伤残的重要原因之一。
Apgar评分
心跳、呼吸、肌张力、弹足底反应、皮肤颜色
窒息的本质是缺氧
(二)临床表现
胎儿宫内窒息
胎儿缺氧早期有胎动增加,胎心率≥160次/分;晚期则胎动减少,甚至消失,胎心率<100次/分或停搏,羊水胎粪污染呈黄绿或墨绿色。
新生儿窒息诊断和分度
Apgar首先提出而命名。
生后1分钟进行评分,内容包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸五项指标;每项0~2分,总共10分,
8~10分为正常,
4~7分为轻度窒息(一般处理),
0~3分为重度窒息(急救)。
Apgar评分法
体征
评分标准
评分
0分
1分
2分
1分钟
5分钟
皮肤颜色
青紫或苍白
躯干红,四肢紫
全身红
心率(次/分)
无
<100
>100
弹足底或插鼻管反应
无反应
有些动作,如皱眉
哭,喷嚏
肌张力
松弛
四肢略屈曲
四肢活动
呼吸
无呼吸
浅表,哭声弱
正常,哭声响
评价新生儿窒息程度的Apgar评分指标不包括
A.体温
B.呼吸
C.心率
D.肌张力
E.皮肤颜色
『正确答案』A
『答案解析』包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸五项指标。
判定新生儿轻度窒息是指生后1分钟的Apgar评分为
A.0~1分
B.2~3分
C.4~7分
D.5~8分
E.8~10分
『正确答案』C
『答案解析』8~10分为正常,
4~7分为轻度窒息(一般处理),
0~3分为重度窒息(急救)。
新生儿出生后进行Apgar评分的评价指标不包括
A.皮肤颜色
B.角膜反射
C.心率
D.呼吸
E.肌张力
『正确答案』B
『答案解析』刺激反射为:
弹足底或插鼻管反应。
新生儿青紫窒息的临床表现,错误的是
A.皮肤苍白,口唇青紫
B.呼吸浅或不规则
C.心率80---120次/分
D.肌张力差
E.对外界刺激反应差
『正确答案』C
『答案解析』大于100为正常。
1.呼吸系统可出现羊水吸入性肺炎或胎粪吸入综合征、肺透明膜病、呼吸暂停等。
2.循环系统轻度窒息可发生心脏传导系统和心肌受损;严重者出现心源性休克和心力衰竭。
3.泌尿系统可发生急性肾衰竭,表现为少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高,肾静脉栓塞可出现肉眼血尿。
4.消化系统应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重等。
5.神经系统缺氧缺血性脑病和颅内出血。
意识障碍、肌张力改变及原始反射消失、惊厥、脑水肿颅内压增高等一系列表现。
6.机体代谢方面糖原消耗增加、无氧酵解加速,引起酸中毒、低血糖、低钙血症、低钠血症等一系列电解质及酸碱平衡紊乱。
(三)治疗原则
1.早期预测
预防及治疗孕母疾病,及时评估进行Apgar评分,做好抢救准备工作。
2.及时复苏采用国际公认的ABCDE复苏方案。
3.复苏后处理评估和检测呼吸、心率、血压、肤色、氧饱和度及神经系统症状。
复苏方案—“ABCDE”方案
A(airway)尽量吸净呼吸道黏液
B(breathing)建立呼吸
C(circulation)维持正常循环
D(drugs)药物治疗
E(evaluation)评价
A是根本,B是关键,E贯穿于整个复苏过程中。
(四)护理措施
1.新生儿窒息复苏步骤积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。
(1)保持呼吸道通畅(A):
患儿仰卧,肩部以布卷垫高2~3cm,使颈部稍向后伸仰,使气道通畅迅速清除口、鼻、咽及气道分泌物。
(2)建立呼吸,增加通气(B):
拍打或弹足底,也可摩擦患儿背部等触觉刺激,促使呼吸出现。
如无自主呼吸、心率小于100次/分者,应立即用复苏器加压给氧,面罩应密闭口、鼻;通气频率为30~40次/分;压力大小应根据患儿体重而定,通气有效可见胸廓起伏。
(3)维持正常循环
保证足够的心每搏输出量(C):
胸外按压心脏,一般采用双拇指(环抱法)或中、示指法按压,操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3,其他手指围绕胸廓托在后背同时按压。
或仅用中、示
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